6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Реабилитация_больных,_перенесших_острый_инфаркт_миокарда_и_операции

собственного состояния и сообщать об этом врачу. В таблице 6 представлены критерии оценки реакции на тренировочные нагрузки на занятиях.

При патологическом типе реакции и после купирования осложнения больной не может быть сразу отпущен домой. Необходимо убедиться, что состояние больного полностью восстановилось. Для этого необходимо не только провести физикальное обследование пациента, но и обеспечить регистрацию ЭКГ.

Методика индивидуальных неконтролируемых (домашних) физических тренировок

Занятия по индивидуальной программе в домашних условиях рекомендуется назначать больным, прошедшим обучение по самоконтролю состояния на групповых занятиях физических тренировок не ранее, чем спустя 1−2 недели основного периода тренировок. Необходимым условием при этом является стабильное состояние больного на протяжении всего начального периода реабилитации и хорошая его приверженность к лечению и врачебным рекомендациям. Домашние тренировки должны быть продолжением контролируемых тренировок, поскольку именно в этом случае лучше узнаются функциональные возможности больного, его стандартная реакция на длительную физическую нагрузку, характерологические особенности (организованность, склонность к самоконтролю), его подготовленность к оказанию самопомощи, более точно рассчитывается тренировочная нагрузка. Длительность таких тренировок не ограничивается по времени. Периодичность занятий − три-четыре раза в неделю и чаще, продолжительность − 30−40 мин. Желательно, чтобы занятия включали в себя тренировки с использованием велотренажеров − лучше с магнитной системой торможения, на которых нагрузка задается скоростью и уровнем торможения (от 1 до 8). Тренировочная нагрузка составляет 50−60 % от выполненной мощности при ВЭМ пробе.

Таблица 3. Примерная схема занятий больных ИБС на подготовительном этапе

Таблица5. Примернаясхема занятийбольныхИБСна поддерживающем этапе

стуле).

Таблица6. Оценка типа реакции на физическуюнагрузку припроведении групповых ФТ

Весьма полезна как дополнение к предложенной схеме физических тренировок и в качестве самостоятельных занятий (если нет тренажера) тренировочная ходьба.

Темп тренировочной ходьбы (шагов в мин), оптимальный для больного после перенесенного инфаркта миокарда, рассчитывается по формуле:

Х=0,042М±0,15ч±65,5

где М − пороговая мощность нагрузки при ВЭМ пробе (в кгм/мин), ч − ЧСС на высоте нагрузки при ВЭМ пробе.

За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнил ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1, 2−й мин данной ступени, то в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.

14

Данная формула может быть использована для определения оптимального темпа ходьбы у больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации.

Физические тренировки у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование

Послеоперационные отклонения у оперированных больных встречаются часто и существенно удлиняют сроки реабилитационного лечения. Почти у всех больных выявляется функциональные нарушения нервной системы. В связи с этим важное значение имеют последующие реабилитационные мероприятия, направленные на устранение последствий хирургического вмешательства, восстановление оптимальной физической функциональной способности организма, мобилизацию компенсаторных механизмов, предотвращения прогрессирования болезни.

Для проведения физических тренировок у пациентов, перенесших АКШ, нами были использованы реабилитационные комплексы с включением велотренировок в сочетании с лечебной гимнастикой (Замотаев Ю.Н., 2000). Нарастание физической активности достигается путем увеличения частоты и продолжительности упражнений и в меньшей мере – повышением их интенсивности. Каждое тренировочное занятие включает лечебную гимнастику (15−20 минут), тренировку на велоэргометре (20−30 минут) и аутогенную тренировку (10 минут). Продолжительность занятия составляет 45−60 минут. Занятия проводятся 5 раз в неделю в течение всего периода реабилитации. Задачами лечебной гимнастики у пациентов после АКШ являются профилактика легочных осложнений, развития спаек, нарушений осанки, постепенная адаптация сердечно-сосудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам. Используются дыхательные упражнения, упражнения на расслабление скелетной мускулатуры, упражнения на координацию и равновесие, а также упражнения на тренировку силы и выносливости мышц. Велотренировки начинаются с 16−18 дня после операции, т.е. при поступлении больных в санаторий. Тренировки проводятся индивидуальным контролируемым методом в положении больного сидя на велотренажере. Процедура тренировки состоит из подготовительного, основного и заключительного периодов. В подготовительный и заключительный периоды проводится педалирование без включения нагрузки по 5 мин. Основной период тренировки у больных с полной реваскуляризацией миокарда и без осложнений проводится 20 мин., в течение которых больной педалирует при нагрузке, соответствующей 50% индивидуальной пороговой мощности, полученной при велоэргометрии до начала тренировок, при этом величина тренировочного пульса не должна превышать 85% субмаксимальной величины. Через каждые 5 занятий проводится контрольная велоэргометрия с целью коррекции тренировочной нагрузки. Больным с наличием сопутствующих заболеваний и осложнений (неполная реваскуляризация миокарда, артериальная гипертензия, нарушение

15

ритма, неспецифические легочные осложнения) велотренировки проводятся по щадящей методике. Она отличается постепенным увеличением продолжительности основного периода. Тренирующая нагрузка постоянная и составляет 50% индивидуальной пороговой мощности, продолжительность первых 3−4 процедур 5 минут, затем увеличивается каждый день на 5 минут и доводится до 20 минут. Курс велотренировок составляет 15−18 занятий (5 раз в неделю с 2 днями отдыха).

