6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_интенсивной_самореабилитации,_Качесов_В_А

Рис. 43. Пятый прием. Пострадавший лежит на спине. Его голову поднимают под углом 45° к оси тела и осуществляют тракцию с одновременной ротацией шейного отдела позвоночника. Эту же процедуру повторяют в противоположную сторону, сменив расположение рук врача

Шестой прием. (Применяется после перевода пострадавших в профильные госпитальные отделения)

ИПП. Пострадавшего усаживают верхом на кушетку. Учитывая неустойчивое положение пострадавшего, в первые дни его постоянно поддерживают.

Врач становится спиной к пострадавшему, отводит свои руки назад и фиксирует предплечья пострадавшего своими кистями. Своей крестцовой областью врач фиксирует нижнюю часть грудного отдела позвоночника пострадавшего. Врач сгибает ноги в коленных суставах и осуществляет наклон вперед в поясничном отделе под углом 45° к кушетке (рис. 44).

Рис. 44. Шестой прием. Одновременная экстензия, тракция и манипуляция в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника пострадавшего

Синхронно с выдохом пострадавшего врач резко разгибает ноги пострадавшего в коленных суставах, усиливая при этом наклон своего туловища вперед в поясничном отделе, осуществляя тракцию по-

звоночника пострадавшего вверх, экстензию с одновременной манипуляцией в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника пострадавшего. Таз пострадавшего в этот момент кратковременно приподнимается над кушеткой. Часто могут быть слышны акустические феномены — многочисленные «щелчки».

Прием осуществляют ежедневно 1 раз в день.

После применения разработанных приемов, если позволяет тяжесть состояния, пострадавших укладывают на живот на 10-15 минут. Если тяжесть состояния не позволяет пострадавшему лежать на животе, то его возвращают в исходное положение.

Указанные приемы применяют в госпитальных отделениях 7-10 дней.

3.3. Способы интенсивной реабилитации больных в позднем посттравматическом периоде

Следует учесть, что данная технология разработана специально для тяжелобольных. Описанные приемы лишь напоминают приемы классической мануальной терапии, но при этом полностью не совпадают с ней ни по технике исполнения, ни по критериям достаточности, ни по анатомоморфологическому субстрату, на который воздействует врач.

Основным субстратом в общеизвестной мануальной терапии является функциональный блок, возникающий в позвоночных сегментах, поэтому все усилия мануальных терапевтов направлены на устранение этих блоков.

Общеизвестные приемы мануальной терапии хорошо изложены в руководствах B.C. Гойденко, К. Левита, А.Б. Сителя, ставшими настольными книгами у врачейреабилитологов.

Вэтих книгах изложены и показания, и противопоказания. В указанных руководствах сказано, что одним из противопоказаний является травма позвоночника.

Вописанной нами методике технологическая последовательность выполнения приемов предусматривает постепенное, а не одномоментное устранение различных блокад, что исключает повреждения позвоночника. Основными критериями эффективности воздействия являются резкое возрастание ЖЕЛ, улучшение показателей тканевого кровотока и центральной гемодинамики. Следствием улучшения дыхания и кровообращения и декомпрессии нервных корешков и стволов является улучшение нарушенных функций всего организма, в том числе нервной системы и поперечнополосатой мускулатуры.

Под способом «генерализованной разблокировки» следует понимать совокупность действий реабилитолога с целью достижения максимально возможной подвижности во всех сегментах позвоночного столба, вертеброкостальных, костостернальных и илиосакральных сочленениях. Основной особенностью данной технологии является одномоментность проведения тракций, ротаций и манипуляций и плавный переход одного действия в другое. Толчки и удары при исполнении реабилитационных манипуляций

по авторскому методу категорически запрещены!

Основные отличия проведения технологии в позднем посттравматическом периоде заключаются в следующем:

1) реабилитолог действует смелее, так как все переломы уже консолидированы; 2) эффективность воздействий определяют по возникновению акустического фе-

номена; 3) технологию выполняют на кушетке, а не на кровати. Размеры кушетки: ширина

—40 см, высота — 40 см, длина — 160 см.

