6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_интенсивной_самореабилитации,_Качесов_В_А

Рис. 11. Больной пытается отжиматься от пола

Тяжело? Но чтобы встать на четвереньки, без этого упражнения не обойтись. Ошибки. Неправильно установили руки. Часто и бессмысленно дергаемся, вместо

того, чтобы несколько раз правильно исполнить упражнение. Забываем дышать. Рекомендации. Вначале допустима помощь. Помощник становится над больным,

ближе к голове. Своими руками поддерживает пациента за надплечья и помогает ему приподнимать плечевой пояс с той силой, которой не хватает пациенту для подъема.

5.8. Учимся переворачиваться

Прежде, чем усаживать пациента в постели или кресле, необходимо научить его

переворачиваться с живота на спину и со спины на живот. Упражнение выполняют на полу, на ковре.

1.Сначала делаем простое, но очень эффективное упражнение. Кладем больного на бок. С этого положения больной пытается лечь на живот или на спину. Он дергает беспорядочно головой, руками. Затем кладем больного на другой бок и повторяем попытки. В первые дни это упражнение плохо получается, но с каждым разом лечь на спину или живот из положения на боку становится все легче и легче (рис. 3,13).

2.Теперь учимся правильно ложиться на живот или на спину из положения «на бо-

ку». Больной, лежа на боку, пытается вначале положить на пол таз, а затем − плечи. Сложно? Если тренироваться, все равно получится.

3.Научились. Теперь, лежа на боку с прямыми ногами, дергаем тазом, но не даем ему лечь на пол, то есть, удерживаем таз в положении на боку. Вперед — назад. Вперед

−назад. В какой-то момент (обратите внимание!) нога начнет участвовать в движении. И с каждым днем нога все больше и больше будет участвовать в движении.

Каждый день после тренировок «на боку», пытаемся переворачиваться из положения «на животе» и «на спине».

4.Переворот с живота на спину. Упор руки может быть на локоть или на кисть. Другую руку больной вытягивает вдоль тела над головой или подкладывает под себя. Если силы рук больного не хватает для переворота, то ему помогают перевернуться. Синхронно с попытками больного, подталкивают его под плечевой сустав и под таз, прилагая усилия больше к тазу, чем к плечу больного. Как только пациент начал двигаться по инерции (обычно из положения на боку), убирайте руку, и движение больного продолжается самостоятельно.

5.Переворот со спины на живот. Больной взмахами рук из стороны в сторону раскачивает свой плечевой пояс, но часто у него не получается сдвинуть таз. В начале

реабилитации многие больные с тетраплегией в положении лежа на спине с трудом могут оторвать лишь плечи от пола, остальные части тела остаются неподвижными. В этом случае больному помогают. Синхронно с попытками больного подталкивают его таз до тех пор, пока больной не ляжет на бок. После этого больной, не задерживаясь, должен, качнувшись, перевернуться на живот (рис. 12,13).

Рис. 12. Учимся переворачиваться со спины на живот

Рис. 13. Но вначале, лежа на боку, учимся ложиться на спину и на живот

Общие замечания. Помощь больному должна осуществляться не одномоментно, а синхронно с его усилиями. Помощь оказывается с той силой, которой не хватает больному для переворота. Ни в коем случае нельзя заменять усилия больного своими, то есть вместо него выполнять упражнение. Подталкивать больного нужно только под таз и нельзя — под другие части тела. Перевороты со спины на живот и с живота на спину должны выполняться сначала в одну сторону (несколько переворотов), затем — в другую сторону (такое же количество переворотов).

Через одну, две недели ноги пациента, которые вначале пассивно двигались за телом, начинают вяло, а затем активнее сгибаться в коленях и принимать участие в движении тела при переворотах − это проявляются признаки спинального автоматизма. Движений ног пациент не ощущает, но отмечает, что двигаться стало легче.

Если больной научился самостоятельно, без посторонней помощи, совершать перевороты со спины на живот и наоборот, то с этого момента помогать ему не следует. Он должен самостоятельно переворачиваться на полу каждый день, пока не научится делать это упражнение без особых усилий. Иногда требуется 2-3 недели. Возможно, потребуется меньше или больше времени, но пытаться делать это упражнение нужно каждый день. Оно укрепляет и развивает всю мускулатуру туловища и конечностей.

