6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Реабилитация_больных,_перенесших_острый_инфаркт_миокарда_и_операции

Потылицина, Н.М. Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда, на постстационарном этапе реабилитации (Методические рекомендации) / Н.М. Потылицина, М.М. Петрова, Р.А. Яскевич Я.Я. Мейнгот. – Красноярск: 2010. - 35 с.

Составители:

Н.М. Потылицина

К.м.н., доцент кафедры АФК и БЖ КГПУ им. В.П. Астафьева;

М.М. Петрова

Д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО КрасГМУ им В.Ф. Войно-Ясенецкого;

Р.А. Яскевич

К.м.н., в.н.с. клинического отделения мониторинга соматической патологии и прогнозирования здоровья НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН;

Я.Я. Мейнгот

К.м.н., профессор, зав. кафедрой адаптивной физической культуры и безопасности жизнедеятельности КГПУ им. В.П. Астафьева

Рецензенты:

Д.м.н., профессор Л.С. Поликарпов

К.м.н., доцент М.А. Березовская

Д.п.н., профессор Л.К. Сидоров

В методических рекомендациях, предназначенных для практической деятельности кардиологов, врачей и инструкторов ЛФК, врачей реабилитологов, рассматриваются современные методы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда.

2

3

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца по своей медико-социальной значимости занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости населения (Оганов Р.Г., 2007; Чазов Е.И., 2001). Интегральным показателем состояния физического и психического здоровья является динамика качества жизни больных в процессе лечения (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Yun K.L., Sintek C.F., Fletcher A.D. et al.,1999).

Для каждого больного важны не только показатели физического состояния. Первостепенное значение имеет также ощущение жизненного благополучия как в физическом, так в психическом и социальном аспектах (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001; Петрова М.М., 2000). Оценка качества жизни особенно важна в постинфарктном периоде, поскольку определяет активность больного и тем самым позволяет определить эффективность проводимой терапии и реабилитации. Важно отметить, что даже при тяжелом соматическом статусе (повторный инфаркт миокарда, наличие недостаточности кровообращения и т.д.) у многих пациентов имеется психологический ресурс – изменение отношения к происходящему, более полное использование имеющихся физических возможностей.

К приоритетным и эффективным методам лечения ИБС, снижающим риск развития сосудистых осложнений, относятся операции по реваскуляризации миокарда – аортокоронарное шунтирование (АКШ), чрезкожная транслюминальная ангиопластика (ЧТКА) и стентирование коронарных артерий. Несмотря на улучшение соматического состояния после операций по реваскуляризации миокарда (повышение толерантности к физической нагрузке, исчезновение или уменьшение приступов стенокардии), около 50% больных, работавших до операции, не возвращаются к трудовой деятельности (Замотаев Ю.Н., 2001). В большинстве случаев это связано с изменениями психологического статуса больных и наличием социальных проблем (Замотаев Ю.Н., 2000; Boudrez H., 1992).

Многие отечественные и зарубежные исследователи описывают выраженное негативное влияние психологических расстройств на прогноз профессиональной реабилитации и социальной адаптации пациентов, перенесших АКШ, ЧТКА и стентирование коронарных сосудов (Виноградов С.В., 2000.; Borowicz L., Royall R.., Grega M.. et al. 2002).Психологические расстройства увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС и ухудшают прогноз (Boudrez H., Dendlet J., 1992; Смулевич А.Б., 2003; Погосова Г.В. 2007).

Несмотря на многочисленность исследований по качеству жизни больных, перенесших ИМ, недостаточно изучены критерии эффективности реабилитационных мероприятий (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В. 2004; Петрова М.М. 2007). До настоящего времени недостаточно изучена тактика лечебных мероприятий и индивидуализация реабилитационных мероприятий у больных, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации

4

миокарда, несмотря на ее социальную и медицинскую значимость. Изучение указанных аспектов этой проблемы представляется важным для оптимизации реабилитации больных, в частности, для адекватной коррекции психоэмоциональных нарушений, а также снижения стойкой и временной утраты трудоспособности.

Потребность в разработке новых методических подходов к лечению больных ИБС завершилась тем, что появилась новая отрасль кардиологии – кардиологическая реабилитация. Кардиологическая реабилитация представляет собой комплекс координированно проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания (Чазов Е.И., 1980).

