2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Демиденко_Т_П_,_Неверов_В_А_,_Лобзин_Ю_В_Вирусные_гепатиты

Таблица 11

Определение степени выраженности печеночноклеточного воспаления по уровню повышения активности АлАТ

Методы оценки фиброза печени.

Оценка выраженности фиброза печени традиционно осуществляется путем морфологического исследования ткани печени, полученной при пункционной биопсии. Полуколичественный (ранговый) метод для определения степени фиброза (индекс фиброза – ИФ) был впервые предложен R.G. Knodell в 1981 г. В настоящее время с помощью различных методик степень фиброза оценивают в баллах – от 0 до 4 (Knodell, METAVIR) или 6 (Ishak) баллов (табл.11).

Таблица 12

Полуколичественные методы оценки фиброза печени

Качественный анализ биоптата с использованием балльных систем оценки возможен при условии получения образца ткани печени длиной не менее 10-15 мм, который содержит как минимум 10 портальных трактов.

Биопсия печени имеет ряд ограничений:

–возможный риск осложнений при проведении биопсии печени (рефлекторная гипотония, кровотечение, в том числе массивное, подкапсульная гематома печени, повреждение соседних органов и др.), в том числе и с летальным исходом

(в 0,01- 0,1% случаев);

–отсутствие, как правило, возможности оценки степени фиброза в динамике при длительном наблюдении (для этого необходимо частое повторное выполнение биопсии печени, что затруднительно в реальной клинической практике);

–недостаточная чувствительность метода в оценке степени фиброза вследствие малого объема исследуемой ткани печени (около 1/50000 части органа);

–возможность, какнедооценки, такипереоценкитяжести поражения печени (наблюдается в 24-33% случаев);

–недостаточная воспроизводимость полученных результатов (один и тот же биоптат разные морфологи могут трактовать по разному).

Внастоящеевремяпредлагаетсяцелыйряднеинвазивных методик оценки выраженности фиброза печени, среди которыхнаибольшееприменениевклиническойпрактикенашли эластометрия печени с помощью прибора Fibroscan (оценка фиброза на основании определения эластичности ткани печени) и Fibrotest (оценка фиброза печени на основании анализа нескольких сывороточных показателей).

Эластичность ткани печени (оценивается в килопаскалях [kPa]) определяется на основании скорости распространения в печени упругих волн, генерируемых прибором, и коррелируетсвыраженностьюфиброза. Объемткани, подвергающийся исследованию, составляет до 6 см3, что значительно превосходит таковой при биопсии печени.

Fibrotest включает 5 биохимических показателей: альфа-

2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, гаммаглутамилтранспептидаза и общий билирубин, на основании математического анализа которых определяется индекс, соответствующий определенной стадии фиброза.

В клинической практике часто для повышения достоверности и неинвазивной оценки выраженности фиброза печени сочетают проведение эластометрии печени и Fibrotest.

Стадия фиброза ориентировочно может быть установлена порезультатамУЗИ: оцениваютразмерыпечени, эхогенность, диаметр печеночных сосудов, размеры воротной, селезеночнойвеныискоростькровотокавних, наличиеспленомегалии.

При постановке клинического диагноза данные гистологического исследования сопоставляют с результатами клинического наблюдения и других методов исследования (биохимические показатели, серологические, молекулярнобиологические, УЗИ и т.д.).

Только на основании комплексного обследования возможно сформулировать клинический диагноз, который является руководствомкдействиюпонаблюдениюилечениюбольного.

Цирроз печени

Цирроз печени по определению ВОЗ – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальнойструктурыорганасобразованиемузлов. ЦПпредставляетсобойфинальнуюстадиюрядахроническихзаболеванийпечени.

Диагностика.

Данные, позволяющие предположить диагноз цирроза печени:

Жалобы: на увеличение живота в объеме, периферические отеки, желтуху, общую слабость, тяжесть в правом подреберье, носовые кровотечения, повышение температуры тела, снижение массы тела, кожный зуд.

Осмотр: звездчатые телеангиэктазии, увеличение печени и селезенки, асцит, гидроторакс, отеки, геморрагические проявления, желтуха, пониженное питание, гинекомастия.

Лабораторные показатели: тромбоцитопения, макроцитоз, анемия, повышение уровня билирубина, активности печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП), снижение содержания альбумина, ПТИ, положительные маркёры вирусов гепатитов.

Инструментальные данные: увеличение/уменьшение пе-

чени, изменение эхогенности паренхимы, увеличение селезенки, расширение сосудов портальной системы (vv. portae, lienalis) и замедление скорости кровотока в них, асцит, венозные коллатерали.

Исследования на амбулаторном этапе, позволяющие подтвердить ЦП:

–клинический анализ крови (с подсчетом тромбоцитов);

–биохимический анализ крови (альбумин, билирубин, АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ);

–коагулограмма;

–определение маркёров вирусных гепатитов (HBsAg, анти-ВГС);

–УЗИ органов брюшной полости;

–ЭГДС.