Ошибки. При переворотах больной уделяет внимание движениям плечевого пояса, а не движениям таза. Поэтому, даже из положения на боку больной должен пытаться вначале дернуть и повернуть таз, тогда тело будет пассивно поворачиваться вслед за тазом.

5.9. Учимся сидеть на полу с опорой на стену

Усаживаем больного так, чтобы его спина опиралась на стену, а ноги были вытянуты вперед и разведены в тазобедренных суставах для увеличения площади опоры.

Рекомендации. Иногда тугоподвижность в суставах и скованность в спине не позволяют согнуть больного в поясничном отделе, чтобы усадить правильно. Поэтому вначале помощник, находясь сзади, несколько раз немного сам согнет больного в поясничном отделе и в тазобедренных суставах. При сгибаниях в первые дни не следует максимально сгибать больного. Достаточно немного преодолеть прямой угол между бедрами и туловищем.

Усадив больного у стенки, понаблюдаем: нет ли бледности кожных покровов, головокружения. Если больной устал, уложим его на пол на бок; полежал, опять усаживаем его с опорой на стену. За неделю обычно все больные начинают уверенно сидеть.

5.10. Учимся сидеть и качаться

Как только больной начал уверенно сидеть с опорой на стену, сразу обучаем его качаться из стороны в сторону и наклоняться вперед. Руки больной должен расставить в стороны и пытаться опереться на них. Для страховки и психологической уверенности больного с обеих сторон можно подкладывать подушки.

Учимся не бояться упасть на подушки. Пусть больной сам заваливается на подушки. Помогите ему вновь сесть, и вновь он пусть падает. Таким образом, он научится держать себя в пространстве и управлять своим телом. Исчезнет страх перед падением. В дальнейшем этот навык пригодится при передвижениях в пространстве с вертикально выпрямленным туловищем.

Качаясь вперед и в стороны, больной тренирует мышцы туловища и ног, постепенно приучается сидеть без опоры. В дальнейшем он должен сидеть без опоры на стену.

5.11. Учимся становиться на четвереньки

Из положения на животе поднимаем больного, удерживая его за крылья таза. Колени больного устанавливаем на ширине его плеч. Стопы разводим в стороны шире уровней колен, разворачивая большими пальцами наружу насколько это возможно. Больной, упираясь на кисти (иногда − на локти), поставленные шире плеч, ищет устойчивое положение. Вначале позвоночник и таз непослушны, качаются из стороны в сторону, вперед − назад, вверх − вниз. Колени стремятся разъехаться.

Помощник, стоя на уровне колен больного, расставляет свои ноги, стопами фиксирует колени больного с внешней стороны, справа и слева. И немного придерживает таз (только таз!) больного. Как только больной нашел устойчивое положение, помощник осторожно перестает его фиксировать (рис. 13). Если возможно, помощник встает перед больным, это психологически поддерживает больного. Он уверен в страховке.

Первые упражнения даются с трудом, но с каждым днем больной выполняет их более уверенно. Как только положение на четвереньках стало получаться, то с этого момента больной должен любыми движениями, раскачивая свое тело вперед − назад, научиться контролировать свое тело в пространстве. Вначале ему тяжело будет удержать таз, который все время будет уходить назад.

Ничего страшного! Помогите больному вновь встать на четвереньки, и снова повторить попытки, пока не устанут руки больного. Обычно через неделю-две больной начинает чувствовать, как бедра словно пружины, помогают ему.

Рекомендации. Чтобы ноги больного при подъеме за крылья таза не отодвигались назад, его стопы лучше упереть в стену.

5.12. Учимся стоять на коленях, положив руки на кушетку и забираться на кушетку

1. Больной кладет руки на кушетку. Затем помощник отодвигает таз, устанавливая колени, (согнув ноги в тазобедренных суставах), на уровне плеч. Стопы в голеностопных суставах разводят в стороны. Установив больного, отпускают его. Он пробует в таком положении двигать тазом вперед, назад, в стороны. Не получилось? Таз поехал назад, и руки упали с кушетки? Пробуем, пока не получится (рис. 14).

Рис. 14. Учимся опираться руками на кушетку или кровать

2.Стали получаться движения в таком положении? Теперь пытаемся подняться на локти, затем на кисти, поднять голову и плечи над кушеткой.