Физические тренировки являются «стержнем» реабилитации больных ИБС. Главным лечебным фактором являются динамические нагрузки, как групповые, так и индивидуальные. При физических тренировках развивается адаптация к физическим нагрузкам, в результате чего нагрузки переносятся легче, с меньшим учащением пульса и повышением АД (Бородина Л.М., 2000; Оганов Р.Г., 2007). При дальнейшем развитии тренированности пульс и АД становятся более низкими в покое. Физические тренировки положительно сказываются на психологическом статусе больных, уменьшают проявления депрессии и ипохондрии (Бородина Л.М., 2000; Замотаев Ю.Н., 2000; Оганов Р.Г., 2007). В результате изучения показателей физической работоспособности у больных ИБС, прошедших комплексную санаторную реабилитацию, выявлено, что прирост фракции выброса левого желудочка напрямую связан с увеличением толерантности к физической нагрузке, что подтверждает ранее полученные данные (Бородина Л.М., 2000).

Общие рекомендации по бытовой двигательной активности

Желательным является поддержание двигательной активности на необходимом уровне и в быту. Однако такие нагрузки чаще всего плохо контролируются больными: бывают чрезмерными по интенсивности или продолжительности или, наоборот, очень низкими. Пациентам необходимо знать, какие виды работ или нагрузок допустимы (безопасны) для них. Для этого целесообразно использовать таблицы, в которой представлены разрешенные виды бытовых нагрузок в зависимости от функционального состояния пациентов (табл. 7).

Таблица 7. Допустимые виды и объемы двигательной активности для больных ИБС различного ФК (5)

Примечания: (*) – активность разрешается, число (*) отражает допустимый объем или интенсивность выполнения нагрузки; (−) – активность не разрешается

Психологический аспект реабилитации

Целью психологической реабилитации является формирование у больных адекватного отношения к своему состоянию, снятие психоэмоционального стресса, обусловленного острым коронарным синдромом или оперативным вмешательством на сосудах сердца, обучение методам психической саморегуляции, формирование оптимистических социальных установок, повышение приверженности к выполнению

17

врачебных рекомендаций и участию в программах реабилитации и вторичной профилактики ИБС.

«Школа коронарного больного»

Наиболее частой причиной повторных госпитализаций является несоблюдение пациентами рекомендаций врача. Поэтому одним из современных подходов к повышению качества лечения ИБС является создание «Школ больных ИБС», где происходит структурированное обучение больных. Одной из перспективных технологий профилактической и лечебной помощи можно считать обучение пациентов. В последнее время получили развитие такие формы обучения, как Школы. За основу проведения школы больных нами была взята методика Николаевой Л.Ф. и Зайцева В.П. (1989) «Школа больных инфарктом миокарда и их родственников» (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988). «Школа для больных ИБС» является своеобразной формой групповой психотерапии, работа которой направлена на постепенное повышение ответственности самого больного за сохранение здоровья, на переход к новому стилю жизни, без вредных привычек. Заинтересованное обсуждение проблемы в форме живого диалога, выяснение успехов и неудач в индивидуальной борьбе с факторами риска, обмен личным опытом оказывают положительное влияние на психологический статус участников Школы. В группе больные ИБС перестают ощущать одиночество, страх и беспомощность перед болезнью, больной видит, что он не один в такой ситуации, да и сама ситуация не столь драматична, как он ее представлял. Психологическая реабилитация позволяет в большинстве случаев снять невротические нарушения, имеющиеся у больных ИБС, вернуть их к активной жизни и трудовой деятельности. Показано, что включение в комплекс реабилитационных мероприятий психотерапии в виде «Школы для больных ИБС» позволяет улучшать качество жизни больных в постинфарктном периоде. В основе положительного влияния психотерапии на качество жизни больных лежит создание модели диссоциации опыта и ускорение процессов психологической адаптации, которые позволяют изменить отношение к происходящему и стимулировать более полное использование имеющихся физических возможностей. Проведенный анализ влияния показателей психологического статуса на качество жизни больных показал их значимость для разработки индивидуального подхода к реабилитации. Показано, что снижение уровня реактивной и личностной тревожности приводит к улучшению качества жизни больных. Психофизиологическая реабилитация является важным звеном в системе восстановительного лечения больных после перенесенного ИМ и операций по реваскуляризации миокарда, позволяющая обеспечить более высокую степень адаптационной устойчивости. Реализация адаптационного процесса заключается в снижении уровня тревоги, переориентации поведения на основе создания и поддержания осознанной мотивации к лечению и самоконтролю в сочетании с изменением стиля жизни. Основными задачами

18

«Школы для больных ИБС» является разъяснение больным роли факторов риска в развитии и прогрессировании ИБС; выработка адекватного отношения больного к заболеванию, создание и поддержание мотивации больного на лечение; обучение правильному планированию питания с учетом образа жизни, привычек больного; повышению информированности пациентов о современных методах лечения и профилактики ИБС; информирование больных о механизме важнейших лекарственных средств, применяемых при лечении ИБС и артериальной гипертонии; психологическая адаптация больных. Обсуждаются основы рационального питания, самоконтроля уровня АД, поведения в различных ситуациях и оказания помощи при приступе стенокардии, гипертоническом кризе.

