6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Нарушения_сна_Белялов_Ф_И_ред_2013

Таблица 5.2 Фармакологические средства для лечения инсомний

Проблемой использования бензодиазепиновых транквилизаторов является ограничение срока использования (до 3–4 нед.), побочные эффекты

– головокружение, сонливость, амнезия, гастроинтестинальные симптомы, дорожные инциденты и т.д. У пожилых возрастает риск падения, атаксии, проблем с памятью. Для непродолжительного лечения инсомний предпочтительнее бензодиазепины с короткого действия (лоразепам, темазепам, триазолам), позволяющее уменьшить побочные эффекты следующего дня

(British National Formulary; NICE, 2004).

Интермиттирующий прием гипнотиков (3–5 дней в неделю) может быть достаточно эффективным. При необходимости возможен длительный

(до 6–12 мес.) прием Z–препаратов (Walsh J.K. et al., 2007; CSC, 2013).

Прием препаратов мелатонина может быть полезен при нарушениях циркадианного ритма сна (перелеты, ночная работа), но недостаточно изучен при хронических инсомниях.

Для лечения легких случаев инсомнии некоторые пациенты предпочитают растительные препараты (валериана).

Внекоторыхкоморбидныхклиническихситуацияхдлякоррекцииинсомнии можно использовать эффекты антидепрессантов [агомелатин, амитриптилин, тразодон, миансерин, миртазапин], нейролептиков [кветиапин, оланзапин, тералиджен], антиконвульсантов [габапентин], антигистаминных препаратов [хлоропирамин, прометазин, доксиламин].

Использование для длительного лечения инсомний малых доз седативныхантидепрессантовупациентовбездепрессииизученонедостаточно.

11

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ/ГИПОПНОЭ СНА

Синдромобструктивногоапноэ/гипопноэсна(СОАГС) – хроническое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами прекращения или снижениядыханиявовремяночногоснанесмотрянареспираторныеусилия (Mayo Foundation, 2012). Расслабление мышц горла приводит к частичной или полной блокаде дыхательных путей, ведущей к появлению храпа или удушья (рис. 1).

Рис. 1. Механизм СОАГС: во время вдоха надгортанник смещается каудально с тотальной окклюзией дыхательных путей.

Среди взрослого населения распространенность СОАГС составляет около 5%, особенно часто заболевание встречается у мужчин (Young T., et al., 2002).

Выделяют три типа апноэ (гипопноэ): обструктивное, центральное и смешанное. Обструктивноеапноэвызываетсязакрытиемверхнихдыхательных путей во время вдоха. Центральное апноэ связано с недостатком респираторных стимулов и проявляется одновременным отсутствием дыхательного потока и респираторных движений. Смешанное апноэ обычно начинается как центральное, а в дальнейшем приобретает обструктивный характер и считается частным случаем последнего.

Выделены следующие факторы высокого риска СОАГС, требующие проведения диагностики синдрома (ICSI, 2008; AASM, 2009):

Пробуждение с одышкой.

Интенсивный храп.

12

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Толстая шея.

Мужчины или женщины в постменопаузе.

Ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м2).

Апноэ или удушье во сне, выявленное партнером.

Резистентная артериальная гипертензия.

Фибрилляция предсердий.

Сердечная недостаточность.

Сахарный диабет 2 типа.

Инсульт.

Дневная сонливость, особенно с проблемами при вождении автомобиля.

Диагностика синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна

Признаки и симптомы, требующие исследований для выявления СО-

АГС (AASM, 2009):

Апноэ, подтвержденное свидетелем.

Храп, удушье ночью.

Сонливость днем, необъяснимая другими причинами.

Неосвежающий сон.

Общая продолжительность сна.

Фрагментация сна.

Никтурия.

Утренняя головная боль.

Снижение концентрации внимания.

Снижение памяти.

Снижение либидо.

Раздражительность.

Диагностические мероприятия у пациентов с подозрением на СОАГС включают:

Полисомнографическое исследование.

Портативные устройства для диагностики сна (при исходно умеренной/высокой вероятности СОАГС, нет выраженной коморбидности).

Консультация отоларинголога, стоматолога.

Диагностика соматических заболеваний, ассоциирующихся с нарушением сна (консультация пульмонолога, кардиолога).

Консультация невролога.

Консультация сомнолога.