После получения результатов требуется решить, действительно ли это цирроз печени, если да, то установить его этиологию, тяжесть состояния (есть ли декомпенсация заболевания и осложнения), имеется ли необходимость в срочной госпитализации (для уточнения диагноза или лечения), трудоспособен ли пациент, какое лечение можно назначить на амбулаторном этапе.

Для оценки степени тяжести состояния больных ЦП

применяется классификация печеночно-клеточной функции по Чайлду-Пью (табл.13).

Таблица 13

Определение степени тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью

Каждый из показателей оценивают в баллах (1, 2 или 3). Интерпритацию осуществляют по следующим критериям:

–класс А (компенсированный) – 5-6 баллов;

–класс В (субкомпенсированный) – 7-9 баллов;

–класс С (декомпенсированный) – 10-15 баллов.

При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизнипациентовсоставляет6,4 года, присумме12 иболее– 2 мес. К классу А относят амбулаторных больных, к классам

Ви С, как правило, госпитализируемых в стационар. Прогноз жизни пациентов с ЦП во многом зависит от раз-

вития его осложнений, среди которых следующие.

•Печеночная энцефалопатия

•Кровотеченияизварикозно-расширенныхвенпищеводаижелудка

•Асцит(силибезинфицированияасцитическойжидкости)

•Гепаторенальный синдром

•Гипонатриемия разведения

Лечение

Цирроз печени в результате хронического инфицирования вирусом гепатита В.

Показания к противовирусной терапии.

Лечение больных циррозом, вызванным вирусом гепатита В, независит отуровняАлАТ, которыйможетбытьнормальным при декомпенсации заболевания.

Препараты интерферонового ряда могут назначаться пациентам с ЦП класса А, однако необходимо помнить о риске развития инфекционных осложнений и декомпенсации функции печени у этой группы больных.

Предпочтение следует отдавать аналогам нуклеот(з)идов. Наиболее мощной противовирусной активностью обладают телбивудин и энтекавир. Если в процессе терапии телбивудином на 24-й неделе получен отрицательный качественный тест на ДНК ВГВ, то риск развития резистентности к препарату в последующем минимален, следовательно, лечение им может быть продолжено.

Наблюдение за состоянием пациента, лабораторный контроль за показателями клинического, биохимического анализов крови и спектром вирусных маркёров, в том числе методом ПЦР, проводятся так же, как у больных ХГВ. В случае развития лекарственной резистентности изменение лечения осуществляется так же, как при ХГВ.

При нарушениях функции печени (ЦП классов В и С ) назначаются аналоги нуклеот(з)идов; режим наблюдения и оценка эффективности лечения те же, что у пациентов с ХГВ.

Цирроз печени в результате хронического инфицирования вирусом гепатита С.

Показания к противовирусной терапии – стадия заболе-

вания (цирроз печени) и определяемый уровень РНК ВГС. Больные ЦП класса А могут получать лечение в стандарт-

ном режиме пегилированным или стандартным интерфероном и рибавирином, но требуется тщательный мониторинг побочных эффектов.

При декомпенсации цирроза пациенты должны находиться в Листе ожидания трансплантации печени.

Больным ЦП классов В и С препараты интерферона могут быть назначены в низких дозах, при развитии анемии и лейкопении, связанной с противовирусной терапией, возможно использование факторов роста.

Лечение и наблюдение за этими пациентами должны проводиться в специализированных лечебных учреждениях.

Цирроз печени в результате хронического инфицирования вирусом гепатита D.

Показания к противовирусной терапии – стадия заболе-

вания (цирроз печени) и определяемый уровень РНК ВГD. Больные ЦП класса А получают лечение в стандартном режиме пегилированным или стандартным интерфероном при тщательном мониторинге побочных эффектов. В случае декомпенсации ЦП пациенты должны находиться в Листе

ожидания трансплантации печени.

Больным ЦП классов В и С препараты интерферона могут быть назначены в низких дозах, при развитии анемии и лейкопении, связанной с противовирусной терапией, возможно использование факторов роста.

Лечение и наблюдение за этими пациентами должно проводиться специализированных лечебных учреждениях.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома во всем мире представляет собой важную проблему для системы здравоохранения по причине высокой заболеваемости, смертности (ежегодно в мире погибает более 1 250 000 человек) и быстрого прогрессирования. На сегодняшний день ГЦК по частоте встречаемости занимает 6-е место среди всех злокачественных опухолей у человека, и считается, что показатели заболеваемо-

сти продолжат повышаться в ближайшие десятилетия. К причинам повышения частоты ГЦК в популяции можно отнести в первую очередь увеличение числа больных ЦП, особенно с диагнозами вирусных гепатитов С и B, а также увеличение продолжительности жизни таких пациентов за счет широковнедренныхивнекоторойстепениэффективныхметодов патогенетической и симптоматической терапии.

