6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Нарушения_сна_Белялов_Ф_И_ред_2013
.pdf
ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования»
Нарушения сна
Пособие для врачей
Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Ф.И. Белялова
Иркутск
08.11.2013
УДК 616.1/.4–06 ББК 54.1
К49
Утверждено методическим советом ГБОУ ДПО ИГМАПО 28.06.2012
Р е ц е н з е н т ы:
М.М. Петрова – д-р мед. наук, проректор по научной работе, зав. кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета им. В.Ф. Войно-Ясенецкого;
Ю.В. Пархоменко – д-р мед. наук, зав. кафедрой госпитальной терапиии эндокринологии Читинской государственной медицинской академии
K49 Нарушения сна: пособие для врачей / под ред. Ф.И. Белялова. – Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2013. – 22 с.
Учебноепособиедляврачейсоставленосучётомсовременных рекомендаций ведущих медицинских организаций и результатов научных исследований в области инсомний и синдрома обструктивного апноэ сна.
Клинические рекомендации по нарушениям сна предназначены для повышения эффективности работы практикующих врачей.
УДК 616.1/.4–06 ББК 54.1
© ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2013
2
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Авторы
Белялов Фарид Исмагильевич – руководитель кардиоаритмологического центра, председатель Иркутского общества кардиологов, профессор кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.
Кантимирова Елена Анатольевна, ведущий врач клинический нейрофизиолог лаборатории Неврологического центра Университетской клиники Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф.Войно–Ясенецкого.
Краснова Юлия Николаевна, профессор кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, главный врач медицинского центра «Элит».
Лаврик Сергей Юрьевич, заведующий отделом эпилептологии и сомнологии клиник Иркутского государственного медицинского университета, председатель иркутского отделения Всероссийского общества сомнологов.
Свиряев Юрий Владимирович, старший научный сотрудник научно– исследовательской лаборатории патогенеза и лечения артериальной гипертензии, заведующий сомнологическим центром Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова.
Шнайдер Наталья Алексеевна, заведующая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования, руководитель неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф.Войно–Ясенецкого.
3
Оглавление |
|
Предисловие ....................................................................................................... |
5 |
Введение.............................................................................................................. |
6 |
Иносомния .......................................................................................................... |
6 |
Классификация расстройств сна и инсомний............................................... |
6 |
Диагностика инсомнии................................................................................... |
8 |
Формулировка диагноза ................................................................................. |
9 |
Инсомнии и коморбидность......................................................................... |
10 |
Лечение хронической инсомнии.................................................................. |
10 |
Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна.......................................... |
12 |
Диагностика синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна................... |
13 |
Формулировка диагноза ............................................................................... |
16 |
Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна и коморбидность............ |
16 |
Лечение синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна.......................... |
17 |
Заключение....................................................................................................... |
19 |
Библиографический список.......................................................................... |
20 |
4
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПРЕДИСЛОВИЕ
Причиной, побудившей разработать региональные рекомендации по внутренним болезням, стала потребность практикующих врачей в компактном изложении основных положений современной диагностики и лечения заболеваний внутренних органов.
Вотличие от многочисленных зарубежных рекомендаций, разрабатываемых и постоянно обновляемых профессиональными медицинскими обществами, отечественные рекомендации по многим важнейшим заболеваниям в настоящее время отсутствуют или редко обновляются.
Выбор заболеваний определялся анализом существующих проблем здравоохранения и предложениями практикующих врачей.
Пособие разрабатывалось с учётом результатов крупнейших медицинских исследований, классических руководств по данной специальности
ианалогичных документов, созданных наиболее авторитетными зарубежными и отечественными медицинскими обществами.
Региональные данные по заболеваемости и смертности предоставлены департаментом здравоохранения и социальной помощи населению администрацииИркутска. Информациявдокументахизложенавсоответствии с этапами оказания медицинской помощи.
Использование рекомендаций в практической медицине не является обязательным и может оказать существенную пользу только при учете индивидуальных особенностей пациентов.
Вслучае обнаружения неточностей или предложений по совершенствованию пособия информацию для авторов можно направлять по email: fbelyalov@yandex.ru.
Пособие может свободно распространяться и использоваться в образовательных целях с указанием источника информации в соответствии с ли-
цензией «Creative commons attribution».