Технология исполнения заключается в следующем

1.Исходное положение (ИП): Больной лежит на кушетке на животе, ноги прямые, руки лежат на кушетке или свободно свисают с нее. Врач находится слева от пациента. Руки врача располагаются на спине больного: правая ладонь — на костовертебральных сочленениях левой половины грудной клетки, левая — на тех же сочленениях правой половины грудной клетки пациента.

Врач выполняет одновременно движения ладонями от уровня 2-3 грудного позвонка: левая рука — вниз, правая рука — вверх и в стороны под углом 45°. Врач как бы раздвигает ребра и оттягивает их от позвоночника.

Движение рук осуществляют от надплечий врача без сгибания в локтевых суставах синхронно с выдохом больного. Движение начинают на высоте вдоха и заканчивают манипуляцией одновременно с окончанием выдоха. Пациент дышит свободно. Эффективность воздействия определяется по акустическому феномену (хрусту, щелчку) при манипуляции. В поврежденных сегментах позвоночного столба манипуляцию не проводят. Воздействие проводят на каждом сегменте позвоночника, по всей длине грудного отдела, сверху вниз, в краниосакральном направлении.

2.ИП то же. Больной поворачивает голову в другую сторону. Проводят те же дей-

ствия.

3.Голова больного повернута влево. Располагают кулаки над вертеброкостальными сочленениями вдоль позвоночника на уровне 1-2 сегмента грудного отдела и производят движение под углом 45° к оси позвоночника, как будто выдавливают воздух из грудной клетки больного.

Движение (тракция) с одновременным нажимом (манипуляцией) производят плавно с таким усилием, чтобы по окончании выдоха одновременно с манипуляцией был слышен акустический феномен (чаще всего — это 2-3 «щелчка»). Затем врач переставляет кулаки вниз и воздействует на следующие вертеброкостальные сочленения грудного отдела. Для усиления воздействия на больного врач становится таким образом, чтобы ноги располагались на одной линии с тазобедренными суставами больного. При этом усилия, прилагаемые кулаками, будут распространяться строго кпереди.

4.Больной поворачивает голову вправо. Выполняют те же воздействия.

5.Руки больного согнуты в локтевых суставах. Больной опирается па ладони кистей нижней челюстью. Врач укладывает свою правую ладонь на левую ладонь и воздействует на вертеброкостальные сочленения с уровня 1 сегмента под углом 45° к оси позвоночника в краниосакральном направлении сверху вниз. С каждым выдохом больного врач воздействует на один сегмент (всего 11 тракционно-манипуляционных воздействий), передвигая ладони посегментарно книзу. Ладонь перемещают без отрыва от кожи.

6.ИП. Больной лежит на правом боку лицом к врачу. Правая рука больного согнута в локтевом суставе. Голова покоится па средней трети предплечья. Левая рука отведена за спину. Правая нога выпрямлена, левая согнута в коленном суставе и носком зацеплена за подколенную ямку правой нижней конечности.

Левая кисть врача упирается в левый плечевой сустав, правая — в положении тыльного сгибания устанавливается на левый большой вертел больного. Правым коленом врач осуществляет ротационное воздействие на левую подколенную ямку больного, правой кистью — на большой вертел левого бедра. Левая ладонь врача фиксирует левый плечевой сустав пациента и затем вращает его в противоположную сторону.

Направление движения левой руки врача — краниальное (прямо и влево от него под углом 45° к продольной оси пациента). Все воздействия (ротация и тракция плечевого сустава, а также ротация таза) осуществляют одномоментно.

Манипуляцию выполняют в конце движения и выдоха больного. При этом слышны многочисленные «щелчки» в позвоночных сочленениях.

7.ИП. Больной лежит на левом боку лицом к врачу. Воздействие проводят в противоположную сторону.

8.ИП. Больной лежит на спине. Ноги свободно вытянуты, руки расслаблены. Врач подкладывает правую ладонь под затылок пациента поперечно, чтобы второй палец правой кисти располагался на левом сосцевидном отростке, а третий — на середине левой ушной раковины больного. Остальные пальцы свободны.

Правой рукой врач поднимает голову на 45° к уровню кушетки и одновременно ротирует ее в левую сторону (правая ушная раковина пациента и правый сосок находятся на одной линии. Левая ладонь накладывается на нижнюю челюсть пациента, ногтевые фаланги третьего и четвертого пальцев удерживают правый угол нижней челюсти. Начинают тракцию головы правой ладонью в направлении на себя и под углом 45° к кушетке.