Цель реабилитации заключается в том, чтобы улучшить физическое, психологическое и социальное состояние больных ИБС, чтобы они могли вернуть себе экономическую и социальную полноценность. Эти задачи должны решаться не только медиками, но и другими учреждениями оздоровительного характера, социального обеспечения.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, после перенесенного инфаркта миокарда, процесс реабилитации подразделяют на три фазы: стационарную, санаторную и амбулаторную.

Современные представления о физических методах реабилитации больных ишемической болезнью сердца

В нашей стране по завершении стационарной фазы реабилитации большая часть больных направляется в специализированные реабилитационные отделения местных кардиологических санаториев по бесплатным путевкам на 24 дня с оплатой больничного листа. Эта фаза реабилитации является по существу рубежом между периодом, когда человек находится в статусе больного и возвращением его к труду и в семью, к активной повседневной деятельности.

По завершении фазы выздоровления больной вступает в третью фазу реабилитации, целью которой является поддержание достигнутого при санаторной реабилитации уровня физической работоспособности с некоторым ее увеличением у ряда больных, завершение психологической реабилитации больных уже в условиях возобновления его социальной жизни и предупреждение прогрессирования ИБС, развития повторного ИМ путем осуществления мероприятий по вторичной профилактике. Целесообразно осуществлять третью фазу реабилитации больного, перенесшего инфаркт миокарда, в течение первого года в специализированных реабилитационных отделениях (кабинетах поликлиник). (Аронов Д.М. 1998г.; Бородина Л.М. 1993г).

С этой целью была разработана методика индивидуализированных физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда (Николаева

5

Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Бородина Л.М. 2000; Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В., 2004).

На основе комплексного исследования (ВЭМ, Эхо-КГ), параметров центральной гемодинамики, физической работоспособности, сократительной способности миокарда левого желудочка, получено целостное представление о компенсаторно-приспособительных реакциях организма больных инфарктом миокарда в ответ на физические нагрузки, определена значимость этих показателей в прогнозировании исходов и эффективности восстановительного лечения (Бородина Л.М. 2000).

Физические тренировки оказывают корригирующее воздействие на модифицируемые факторы риска ИБС: сопровождаются снижением уровней систолического, диастолического, среднединамического АД у больных артериальной гипертонией, снижением массы тела у лиц с ее избытком и ожирением, способствуют прекращению курению. У больных, перенесших ИМ, при условии контролируемых физических тренировок в течение последующих трех лет сохраняются достигнутые к окончанию контролируемого курса тренировок изменения толерантности к нагрузкам и сократительной способности миокарда левого желудочка.

Постстационарный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца

Цели постстационарного этапа реабилитации больных ИБС сводятся к тому, чтобы:

а) восстановить физическую работоспособность и профессиональную трудоспособность больного и поддержать ее на достигнутом уровне;

б) предупредить прогрессирование и обострение ИБС; в) провести психологическую реадаптацию больного.

Эффективное решение этих задач возможно только при комплексном выполнении программы физической и психологической реабилитации, проведении по показаниям поддерживающей медикаментозной терапии и выполнении мероприятий по вторичной профилактике ИБС: коррекции и контролю гиперлипидемии, АГ, курения, ожирения и гиподинамии.

Длительные проспективные исследования последних лет показали, что при наличии у больных, перенесших коронарные катастрофы и вмешательства на сосудах сердца, депрессивные расстройства, в 3−6 раз повышается риск сердечно-сосудистой смерти (Смулевич А.Б., 2003; Чазов Е.И., Оганов Р.Г. и др., 2006). Учитывая отрицательное влияние расстройств депрессивного спектра и других психологических отклонений на прогноз, своевременное выявление и коррекция этих отклонений у больных ИБС приобретают особую значимость.

Методика реабилитации

Основным содержанием реабилитации больных является комплексная программа, которая включает;

6

1)методики длительных физических тренировок − как групповых (контролируемых), так и индивидуальных, в домашних условиях;

2)образовательную программу «Школа коронарного больного»;

3)программу психологической реабилитации.