Доктор медицинских наук, профессор
Фарид Исмагильевич Белялов
5
ВВЕДЕНИЕ
Высокая смертность населения в России, существенно превышающая уровень большинства стран, остается важнейшей проблемой органов здравоохраненияипрактикующихврачейвнашейстране. Пооценкамэкспертов медицинские факторы не являются определяющими в уровне смертности населения, уступая социальным, экономическим, экологическим и другим факторам. Тем не менее диагностика и лечение ряда важнейших заболеваний человека пока еще не соответствуют современному уровню развития медицинской науки и практики.
Внастоящем пособии рассматриваются заболевания (сахарный диабет, психические расстройства, хроническая болезнь почек, злокачественные новообразования), которые по мнению практикующих врачей остаются весьма сложными для изучения и практического ведения врачами общей практики, терапевтами, кардиологами и специалистами других областей внутренних болезней.
Впособииобсуждаются вопросыдиагностики, оформлениядиагноза, лечения, включая особенности ведения пациентов в условиях коморбидных заболеваний и состояний. Представленная информация основана на современных рекомендациях авторитетных медицинских обществ и наиболее надежных научных исследований.
Всвязи с быстрым обновлением медицинских знаний во врачебной практике необходимо использовать последнее издание пособия.
ИНОСОМНИЯ
Жалобынанарушенияснапредъявляют52–64% пациентовврачейобщей практики, в том числе в 10–14% на тяжелые инсомнии (Simon G.E., Von Korff M., 1997; Terzano M.G., 2004).
Следствием нарушений сна являются нарушение дневного функционирования, снижение трудоспособности, психические дисфункции, снижение качества жизни.
Инсомния – расстройство, связанное с трудностями засыпания или поддержания сна или невосстановительный сон несмотря на адекватные возможности для сна, ассоциирующееся с дистрессом или нарушением днев-
ного функционирования (International Classification of Sleep Disorders (ICSD–2), 2005).
Классификация расстройств сна и инсомний
Согласно общепринятой международной классификации (ICSD–2) выделяют следующие виды нарушений сна:
6
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Инсомнии.
Нарушения дыхания во сне.
Гиперсомнии центральной природы.
Нарушения циркадианного ритма сна.
Парасомнии.
Двигательные нарушения, связанные со сном.
Изолированные симптомы или варианты нормы.
По течению различают:
Острые инсомнии – до 1 мес.
Хронические инсомнии – более 1 мес.
Выделяют первичную инсомнию неуточненной природы и вторичную инсомнию, которая вызывается психосоциальными стрессами, нарушением гигиены сна, психическими и соматическими заболеваниями, употребление лекарств или психоактивных веществ.
По причине и факторам риска инсомнии группируют следующим образом:
Дезадаптационные (острые).
Психофизиологические.
Парадоксальные – жалобы на выраженную инсомнию значительно превышают объективно регистрируемые нарушения сна.
Идиопатические.
Вследствие психических расстройств.
Неадекватная гигиена сна.
Вследствие употребления лекарств или веществ – диуретики, гормоны щитовидной железы, бета–агонисты, кортикостероиды, статины, фибраты.
Вследствие соматических заболеваний – сердечная астма, спонтанная стенокардия, пароксизмальная (вагус–зависимая) тахикардия, бронхиальная астма, язвенная болезнь, цистит.
Неуточненные.
Втабл. 5.1 представлена международная классификация болезней 10 пересмотра, кодирующая нарушения сна. Из рубрики G47 исключаются исключаются парасомнии: ночные кошмары (F51.5), неорганические нарушения сна ( F51), ночные страхи (F51.4), хождение во сне (F51.3).
7
Таблица 5.1 Нарушения сна в международной классификация болезней
Код |
Заболевание |
|
|
G47 |
Нарушения сна |
|
|
G47.0 |
Нарушения засыпания и поддержания сна (инсомнии) |
|
|
G47.1 |
Повышенная сонливость (гиперсомнии) |
|
|
G47.2 |
Нарушения режима сон–бодрствование |
|
|
G47.3 |
Апноэ сна |
|
|
G47.4 |
Нарколепсия, катаплексия |
|
|
G47.8 |
Другие нарушения сна |
|
|
G47.9 |
Неуточненные нарушения сна |
|
|
Диагностика инсомнии
Для диагностики нарушений сна важнейшее значение имеет детальная характеристика сна пациента. Для объективизации информации можно использовать дневник, шкалы и полисомнографию.
Анамнез – время отхождения ко сну, время ожидания сна, число и продолжительность пробуждений, время пробуждения после сна, общая продолжительность сна, время пребывания в постели, дремота (частоты, длительность).
Дневник – минимум 2 недели.
Шкала сонливости.
Полисомнография.