МеждународноеагентствопоизучениюракавЛионепризнало, что вирусы гепатитов В и С являются канцерогенными факторами. В разных странах у больных с ГЦК антитела к ВГС обнаруживаются в 20–75% случаев. Риск развития ГЦК у инфицированных вирусом гепатита С повышен более чем в 12 раз по сравнению со здоровыми людьми.

В последние годы благодаря программам активного наблюдения групп риска увеличивается частота выявления ГЦП на ранних стадиях. Несмотря на это, имеющиеся на сегодня методы радикального лечения немногочисленны, и большинство пациентов не восприимчивы к терапии на тех стадиях, когда опухоль уже обнаружена.

Скрининг. Факторами риска развития ГЦК являются наличиеHBsAg и/илианти-ВГС, крупноузловойциррозлюбой этиологии, мужской пол.

Больным из группы риска необходимо проводить скрининговое обследование: УЗИ и уровень АФП каждые 6 месяцев.

Стратегия предотвращения. Уменьшить заболевае-

мость больных ГЦК и увеличить их выживаемость можно только при применении методов первичной профилактики (вакцинация против гепатита B) и противовирусного лечения больных вирусными гепатитами В и С, а также при использовании активного скрининга в группах риска. Обнадеживают результаты исследований, свидетельствующие об уменьшении вероятности возникновения ГЦК, связанной с ВГС в группах больных, получающих современные препараты интерферона.

«Новые» вирусы гепатитов

Большинство гепатологов уверены, что существуют еще не открытые гепатотропные вирусы, с которыми ассоциировано не малое число случаев острого и хронического течения гепатита. Кроме того, клинически выраженное поражение печени могут вызывать и ряд хорошо изученных вирусов, не относящихся к гепатотропным (HSV, VZV, EBV, CMV и др.).

Согласно МКБ-10 подобные случаи острых и хронических гепатитов регистрируются под кодами:

B17 «Другие острые вирусные гепатиты»:

B17.8 – «Другие уточненные острые вирусные гепатиты».

B18.8 – «Другой хронический вирусный гепатит»:

B18.9 – «Хронический вирусный гепатит неуточненный».

B19 – «Вирусный гепатит неуточненный»:

B19.0 – «Неуточненный вирусный гепатит с комой»;

B19.9 – «Неуточненныйвирусныйгепатитбезпеченочной комы».

Среди кандидатов на роль гепатотропных вирусов за последние два десятилетия изучены представленные ниже вирусы.

Вирус гепатита G (ВГG).

Вирус гепатита G, так же как и ВГС, относят к семейству Flaviviridae. Геном вируса представлен одноцепочечной молекулойРНКспозитивнойполярностью. Посвоейорганизации он подобен РНК ВГС, т.е. структурные гены расположены у 5'области генома, а неструктурные – у 3'конца. Однако в отличие от РНК ВГС в РНК ВГG отсутствует гипервариабельная область. Изоляты ВГG удалось разделить на шесть генотипов.

Источники распространения вируса: больные острым,

хроническим гепатитом G и его носители. ВГG обнаружива-

ют в сыворотке, плазме, мононуклеарах и слюне. РНК ВГG обнаруженавпрепаратахкрови– факторахсвертыванияVIII

иIX, иммуноглобулине для внутривенного введения. У доноров частота выявления РНК HGV – 1,4%.

Доказана парентеральная передача при переливании крови, в/в введении наркотиков (РНК ВГG обнаружена у 88,9% лиц данной группы).

Предполагают половой путь инфицирования: у супругов, у мужчин гомо- и бисексуалов – зарегистрировано частое выявление РНК ВГG. Показано, что частота выявления вируса увеличивается в зависимости от количества половых партнеров.

Перинатальное инфицирование ВГG: у половины детей рожденных от матерей с наличием РНК HGV, также выявляют этот маркер.

Учитывая, что первое выделение вируса было осуществлено у больного острым гепатитом, было высказано предположение о гепатотропности ВГG. Однако результаты последующих исследований установили отсутствие репликации ВГG в гепатоцитах. Считается, что местом репродукции вируса является селезенка, клетки костного мозга и периферические мононуклеарные клетки крови (CD4+). Отсутствие клинически манифестной инфекции, вызываемой ВГG, сделало правомочными следующие обозначения вируса: “случайный вирус-турист” или “безопасный вирус”.

Неожиданные результаты получены при изучении влияния ВГG на течение ВИЧ-инфекции. Установлено, что коинфекция ВГG у ВИЧ-инфицированных людей приводит к снижению смертности и улучшению клинических показателей инфекции. Кроме того, достоверно повышалась эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии. Позитивное действие ВГG объясняют тем, что оболочечные белкиэтоговирусасвязываютмолекулыCD81+ наТ-клетках

ивызывают дозозависимую секрецию RANTES (естественного лиганда CCR5), который, в свою очередь, вызывает погружение CCR5 вглубь клетки-мишени, блокируя проникно-