Для проведения физической реабилитации нами была использована методика индивидуализированных физических тренировок больных, перенесших острый инфаркт миокарда, разработанных в Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины под руководством профессора Давида Мееровича Аронова. Основу метода составляют специально подобранные упражнения для шейно-грудного отдела позвоночника, влияющие на мотовисцеральные рефлексы на уровне сегментов спинного мозга СIII − СIV, ThI − ThVII, иннервирующих сердце. Структура основного периода дополняется статическими упражнениями малой интенсивности, гимнастическими упражнениями с отягощениями, элементами спортивных игр. В качестве самостоятельных форм использовали дозированную ходьбу по ровной местности по индивидуально разработанной программе.

В группы тренировок должны входить больные с II и III ФК стенокардии (табл.1). Больные I ФК практически не нуждаются в таких тренировках. При формировании групп для тренировок следует выделить «слабую» и «сильную» группы. В «слабую» группу входят больные III ФК, в сильную − больные II ФК. Пациентов 70 лет и старше в связи со снижением их компенсаторных возможностей и отсутствием целевой установки возврата к труду целесообразно привлекать к тренировкам в особых группах.

Таблица1. РеабилитационнаяклассификациясостояниябольныхИБС, по результатампробысдозированнойфизическойнагрузкой

7

Физические тренировки (ФТ) составляют основу всей программы реабилитации больных ИБС. Перед началом физической реабилитации всем больным необходимо провести обследование, включающее клинические и инструментальные исследования: ЭКГ покоя, велоэргометрическую пробу (ВЭМ) и по показаниям − ЭхоКГ. ВЭМ проводится по общепринятой методике с использованием протокола субмаксимальной нагрузки.

Таблица 2. Частота пульса при различном уровне потребления кислорода во время физической нагрузки

Перед началом физической реабилитации всем больным проводится обследование, включающее клинические и инструментальные исследования: ЭКГ покоя, велоэргометрическую пробу. ВЭМ проводится по общепринятой методике с использованием протокола субмаксимальной нагрузки. Наблюдение за выполнением нагрузок осуществляется посредством самоконтроля, а также с участием медицинского персонала (врач ЛФК, инструктор ЛФК). Физические тренировки проводятся в группах по 10−12 человек, 1 раз в день, в первой половине дня, 5 раз в неделю. Тренировка состоит из 3 частей: подготовительной, основной и заключительной. На подготовительном этапе пациентами выполняются элементы лечебной физкультуры, состоявшие из комплекса гимнастических упражнений. В комплекс гимнастических упражнений включаются упражнения в изометрическом режиме (статические нагрузки) – сжимание, удержание тяжести, сохранение напряженной позы для мышц верхних конечностей, чередование их с упражнениями на расслабление, дыхательными упражнениями. Используется комплекс упражнений с гимнастической палкой. При выполнении комплекса гимнастических упражнений используется музыкальное сопровождение. Основная часть включает непосредственно физическую нагрузку на велотренажере. Заключительная часть – постепенное снижение велоэргометрической нагрузки на велотренажере для восстановления ЧСС, АД. Составляется индивидуальный план тренировочного занятия на велотренажере.

1)Тренировка начинается с уровня нагрузки, который приблизительно на 10−15 Вт меньше половины (50%) достигнутой мощности при ВЭМ пробе.

Втечение 5 мин она постепенно увеличивается до нагрузки, равной 50%. Пульс в конце этого периода должен быть равным сумме пульса в покое (перед тренировкой) и половине его прироста во время ВЭМ пробы.

2)В основной фазе интенсивность тренировки остается на достигнутом уровне или возрастает до уровня 60%. Длительность этой фазы составляет 10 мин, и пульс поддерживается на уровне + 50−60% его прироста при ВЭМ пробе.

8

3) Заканчивается занятие постепенным снижением нагрузки в течение 5 мин. Желательно, чтобы пульс к моменту остановки не превышал исходный уровень (перед тренировкой) более чем на 10−20 ударов в минуту.

Если пульс во время тренировки и в момент ее завершения заметно отличался от расчетной величины, пациент обращается к врачу. Врач производит коррекцию тренировочной нагрузки (вплоть до временного прекращения тренировок) и/или медикаментозной терапии.