Производят ротацию влево левой кистью одновременно с выдохом. При этом слышны многочисленные «щелчки».

9.ИП пациента то же. Меняется положение рук врача (зеркальное отображение). Воздействие, описанное выше, осуществляется в противоположную сторону.

10.ИП. Пациента усаживают верхом на кушетку. Учитывая его неустойчивое положение, в первые дни постоянно страхуют.

Врач становится спиной к пациенту, отводит свои руки назад и фиксирует нижние трети предплечья пациента своими кистями. Если больной может сам согнуть руки в локтевых суставах, то он сгибает их, фиксируя своими ладонями лучезапястные суставы. Если больной не может согнуть руки, то врач сам сгибает их таким образом, чтобы ладони больного наложились на лучезапястные суставы.

Врач делает перехват, фиксируя одновременно кисти больного и нижние трети предплечий. Своей крестцовой областью врач фиксирует нижнюю часть грудного отдела позвоночника больного. Больной кладет свою голову на спину врача. Врач сгибает ноги в коленных суставах и осуществляет наклон вперед в поясничном отделе под углом 45° к кушетке, контролируя, чтобы голова больного не отклонялась от спины врача. Синхронно с выдохом больного врач резко разгибает ноги в коленных суставах, усиливая при этом наклон вперед в поясничном отделе.

При этом осуществляется одновременно тракция позвоночника больного вверх, ротация в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника кзади с одновременной манипуляцией. Таз больного в этот момент кратковременно приподнимается над кушеткой. Часто слышны многочисленные «щелчки».

Рекомендации

Данная технология выполняется в строго указанной последовательности. Количество указанных воздействий в течение дня достаточно для данного этапа реабилитации. Сила воздействий контролируется субъективными ощущениями больного, объемом физиологических движений и опытностью врача. При правильно исполненной технологии больной после окончания воздействий не испытывает неприятных ощущений. Кратковременная боль, возникающая только в момент выполнения первых манипуляций на отдельных сегментах, свидетельствующая о ликвидации функциональных блоков, после манипуляции должна сменяться чувством облегчения.

Между воздействиями врача необходим кратковременный отдых, 1-2 минуты для больного. После всех воздействий больной должен полежать на животе 15-30 минут.

Посегментарная ротация позвоночника («колесо»)

К этому упражнению приступают только через месяц — полтора от начала интенсивной реабилитации.

Внимание! Несмотря на простоту исполнения — это упражнение несет в себе определенную опасность, так как используются большие рычаги. Если вы не уверены в собственном опыте, то лучше это упражнение пропустить.

ИП. Пациент лежит на спине (на полу или кушетке). Врач сгибает ноги пациента в коленях и тазобедренных суставах, предварительно взяв пациента за подколенные области (рис. 45). Затем раскачивающими движениями сегмент за сегментом приподнимает таз над полом, как бы сворачивая позвоночник пациента в кольцо.

Рис. 45. «Колесо». Врач раскачивающими движениями сегмент за сегментом приподнимает таз над полом, как бы сворачивая позвоночник пациента в кольцо. Через несколько дней колени пациента максимально приближаются к его ушам

При этом обязательно соблюдается синхронизация дыхания пациента с действиями врача. Выдох — сгибание. Вдох — разгибание.

Если врач чувствует активное сопротивление со стороны пациента, ротация прекращается, возврат в исходное положение, и снова — плавное движение. Постепенно (иногда требуется несколько дней) добиваются того, что колени пациента максимально приближаются к его ушам. При этом остистые отростки на спине образуют, при рассматривании сбоку, плавную дугу, а расстояние между остистыми отростками примерно одинаковой величины. Указанное упражнение необходимо для стимуляции рецепторов мелких межпозвоночных мышц, устранения компрессии корешков в межпозвоночных отверстиях, вправления вывихов мелких межпозвоночных суставов. Иногда в первые дни выполнения упражнения в соответствующих сегментах слышен акустический феномен — «щелчок», который в последующие дни не воспроизводится.