13

Диагностические критерии синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна

Признаки и симптомы, требующие исследований для выявления СО-

АГС (ICSD–2):

А. Присутствует хотя бы один симптом из следующих:

1.Спонтанные засыпания во время бодрствования, дневная сонливость, неосвежающий сон, чувство усталости или инсомния.

2.Пробуждения с ощущением задержки дыхания, нехватки воздуха или удушья.

3.Громкий храп и/или прерывистое дыхание во время сна регистрируемым партнером по сну.

Б. При полисомнографии выявляются:

1.Эпизоды респираторных событий (апноэ, гипопноэ) ≥ 5 за 1 час сна.

2.Доказательство респираторных усилий во время всего или части респираторного события В. При полисомнографии выявляются:

1.Эпизоды респираторных событий (апноэ, гипопноэ) ≥ 15 за 1 час сна.

2.Доказательство респираторных усилий во время всего или части респираторного события Г. Расстройство не может быть объяснено другим нарушением сна, сомати-

ческим или неврологическим расстройством, употреблением медикаментов или или психоактивных веществ.

Для постановки диагноза СОАГС необходимо наличие критериев А, Б и Г или В и Г.

Полисомнография

Объективным методом диагностики СОАГС является полисомнография. Исследование представляет собой синхронную регистрацию во время сна следующих рекомендуемых показателей (AASM, 2007) – электроэнцефалограммы, электроокулограммы, подбородочной электромиограммы, двигательной активности ног, воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений живота и грудной клетки, сатурации кислорода, положения тела с желательной видеорегистрацией (рис. 2). Первые три из вышеперечисленных показателей являются основными для определения фаз и стадий сна.

14

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Обструктивное апноэ сна – прекращение дыхательного потока во время сна более чем на 10 с, несмотря дыхательные усилия, соответствующие одному из критериев:

o Индекс апноэ/гипопноэ 15 в час или более.

o Индекс апноэ/гипопноэ 5–14 в час с документированными симптомами – сонливость днем, когнитивные нарушения, расстройства настроения, нарушение сна, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт.

Оценку степени тяжести дыхательных нарушений во время сна осуществляют с помощью индекса апное/гипопноэ, который предусматривает количественную оценку эпизодов апное и гипопноэ за один час сна:

Легкое течение – от 5 до 14 приступов в час.

Течение средней тяжести – от 15 до 30 приступов в час.

Тяжелое течение – более 30 приступов в час.

Следует отметить, что индекс апноэ/гипопноэ, как и другие показатели функционирования организма, может существенно варьировать от дня ко дню.

Формулировка диагноза

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна.

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна средней тяжести (индекс 24), дисфункция синусового узла, атриовентрикулярная блокада 4–6:1 с паузами до 4 с.

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна, тяжелый.

Для кодировки заболевания в Международной классификации болез-

ней10 пересмотрапредусмотренкодG47.3 (central, obstructive sleep apnoea).

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна и коморбидность

Гипоксемия во время ночного сна может играть негативную роль в развитии, нестабильном течении, рефрактерности к лечению многих соматических заболеваний:

Ишемическая болезнь сердца.

Нарушения ритма и проводимости сердца.

Сердечная недостаточность.

Артериальная гипертензия.

Легочная гипертензия.

Цереброваскулярные заболевания.

16

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Заболевания легких.

Хроническая болезнь почек.

Диабета 2 типа.

Тяжелый СОАГС ассоциируется со значительным (в 3,8 раза в исследовании Wisconsin Sleep Cohort) повышением общей смертности, преимущественно за счет сердечно–сосудистых летальных исходов (Свиряев Ю.В.

и соавт., 2011; He J. et al., 1988; Young T. et al., 2008; Rich J. et al., 2012; Gami A.S. et al., 2013).

Негативное влияние СОАГС на смертность может реализовываться через повышение рисков артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, инсульта.

В случаях коморбидных соматических заболеваний возрастает роль активного лечения СОАГС, позволяющего улучшить течение сопутствующих болезней. Например, в 12–летнем проспективном исследовании у пациентов с выраженным СОАГС, которым проводилось аппаратное лечение, риск артериальной гипертензии был ниже на 40%, по сравнению с пациентами без аппаратного лечения (Marin J.M., et al., 2012). CPAP терапия способна уменьшить частоту ночной ишемии миокарда, рецидивов фибрилля-

ции предсердий после абляции (Peled N., et al., 1999; Fein A.S., et al., 2013).