Тематика занятий:

1)Понятие об ишемической болезни сердца (строение сердца и сосудов, причины, варианты течения ИБС). Значение атеросклероза в формировании болезни. Основные задачи и пути борьбы с ИБС. Основные факторы риска ИБС, их контроль и методы немедикаментозной коррекции.

2)Критерии АГ. Современные представления об уровнях АД в различные возрастные периоды. Правила измерения АД. Гипертонические кризы. Профилактика. Первая помощь.

3)Психологические проблемы и факторы риска и борьба со стрессом. Аутогенная тренировка. Понятие о депрессии.

4)Основы рационального питания больных ИБС. Сбалансированная диета при ИБС как метод профилактики атеросклероза. Питание после ИМ, при гипертонической болезни, сахарном диабете, ожирении. Питание при избыточной массе тела. Питание при гиперхолестеринемии.

5)Физическая активность и дозированные физические тренировки.

6)Основные лекарственные препараты, применяемые при ИБС, их дозы, длительность и частота приема, возможные побочные действия.

7)Стабильное и нестабильное течение ИБС, понятие о прогрессирующей стенокардии и предынфарктном состоянии. Как помочь себе при обострении заболевания и неотложных состояниях.

8)Влияние курения и алкоголя на развитие и течение атеросклероза, ИБС, ГБ. Влияние метеофакторов на обострение ИБС, ГБ.

9)Оперативное лечение ИБС: операции АКШ, ЧТКА и стентирование коронарных артерий.

Перед проведением реабилитации проводится психологическое консультирование. В индивидуальной беседе обсуждаются с больным его трудности, даются разъяснения о процессе обследования и лечения, оценивается поведение; изучаются опасения больного, его переживания, даются установки, усиливающие мотивацию на лечение и повышение активности. Результатом индивидуального консультирования является психологическая оценка данных анамнеза, болезни, жалоб, позволяющая получить сведения о преморбидных особенностях личности, о широте

19

(степени) осведомленности относительно заболевания, лечения и прогноза, о том, как больной относился к заболеванию в прошлом, всякий ли раз и как быстро обращался за медицинской помощью, какие типы реакций на заболевания для него были наиболее характерны (активное стремление поправиться, подавленность, безразличие, паника и др.); изменились ли взгляды, интересы, потребности в связи с перенесенным заболеванием, операцией. Результаты изучения анамнеза жизни и болезни подкрепляются и дополняются психологическим тестированием больного.

Релаксационные методики

Хороший эффект, особенно у больных с преобладанием тревожной и невротической симптоматики, дает применение различных релаксационных методик. В их основе лежит обучение пациентов элементам психофизиологической саморегуляции. Занятия проводятся в группах по 4−6 человек 2 раза в неделю. Целью занятий является достижение больными состояния нервно-мышечного расслабления (релаксации), сопровождающегося вазодилатацией, уменьшением частоты пульса и дыхания, снижением уровня АД на 5-10 мм рт. ст., а также снижением электрической активности мышц. Релаксационная терапия повышает адаптационные возможности больных по преодолению психоэмоциональных стрессом в повседневной жизни, в том числе стрессов, связанных с болезнью. Из релаксационных методик чаще других применяются: методика прогрессивной мышечной релаксации, аутогенная тренировка, дыхательный релаксационный тренинг, методика биологической обратной связи. У больных с выраженными психопатологическими расстройствами, которые не поддаются купированию с помощью методов психокоррекции, проводится психофармакотерапия.

В психологической реабилитации больных ИБС используются групповая психотерапия и аутогенная тренировка. Групповые занятия проводятся ежедневно, по 8−10 человек. Занятия в группах посвящены проблемам взаимоотношений, снятия боли, фобии, нарушений сна, лишнего веса, гиподинамии. Занятия способствуют восстановлению личности и социального статуса больных ИБС и усиливают мотивацию и готовность вернуться к труду. С целью обучения пациентов воздействию на регулирующие функции организма и на собственное поведение применяется методика аутогенной тренировки, разработанная для данной категории больных (Лобзин В.С., Решетников М.М., 1986.). Занятия проводятся 5 раз в неделю, продолжительностью 40−50 минут группами по 8−10 человек. Самостоятельное повторение занятий необходимо осуществлять ежедневно.

Методы объективной оценки психологического статуса больных

С целью диагностики психопатологических нарушений целесообразно использовать психодиагностические тесты и методики. К числу наиболее надежных диагностических инструментов относятся:

20