Рекомендации

1.Все движения осуществляются плавно и строго посегментарно. Недопустимо перескакивание через сегмент. При наличии консолидированного перелома в области поясничного или грудного отделов неподвижный сегмент пропускается.

2.После выполнения данного упражнения переверните пациента на живот, обязательно проведите манипуляции сжатыми кулаками по всей длине позвоночного столба.

3.Нельзя форсировать это упражнение.

4.При выполнении первых упражнений возможно появление кратковременных болей при разгибании, которые при последующих ротационных воздействиях не повторятся.

Посегментарная боковая ротация позвоночника

1. ИП. Больной лежит на левом боку на кушетке лицом к врачу. Левая рука больного согнута в локтевом суставе. Ее кисть подложена под голову больного. Правая рука выведена вперед и свободно свисает с кушетки. Ноги согнуты в коленях. Бедра согнуты в тазобедренных суставах и приведены под углом 90° к телу пациента.

Врач стоит лицом к больному на линии, перпендикулярно пересекающей середину вертикальной оси больного. Ноги врача на ширине плеч. Пальцы правой кисти врач кладет на остистый отросток V поясничного позвонка и фиксирует его. Левой рукой обхватывает ноги больного так, что кисть левой руки врача фиксирует нижнюю треть правого бедра больного, а плечо врача на уровне средней трети левой голени больного фиксирует обе ноги к телу врача.

Приподнимая ноги больного над кушеткой, врач одновременно отрывает его таз от кушетки. Правая кисть врача, фиксируя V поясничный позвонок, одновременно прижимает тело больного к кушетке и не дает ему двигаться при подъеме ног больного. Приподняв ноги и таз больного над кушеткой, врач опускает их на кушетку. Затем передвигает правую кисть и фиксирует ею IV поясничный позвонок. Снова приподнимает ноги и таз больного над кушеткой. Опускает их и передвигает правую кисть, фиксируя следующий сегмент, и так до тех пор, пока правая кисть не достигнет X грудного позвонка.

Так осуществляется постепенное посегментарное сгибание позвоночника вправо. 2. ИП. Больного переворачивают на кушетке на другой бок. Врач становится с дру-

гой стороны кушетки. Руки врача соответственно меняются. Правая рука врача фиксирует ноги больного, его левая рука фиксирует остистые отростки. Манипуляцию повторяют, совершая посегментарный изгиб позвоночника влево.

Боковые ротации моделируют наклоны здорового человека в стороны. Эти манипуляции стимулируют рецепторы сухожилий и мышц, удерживающих спину и позвоночник больного при боковых наклонах.

Рекомендации

1.Синхронизация с дыханием больного. Подъем ног пациента сопровождается синхронным выдохом больного.

2.Допускается «перескакивание» через сегмент при боковых ротациях позвоночного столба.

3.Врач не должен применять чрезмерных усилий, при которых есть опасность повреждения связочного аппарата коленных суставов и даже переломов длинных трубчатых костей вследствие остеопороза у хронических больных.

Осложнения

Осложнений при правильно выполненной технологии в нашей практике не наблюдалось.

После отдыха переходят к технике проприоцептивного проторения по авторскому методу или пациент занимается самостоятельно.

Глава 4. Критерии эффективности интенсивной реабилитации (Акустический феномен)

При спинальной травме дистрофическим изменениям подвергаются все суставы и сочленения костей. Изменение содержания воды и разрыхленная структура коллагена при патологических процессах снижает упругие свойства околосуставной сумки и делает рыхлыми поверхности суставов. В связи с тем, что эластичные свойства тканей, окружающих сустав, зависят от содержания эндогенной воды, то изменение содержания воды в тканях влекут за собой изменения и в звуковых эффектах, возникающих при проведении манипуляций.

В клинической практике наблюдаются несколько типов звуковых эффектов — акустических феноменов при проведении манипуляций.

1.«Щелчки» (как при тракции пальцевых фаланг) в момент проведения манипуляций — характерный признак нормального тонуса сухожилий в непораженных суставах, расценивается как вариант нормы, если отсутствуют болевые ощущения. Чем четче щелчок, тем он ближе к норме.