Аппаратное лечение СОАГС может снизить сердечно–сосудистую смертность, в то же время для более точной оценки необходимы большие рандомизированныеисследования (Marin J.M. et al., 2005; Bradley T.D. et al., 2009; Campos-Rodriguez F. et al., 2012; Martinez-Garcia M.A. et al., 2012).

Лечение синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна

Предложены следующие лечебные мероприятия по лечению СОАГС:

Отказ от курения, снотворных и транквилизаторов, алкоголя перед сном.

Позиционное лечение – положение на боку (прикрепить к пижаме на спине носок с теннисным мячем).

Снижение массы тела (при легком течении СОАГС изолированное снижение массы тела может полностью устранить апноэ; в комплексной терапии повышает эффективность проводимого лечения). Бариатрическая хирургия при ожирении с индексом массы тела ≥35–40 кг/м2.

Аппараты для создания постоянного (CPAP, Сontinuous Positive Airway Pressure) или регулируемого (APAP, Automatic Positive Airway Pressure)

положительного давления в дыхательных путях.

17

Внутриротовые устройства – аппликаторы устанавливаются на верхние и нижние зубы и смещают нижнюю челюсть вперед. Использование аппликаторов противопоказано пациентам с центральным апноэ во сне.

Хирургическое лечение – назальная септотомия, аденоидэктомия, функциональная ринопластика, тонзиллэктомия, аденоидэктомия, увулопалатопластика (вмешательство на небном язычке и небных дужках), репозицияверхнейинижнейчелюсти, радиочастотноеуменьшениеобъемамягких тканей.

Аппаратное лечение

В тяжелых случаях СОАГС пациентам показано аппаратное лечение с помощью устройств, создающих положительное давление в дыхательных путях. Аппарат представляет собой портативный компрессор, который под постоянным положительным давлением подает воздух в дыхательные пути пациента и таким образом предупреждается сужение верхних дыхательных путей во время сна. Больной подключается к дыхательному контуру при помощи масок различных модификаций.

Показаниямидляаппаратноголеченияявляютсяследующие(CTS, 2011):

Индекс апноэ/гипопноэ > 30.

Индекс апноэ/гипопноэ 5–30 при наличии дополнительных симптомов: дневная сонливость, когнитивные нарушения, депрессия, бессонница, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт, аритмии, связанные с нарушениями дыхания во сне.

Возможно у асимптомных пациентов с выраженными сердечно–сосуди- стыми заболеваниями (включая гипертензию), особенно с индексом апноэ/гипопноэ > 19.

Предпочтительнее использовать аппараты с автоматическим подбо-

ром необходимой величины давления в зависимости от наличия и выраженности расстройств дыхания во время сна.

Эффективность аппаратного лечения зависит от регулярности применения. Считается хорошей приверженностью к лечению если пациент использует аппарат неменее4 чза ночь в течение 70% и болееночей в неделю

(Chiner E. et al., 2013).

18

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящий пособие создано с учётом современных рекомендациях ведущих медицинских организаций и данных научных исследований.

Всоответствии сфедеральнымзаконом«Об основах охраны здоровья гражданвРоссийскойФедерации» внашейстаневведеныпорядококазания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Стандарты не должны рассматриваться в качестве указаний врачу, какследуетлечитьпациентаибытьинструментомоценкикачествалечения. Медико-экономическиестандартыопределяютнаборуслуг(включаялекар- ства, расходные материалы) в лечебном учреждении, гарантированный государством бесплатно.

Клинические рекомендации, аккумулирующие современные знания по диагностикеилечениюзаболеваний, должныбытьвосновепринимаемыхврачебных решений. В то же время необходимо понимать, что данные рекомендации основаны на обобщении исследований больших групп пациентов и могут быть неэффективными при лечении конкретного пациента.

Пособиеразрабатывалосьсучётомсовременногосостояниямедицинской науки и региональной медицинской практики; может оказать помощь органам здравоохранения при планировании и совершенствовании системы медицинской помощи населению.

Всвязи со стремительным развитием медицинской науки уточнение представлений о диагностике и лечении заболеваний происходит ежегодно. Поэтому при появлении информации, существенно меняющей медицинскую практику, рекомендации обновляются. Последняя версия рекомендаций всегда доступна в сети Интернет на сайте therapy.irkutsk.ru/recom.htm.

19