Важно исключить вторичные инсомнии, связанные, например с тревогой, депрессией, гипертиреозом, синдромом беспокойных ног, ночным апноэ и т.д.
Диагностические критерии инсомнии
С целью стандартизации критериев диагноза инсомнии используются международные критерии (ICSD–2):
A.Жалобы на трудности засыпания, поддержания сна, раннего пробуждения, хронический невосстанавливающий сон или сон плохого качества.
B.Вышеуказанные трудности сна появляются несмотря на адекватные возможности и условия для сна.
C.Имеетсяхотябыодинизследующихпризнаковдневныхнарушений, связанных с ночным сном:
1. Усталость или недомогание.
8
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2.Нарушение внимания, концентрации или памяти.
3.Социальные или профессиональные дисфункции или снижение работоспособности в школе.
4.Нарушение настроения или раздражительность.
5.Дневная сонливость.
6.Снижение мотивации, энергичности или инициативы.
7.Склонность к ошибкам/авариям на работе или во время вождения.
8.Напряженность, головная боль, гастроинтестинальные симптомы в ответ на нарушения сна.
9.Озабоченность или беспокойство по поводу сна.
ВамериканскойклассификациипсихическихрасстройствDSM–5 инсомния определена как совокупность жалоб пациентов на неудовлетворительные количественные и качественные характеристики сна, беспокоящие минимум три раза в неделю на протяжении одного месяца.
Оценки дневной сонливости
Для количественной оценки дневной сонливости широко используется эпвортский опросник (Epworth sleepiness scale). Пациенту предлагают оценить возможность задремать или даже уснуть в различных ситуациях и оценить вероятность этого в баллах (0 – никогда, 1 – низкая, 2 – умеренная, 3 – высокая):
1.Чтение сидя.
2.Просмотр телепередач.
3.Пассивное участие в общественных мероприятиях (сидя в театре, на собрании).
4.Поездка пассажиром в машине (если поездка длится не менее часа).
5.Отдых, лежа после обеда, когда позволяет ситуация.
6.Сидя или разговаривая с кем–либо.
7.Сидя спокойно после еды (без употребления алкоголя).
8.За рулем автомобиля, остановившегося на несколько минут во время движения.
Дневная сонливость соответствующая уровню более 10 баллов (максимально 24 балла) расценивается как значительная.
Формулировка диагноза
Хроническая инсомния, головная боль.
Рекуррентное депрессивное расстройство, легкая депрессия, инсомния.
Диффузный токсический зоб, инсомния.
9
Инсомнии и коморбидность
Продолжительность сна может существенно повлиять на некоторые соматические заболевания.
Вдвухбольшихкогортныхисследованияхбылапоказанатесная связь укорочения продолжительности сна с распространенностью и частотой артериальной гипертензии (SHHS, NHNES, 2006). В группе пациентов с продолжительностью сна < 5 ч, согласно полисомнографии, риск артериальной гипертензии повысился в 5 раз, по сравнению с группой, где продолжитель-
ность сна превышала 6 ч (Vgontzas A.N. et al., 2009).
Вто же время нет надежных данных по оценке влияния лечения инсомнии на течение соматических заболеваний.
Лечение хронической инсомнии
Для лечения нарушений сна в первую очередь используется нефармакологическое лечение, а при отсутствии эффекта и наличии показаний врач определяет режим медикаментозного лечения.
Нефармакологическое лечение
Когнитивно–поведенческаятерапияявляется терапиейпервогорядаи включает ряд техник (ограничение времени сна, ассоциация постели со сном, релаксация).
Гигиена сна предусматривает исключение приема пищи, кофеин–содержа- щих напитков и алкоголя перед сном, создание благоприятных условий для сна (темная комната, удобная кровать и белье, тишина).
Регулярныеаэробныефизическиенагрузкиуменьшаютжалобыиулучшают течение инсомнии (Passos G.S. et al., 2012).
Фармакологическое лечение
Основными препаратами для лечения инсомнии являются небензодиазепиновые и бензодиазепиновые гипнотики (табл. 5.2):
Агонисты бензодиазепиновых рецепторов: лоразепам, нитразепам, темазепам, триазолам.
Небензодиазепиновые Z–препараты: золпидем, залеплон, зопиклон, есзопиклон.
Z–препараты являются наиболее распространенными средствами для лечения инсомний. Прием этих препаратов также может вызвать зависимость и толерантность (в меньшей степени, чем бензодиазепины), ассоциируется со снижением памяти, падениями, дневной утомляемостью, как и прием бензодиазепиновых препаратов (Tania B.H.M. et al., 2012).
10
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/