2.«Хруст сухого дерева» в момент проведения манипуляций свидетельствует о дистрофических поражениях в связочно-мышечном аппарате сустава, нарушении эластичности суставной сумки из-за снижения содержания жидкости в этих тканях. Чаще такой тип акустического феномена наблюдается у пожилых людей и у некоторых хронических больных в первые дни реабилитации. Болезненные ощущения при манипуляции отсутствуют. В дальнейшем этот звук становится четким и сочным, как в первом варианте.

3.«Хруст влажного риса», напоминающий хруст снега, свидетельствует о вовлечении в патологический процесс хрящевых поверхностей сустава, их гипергидратации (соответствует фазе экссудации при воспалительном процессе), потере эластичности коллагеновыми волокнами и их набухании.

При этом уменьшается пространство между конгруэнтными поверхностями сустава. Эти поверхности и окружающие ткани при трении и воспроизводят данный акустический феномен, который можно сравнить с крепитацией, возникающей при пальпации воспаленных суставов.

Боль при манипуляции на этих сегментах может быть от умеренной до сильной. Если же сегменты и межпозвоночные суставы расположены ниже места поражения спинного мозга, то болевые ощущения могут отсутствовать.

4.Грубый звук при манипуляции свидетельствует о патологии в данном сегменте

ив вертебро-костальных сочленениях. Его можно сравнить со звуком, возникающим при ударе деревянных палок друг о друга. Этот акустический феномен возникает в пораженных сегментах и суставах вне стадии обострения и связан с недостатком жидкости в суставной сумке. Боль при манипуляции умеренная.

5.Отсутствие акустического феномена. Иногда при манипуляции акустический феномен отсутствует, несмотря на подвижность позвоночного столба. Его отсутствие свидетельствует о парезе связочно-мышечного аппарата, образующего корсет данного сегмента или сегментов позвоночника. Чаще всего отсутствие акустического феномена наблюдается при спинальных травмах, парезах и параличах ниже места повреждения позвоночника.

6.Щелканье костостернальных сочленений при некоторых манипуляциях. Щелка-

нье костостернальных сочленений с обеих сторон грудины при проведении манипуляций свидетельствует о хорошей разблокировке, т.е. о появлении движений в этих полусуставах. У пациентов после манипуляций в хорошо разблокированных костостернальных сочленениях при глубоком вдохе слышны легкие щелчки.

7.«Скрип песка». Характерный звук, напоминающий скрип песка, иногда слышен пациенту или врачу в тишине после манипуляций, чаще всего в шейных отделах позво-

ночника. Это свидетельствует о снятии блока в патологически измененном сегменте и начале активных движений в нем. В дальнейшем скрип должен исчезнуть при сохраняющейся легкой подвижности исследуемого сегмента позвоночника. Как правило, этот феномен не сопровождается болезненностью.

Другие критерии, устанавливаемые аускультативно

Осиплость голоса. Осиплость голоса или изменение его тембра свидетельствуют о снижении тонуса голосовых связок, изменении конфигурации и объема гортани за счет уменьшения длины шеи, вследствие снижения тонуса мускулатуры мышц шеи. Восстановление звучности голоса и его тембра является обязательным критерием реабилитации, так как восстановление тонуса мышц шеи приведет к ее некоторому удлинению и восстановлению физиологической конфигурации гортани. При этом восстанавливается и тонус голосовых связок.

Нарушение носового дыхания (заложенность носа — «прононс»). Во время разговора с больным может отмечаться нарушение носового дыхания, гнусавость, прононс. Обязательным критерием реабилитации является восстановление свободного носового дыхания, ликвидация гнусавости независимо от причин, на которые ссылается больной.

Свистящие xpunы, кашель. Свистящие хрипы или кашель, возникающие при проведении манипуляции, свидетельствуют о наличии бронхоспазма в легких. Опытный врач со временем может четко установить по данному признаку, какой сегмент легкого вовлечен в патологический процесс. Пораженный сегмент легкого связан с определенным сегментом позвоночного столба вегетативными нервными волокнами, иннервирующими данный сегмент легкого. Критерием реабилитации является устранение бронхоспазма и восстановление свободного выдоха без хрипов и кашля при манипуляции.