3.Стало получаться? Теперь попробуем заползти на кушетку. Не получилось? Пробуем забраться на кушетку перпендикулярно, переваливаемся через нее, немного свесив плечи. Теперь из этого положения переворачиваемся на спину, одновременно разворачиваясь вдоль кушетки.

Цепляясь руками за кушетку, размещаем свое тело и ноги на кушетке, оказавшись в положении «на спине».

Ошибки. Забываем дышать. Неправильная установка колен и стоп.

Очень тяжело?! Но надо! Упражнения укрепляют мышцы грудной клетки, спины, живота, ног и рук.

Рекомендации. Упражнения выполняются с помощником, который страхует больного и держит кушетку, чтоб она не перевернулась.

5.13. Учимся сидеть на коленях

Отдохнули лежа на животе, переходим к следующему упражнению.

Основные требования. Обязательно проверьте, сгибаются ли ноги больного в ко-

ленных и тазобедренных суставах. Если ноги не сгибаются, то это упражнение пока пропускаем!

Колени больного устанавливаются на ширине плеч. Стопы разворачиваются обязательно носками наружу. Поднимаем больного за надплечья. При этом он ягодицами садится на свои голени и упирается руками в пол или бедра (рис. 15).

Рис. 15. Больной сидит на коленях, опираясь на руки. Если руки слабые, поможем ему, поддерживая немного сзади спину

1. Как только больной нашел устойчивое положение, он должен на короткое время оторвать одну руку и тут же вернуть ее обратно. Затем он отрывает другую руку и возвращает ее в исходное положение.

A.На короткое время отрывает обе руки. А затем возвращает их в первоначальное положение.

Б. Далее, пытается одну руку донести до головы, страхуя свою позу другой рукой. Следует смена рук, и упражнение повторяется.

B.Затем обе руки больной отрывает и поднимает их до головы (рис. 16).

Через несколько дней в этом положении больной свободно размахивает руками вверх − вниз, в стороны, сохраняя при этом вертикальное положение.

Рекомендации. Первые упражнения желательно исполнять со страховкой, т.е. просто стоять рядом или на пол положить с обеих сторон больного подушки. Психологически это очень помогает, хотя в нашей практике мы ни разу не наблюдали случаев падения больных из этого положения. Даже толкая больного, мы показывали ему, что из этого положения трудно упасть назад и в стороны, и это помогало преодолевать страх перед вертикальным положением тела в пространстве.

5.14. Учимся передвигаться на ягодицах

Упражнение очень хорошее, оно необходимо для обучения правильным навыкам ходьбы. Обязательно наденьте штаны с прокладками, защищающими ягодицы, иначе сотрете кожу на копчике и ягодицах.

На штанины надо пришить широкие резинки, как у спортивных брюк, и зацепить ими штанину за стопу больного. Тогда при передвижении на ягодицах материал штанов не будет оказывать трения на кожу ягодиц.

Больной садится с вытянутыми вперед ногами и начинает пытаться двинуть ногу вперед или назад. При этом предварительно переносит центр тяжести на другую ягодицу. Вдох, напряжение. Толчок ноги по ходу планируемого движения. Выдох. Затем такое же движение другой ногой.

У некоторых больных лучше получаются движения назад. Это очень хорошо. Учимся передвигаться на ягодицах и назад, и вперед.

Научились? Теперь на кухню и в другие места передвигаемся на ягодицах. Вначале тяжело. Много времени тратится. Затем это перемещение уже и не такое трудное. И как только оно сразу не получалось?!

Рекомендации. Если первые дни появляются ссадины на ягодицах, то смазывайте их зеленкой и перед занятиями наклеивайте на эти места марлевые салфетки. При передвижении больше отклоняйтесь из стороны в сторону, чтобы трение ягодиц о пол было меньше.

Во время передвижения руками имитируйте правильную ходьбу. Левая рука − правая нога. Правая рука − левая нога. При этом туловище также совершает колебательновращательные движения. Попросите здорового человека медленно воспроизвести движения на ягодицах. Затем сами воспроизведите его.

5.15. Учимся сидеть и заниматься на кушетке

1. Больного усаживаем верхом на кушетку. Первый раз это очень трудно сделать. Главное − развести ноги и расставить стопы, как показано на рисунке 18. Подложите на кушетку подушки спереди и сзади, чтобы больному не было страшно. Обязательно страхуйте больного. Больной должен пытаться также упереться руками о кушетку или на собственные колени. Часто при травме шейного отдела сделать упор руками о кушетку не получается, но имитировать это движение нужно для восстановления у больного спинального автоматизма.