Показаниякпроведениюфизическихтренировок:

1.Документированный инфаркт миокарда давностью не менее трех недель

кмоменту включенияв тренировки.

2.Стабильная стенокардия напряжения II и III ФК.

Противопоказания к проведению физических тренировок:

1.Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия,

2.Частые приступы стенокардии малых усилий и покоя (IV ФК).

3.Аневризма ЛЖ: острая и подострая, подтвержденная с помощью клинических и/или инструментальных методов исследования (ЭхоКГ, ЭКГ, вентрикулография и др.).

4.Нарушения сердечного ритма: пароксизмальные, прогностически неблагоприятные и опасные тахиаритмии, синдром слабости синусового узла, мерцательная аритмия, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия (особенно желудочковая).

5.Нарушения проводимости: атрио-вентрикулярная блокада П−Ш степени, полная блокада ножек пучка Гиса (больные с имплантированными кардиостимуляторами вполне могут участвовать в тренировках).

6.Недостаточность кровообращения IV ФК по NYHA.

7.АГ со стабильным повышением АД: диастолического >100мм рт, ст.

исистолического>180мм рт. ст. и с выраженными изменениями сосудов глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек.

8.Выраженный атеросклероз сосудов головного мозга:

а) с документированным нарушением мозгового кровообращения или явными остаточными неврологическими проявлениями, мешающими участию в групповых тренировках;

б) с подтвержденным допплеровским методом атеросклеротическим поражением наружных или внутренних сонных артерий (>50%), в том числе без клинических проявлений.

9.Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнении, синкопальных состояний.

10.Синдром перемежающейся хромоты.

11.Осложненные формы варикозного расширения вен нижних конечностей.

12.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и ранее и месяцев после обострения, в особенности при наличии желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе.

9

13.Тяжелые формы ангиопатий.

14.Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушениями функции внутренних органов (хроническая легочная, печеночная, почечная недостаточность) заболевания нейроэндокрипинной и психической сферы.

15.Сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, мешающие проведению физических тренировок (полиартриты различной этиологии с нарушением функции суставов, последствия травм и операций дискогенные радикулиты и др.).

Общая характеристика программы

В таблицах 3, 4, 5 представлены индивидуализированные программы физической реабилитации лиц, перенесших ИМ и/или страдающих ИБС, на санаторном и диспансерно - поликлиническом этапе. Количество занятий на подготовительном этапе: II ФК− 10−12 занятий, III ФК 12−15 занятий. Продолжительность занятий − до 45 мин. Количество занятий на основном этапе: II ФК − 25 занятий, III ФК − 30 занятий. Продолжительность занятия − до 60 мин. Количество занятий на поддерживающем этапе не ограничено (в амбулаторных условиях: II ФК − 25 занятий, III ФК − 30 занятий, далее самостоятельно в домашних условиях). Физические тренировки проводятся в группах по 10−12 человек, 1 раз в день, в первой половине дня, 5 раз в неделю. Тренировка состоит из 3 частей: подготовительной, основной и заключительной. На подготовительном этапе пациентами выполняются элементы лечебной физкультуры, состоящие из комплекса гимнастических упражнений. В комплекс гимнастических упражнений включаются упражнения в изометрическом режиме (статические нагрузки) – сжимание, удержание тяжести, сохранение напряженной позы для мышц верхних конечностей, чередование их с упражнениями на расслабление, дыхательными упражнениями. Используется комплекс упражнений с гимнастической палкой. При выполнении комплекса гимнастических упражнений используется музыкальное сопровождение. Основная часть включает непосредственно физическую нагрузку на велотренажере. Заключительная часть – постепенное снижение велоэргометрической нагрузки на велотренажере для восстановления ЧСС, АД.

Методы контроля состояния больных в процессе тренировок

Контроль состояния больных перед началом и во время физических тренировок является первым обязательным условием, обеспечивающим их безопасность. Необходим личный контакт с каждым из пациентов, например, во время измерения АД и ЧСС перед началом занятия, когда пациент может высказать жалобы, какие-либо опасения или задать любой вопрос относительно своего здоровья. Обязанность врача и методиста создать в группе атмосферу доверия. Кроме этого, пациенты должны быть обучены элементам самоконтроля, чтобы первыми обращать внимание на изменение

10