Визуальные критерии

Стойкий равномерный красный дермографизм является положительным критери-

ем, если он появляется после проведенных манипуляций в тех местах, где его раньше не было, и если он не сопровождается мацерацией кожных покровов.

Появление четкой «борозды» в месте проекции позвоночника, когда пациент стоит или лежит на животе после проведенного лечения, является положительным критерием, свидетельствующим о восстановлении тонуса мускулатуры спины и устранении избыточного кифоза.

Появление четко выраженных бугорков на месте остистых отростков и ямок в местах межостистых связок по всей длине позвоночника является положительным и обязательным критерием реабилитации.

Подкожные точечные кровоизлияния доходящие до «синдрома "бабочки"». После манипуляций на спине могут появиться видимые расходящиеся подкожные кровоизлияния, иногда даже от лопаток до поясницы, напоминающие контурами бабочку (откуда и название).

В этих местах определяется умеренная болезненность при пальпации. Ранее здесь пациенты отмечали чувство онемения, холода и т.д. Появление таких кровоизлияний не сопровождается ухудшением функций органов и не ограничивает подвижности пациента. Они свидетельствуют об увеличении кровотока в дистрофически измененных слоях кожи, что сопровождается разрывом хрупких капилляров.

Иногда наблюдаются спонтанные подкожные кровоизлияния на верхних и нижних конечностях, хотя ни врач, ни больной до этих областей не дотрагивались. Все эти явления свидетельствуют о положительном результате реабилитации. Подкожные кровоизлияния — это следствие усиления тканевого кровотока в пораженных участках. В этих же местах отмечается умеренная болезненность, которая уменьшается быстрее, чем исчезнут кровоизлияния. Появление этих признаков не является противопоказани-

ем для продолжения манипуляций. Кровоизлияния на фоне манипуляций исчезают примерно на 3-5 день после появления.

Обратите внимание, что травматические кровоизлияния при патологических процессах, заканчивающиеся потерей специфичности тканей и прекращением кровотока в пораженную ткань, наблюдаются 7-14 дней. При правильно проведенных манипуляциях происходит, наоборот, восстановление кровотока в пораженные ткани и восстановление их трофики, поэтому кровоизлияния при реабилитации проходят быстрее.

Пористый рисунок кожи. Опытный врач должен обратить внимание на то, что пораженные участки кожи имеют суженные поры. На фоне проводимой интенсивной реабилитации отмечается вначале расширение пор, а затем восстановление адекватной реакции кожи в виде расширения и сужения пор в ответ на изменение температуры и кровотока в данном участке.

Потоотделение. На пораженных участках кожи потливость снижена или отсутствует, особенно при тяжелых патологических процессах. При проведении интенсивной реабилитации вначале может появляться избыточная потливость — гипергидроз. Иногда можно наблюдать, как при нагрузках с кистей и предплечий больного капает пот. Постепенно эти явления уменьшаются, и потливость становится адекватной, как у здорового человека.

Восстановление потливости, красного стойкого дермографизма и пористого рисунка кожи свидетельствуют об оптимальной реабилитации.

Рельефный рисунок поверхностного слоя мускулатуры. Отсутствие контуров мы-

шечных групп под кожей связывают ошибочно с ожирением. Чаще же причина — снижение тонуса поперечнополосатой мускулатуры. Появление четких контуров мышечных групп спины, живота, четкой мимики лица, четких межреберных промежутков и межреберных мышц при форсированном вдохе является положительным критерием проводимого лечения.

Пастозность и отечность на ногах, руках, лице. В результате проводимого лече-

ния отечность уменьшается. Это критерий восстановления тонуса поперечнополосатой мускулатуры и ее насосной функции, а также восстановления функций внутренних органов. В норме отечность на лице и конечностях должна исчезнуть полностью.

«Круги на воде». При восстановлении тонуса мышц грудной клетки, шеи, лица, головы отмечается переход складок кожи с шеи на надплечья и ниже, на грудную клетку, напоминающих круги на воде. В идеале они должны исчезнуть при восстановлении тонуса мускулатуры.