Рис. 18. Раскачиваем больного вперед и назад, одновременно страхуя его от падений

2. Далее эти же упражнения выполняют, толкая пациента из стороны в сторону, впередназад с максимально возможной в его состоянии амплитудой (рис. 18). Эти упражнения позволяют быстро преодолеть страх перед вертикализацией тела. Вся мускулатура ниже места повреждения спинного мозга, не подчиняющаяся пациенту, начинает пассивно и активно

участвовать в движениях (восстанавливаются позотонические рефлексы).

Через 3-7 дней пациент начинает сидеть верхом на кушетке, попеременно отрывая от нее руки, и самостоятельно раскачивается. Ноги, которые в начале упражнений стоят неподвижно или пассивно заваливаются, начинают принимать участие в движении при раскачивании тела! Двигаются стопы, разводятся бедра.

Все перечисленные движения − признаки восстановления спинального автоматизма, который позволяет больному более уверенно сидеть и удерживать спину в вертикальном положении.

3. Больной сидит на кушетке. Врач или помощник садится напротив. На кушетку или на колени врача укладывают палку. Кисти больного фиксируются на палке с помощью кистей врача (рис. 19). Сгибая руки в локтевых суставах, больной учится отжиматься от палки. Вначале ему помогают, поднимая палку вверх.

Рис. 19. Сидя на кушетке, больной отжимается от палки

Ошибки. Основные ошибки, которые допускаются при попытке усадить больного, заключаются в том, что сразу пытаются усадить его перпендикулярно поверхности

кушетки.

Рекомендации. Первые дни занятий мы не преследуем цель − сесть вертикально. Наоборот, раскачиваем больного вперед-назад с максимально возможной амплитудой. При наклоне вперед и назад больной должен пытаться сопротивляться падению. При движении назад, голову и надплечья больной наклоняет вперед и одновременно вытягивает вперед руки. При движении вперед больной отклоняет голову назад и одновременно вытягивает руки назад.

Согласно физиологическим представлениям, вертикальная поза − это следствие маятникообразных движений тела относительно горизонтальной поверхности. Поэтому необходимо искусственно создать эти маятникообразные движения. Такие движения позволяют быстро миновать стадию ортостатических коллаптоидных реакций. Быстро проходит головокружение. Исчезает страх, который наблюдается у больных при отсутствии опоры сзади и сбоку, как в инвалидном кресле.

5.16. Стучим ногами

Когда больной учится сидеть, остаточные спастические проявления и периодический центральный тремор нижних конечностей будут мешать ему поставить ногу полностью на стопу. Простой и эффективный способ ликвидировать эти явления состоит в том, чтобы заставить стопу встать на пол как можно плотнее, «припечатать» ее к поверхности.

1.Для этого помощник с усилием давит на нижнюю треть бедра сверху, ближе к коленному суставу. Если пятка прикоснется к полу, то тремор и спастика сразу исчезнут.

А. В случае, когда остаточные контрактуры мешают поставить пятку на пол, применяют следующий эффективный способ.

Врач левой ладонью фиксирует нижнюю треть бедра или верхнюю треть голени пациента ближе к коленному суставу, правой рукой фиксирует левый голеностопный сустав. Согнув ногу в тазобедренном суставе, врач приподнимает стопу на 10 см над поверхностью пола, а затем ставит ее на пол так, чтобы она всей поверхностью подошвы твердо встала на поверхность пола (стучит ногой). Повторяя несколько раз упражнение, добиваются твердой установки всей подошвенной поверхности стопы на пол. Тремор и остаточные спастические явления при этом исчезают.

Б. То же самое проделывают с другой конечностью, соответственно сменив руки. Уже через несколько дней подошвенная поверхность ноги будет сразу же становиться плотно на пол, одновременно исчезнет тремор конечностей при усаживании больного на кушетку.

2.Далее это упражнение выполняют каждый день, пока отсутствуют произвольные движения в нижних конечностях. Согнув ногу больного в тазобедренном суставе, помощник двумя руками держит нижнюю треть его бедра, приподнимает стопу от пола на высоту 10-15 см, отпускает ее, и стопа сама «припечатывается» к полу. Упражнение делают попеременно с левой и правой ногой.

3.В дальнейшем пациент сам проделывает эти упражнения, приподнимая ногу за нижнюю треть бедра.

Некоторые явления, которые будут наблюдаться при выполнении данного упражнения.

В первые дни стопы отекают. На своде стопы или на подошвенной области появляются очаговые кровоизлияния. Отеки и кровоизлияния свидетельствуют об усилении кровотока. Специальной терапии не требуется.

На ночь ноги укладываются в положение с приподнятыми стопами. К утру отеки уменьшаются. В период отеков интенсивность ударов стопами о пол уменьшается, но выполнение упражнений не прекращается.

Ошибки. Более высокий подъем стоп и очень сильные удары о пол у больных, пролежавших неподвижно более трех лет, могут привести к поднадкостничным переломам вследствие развившегося остеопороза. Они не требуют специального лечения, но период консолидации перелома может снизить скорость процесса реабилитации.

5.17. Учимся сидеть на стуле

Научились сидеть на кушетке, учимся сидеть на стуле.

Рекомендации. Стул должен быть обязательно с полужестким сиденьем. Спинку стула приставляем к стене, чтобы при спонтанных разгибаниях ног и туловища избежать переворота назад.

1.Усаживаем больного на стул. Как можно шире расставляем ноги. Стопы максимально разворачиваем носками наружу. С обеих сторон и спереди стула в первые дни подкладываем подушки и одеяла, чтобы психологически пациент был спокоен, что в случае падения, не причинит себе травму.

Снимаем дрожание (тремор) ног, ударив стопами о пол или плотно прижав всю стопу к полу, надавив на колено.

2.Как только выработается уверенность, что больной сидит устойчиво и не падает, начинаем тренироваться сидеть, положив ногу на ногу. Вначале сидим с упором на руки. Затем сидим без помощи рук. Это упражнение помогает больному уверенней чувствовать себя на стуле, так как площадь опоры уменьшается.

Также это упражнение помогает преодолеть чувство неуверенности и страха, сопровождающиеся судорожно спастическими явлениями, когда колени упрямо сходятся и не хотят отводиться в стороны.

Рекомендации. Как только научились сидеть на стуле, старайтесь избегать инвалидной коляски и без крайней необходимости (выезд на улицу) в нее не садится. Вы же захотели восстановиться и стать здоровым человеком. А вы видели здоровых людей в инвалидной коляске? В ней удобно и комфортно?! Тогда отложите книгу. Вы уже добились своего, научились сидеть и управлять коляской. Зачем читать книгу дальше?

Если хотите продолжить реабилитацию, то обедайте, сидя на стуле. Телевизор смотрите, сидя на стуле. При этом чаще хлопайте руками в ладоши, стучите ладонями о стол, а ногами о пол.

Сидение на табуретках и жестких стульях необходимо для выработки устойчивости при вертикализации тела, когда отсутствуют опоры с боков и сзади. Это необходимо, чтобы встать на ноги!

5.18. Учимся крутить руками и ногами педали велосипеда

На пояснительных рисунках больной занимается на двойном велосипеде (манупеде). Учитывая, что он есть не у всех больных, то ниже мы даем разъяснения, как заниматься на обычном велотренажере.

1. Крутим педали руками. Поставьте тренажер на стол или на пол, ослабьте все нагрузки на нем. Положите руки на педали и крутите педали, постепенно увеличивая нагрузки. Обычно это упражнение не вызывает проблем. При необходимости можно закрепить руки на педалях перчатками с «липучками» илиэластичными бинтами (рис. 20).

Рис. 20. Крутим педали велосипеда руками

Рекомендации. Не забывайте правильно дышать!

2. Крутим педали велосипеда ногами. Итак, вы можете спокойно и уверенно сидеть на жестком стуле. Но никак не можете забраться на этот тренажер-велосипед. Посмотрите на рисунок 21, как все оказывается просто. Не надо садиться на седло. Стул обязательно ставится спинкой к стене, потому что если вы начнете при помощи рук толкать ноги, чтоб крутить педали, тело начинает выгибаться назад, и вы рискуете упасть. При попытке поставить стопу на педаль, она предательски соскакивает. Закрепите стопы лентами-липучками, а пятку зафиксируйте резинкой, как крепятся лыжи

(рис. 21).