Контурирование органов шеи и грудино-ключично-сосцевидныхмышц является обя-

зательным критерием реабилитации. Иногда при этом наблюдается выход из-под грудины конгломерата из инертных мягких тканей. Этот феномен чаще наблюдается у полных женщин с кифотически деформированной грудной клеткой. Этот конгломерат состоит из жировой ткани и тканей, потерявших свою специфичность. При пальпации он напоминает подкожную липому размером 3x3 см. В дальнейшем этот конгломерат рассасывается и заменяется специфическими тканями.

Уменьшение второго подбородка. Это обязательный критерий реабилитации. Он свидетельствует о восстановлении тонуса мышц шеи, мышц дна ротовой полости, «плятизмы», уменьшении кифоза и сколиоза.

Перечислим некоторые косметологические эффекты, как критерии положитель-

ной реабилитации:

1)появление нормальной вегетативной реакции на лице, (лицо из пастозного и бледного становится неотечным и розовым);

2)ликвидация всех видов парезов мимической мускулатуры;

3)восстановление физиологического рисунка губ и носа;

4)расширение глазной щели и ликвидация синдрома Горнера;

5)«центровка глаз» (термин автора) — критерий, свидетельствующий о восстановлении нормального тонуса глазодвигательной мускулатуры и расстояния между зрачками (особенно нагляден при косоглазии);

6)«Климактерический холмик (бугорок)» — этот термин введен гинекологами, описавшими его появление у тех женщин, которые обращаются к ним с жалобами, связанными с гормональными изменениями в климактерическом периоде.

Отметим, что такой «бугорок» образуется как у женщин, так и у мужчин в области VII шейного и I—II грудных позвонков. Он представляет собой кифотическую деформацию этого отдела позвоночника, окруженную прилежащими мягкими тканями. Со стороны грудины также отмечаются изменения. Рукоятка грудины отклонена назад, что свидетельствует о наличии тракции первых ребер в дорсальном направлении. При этом пальпация грудино-ключичных сочленений бывает болезненна. На фоне этих изменений дуга, образованная сочленением вторых ребер с грудиной, уступом выдвинута вперед, что легко определяется при осмотре или при пальпации.

В результате применения интенсивной реабилитации эти дефекты должны быть устранены. При этом рукоятка грудины вместе с первыми ребрами выдвинется вперед, уменьшится кифотическая деформация шейно-грудного отдела и, так называемый, «климактерический бугорок» исчезнет.

Субъективные критерии реабилитации (со слов больного)

Эффект волнообразности течения реабилитационного процесса. При реабилита-

ции у больных на первых этапах (1-4 недели) улучшение общего самочувствия может сменяться ухудшением. Снова появляются боли, напоминающие те, которые были сразу после травмы. Иногда ухудшаются сон, аппетит. По утрам наблюдается некоторое усиление скованности. От рецидива заболевания состояние больных и совокупность жалоб отличаются следующими признаками:

а) возникающее утром чувство скованности исчезает к вечеру; б) утром болевой синдром сильнее, чем вечером; в) эмоциональный тонус этих больных повышен;

г) амплитуда движений не уменьшается, хотя они и вызывают некоторую болезненность;

д) все эти явления проходят быстро, в течение 3-5 недель, уменьшаясь с каждым днем.

Врач, правильно анализируя процессы, происходящие в организме больного, заранее предупредит его об этих эффектах. Зная, что такие проявления возможны, больные обычно спокойно рассказывают о своих ощущениях.

Динамику реабилитационного процесса можно сравнить с видеофильмом, просматриваемым в ускоренном режиме в обратном направлении. Больной переживает все свои ощущения, которые он испытывал во время болезни, но в обратной последовательности.

Изменение чувствительности

Болезнь — это нарушение функций органов, определяемое собственными ощущениями больного.

Исходя из этого определения, важным (но не основным) критерием реабилитации будет исчезновение дискомфорта, боли и других неприятных ощущений у пациента.

1. При проведении интенсивной реабилитации врач должен знать о том, что после уменьшения болевого синдрома на фоне продолжающегося лечения боль может возникнуть снова. Она не сопровождается нарушением функции и свидетельствует о восстановлении чувствительности в области не работавших ранее нервных окончаний в связочном аппарате и коже. В данном случае боль рассматривается, как «постманипу- ляцион-ное обострение» и означает восстановление кровотока к рецепторам мышц, кожи, которые и сигнализируют об этом. Появление этих болей является показанием