6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая_геронтология_2011_№05_06

Причиной ранней окклюзии в течение первого месяца после операции является острый тромбоз, острое нарушение кровотока по аутовенозным аортокоронарным шунтам. В некоторых случаях он возникает вследствие гиперкоагуляции, ему может способствовать малый диаметр шунтируемой коронарной артерии [1-5]. При этом проксимальные и дистальные анастомозы остаются интактными, а тромботические массы полностью

1 Ткачев Евгений Викторович, канд. мед. наук, начальник кардиохирургического отделения, полковник медицинской службы ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Тел.: (499) 263-53-42.

2 Крашонкин Андрей Андреевич, сердечно-сосу- дистый хирург кардиохирургического отделения. Тел.: (499) 263-53-42. E-mail: andrey.ovn@mail.ru.

заполняют шунт, они рыхло фиксированы в его просвете. Учитывая отсутствие повреждения эндотелия шунтов, методом, позволяющим восстановить кровоток по ним, в некоторых случаях может быть тромбэктомия. Характерной особенностью операции следует считать возможность ее выполнения на работающем сердце без использования искусственного кровообращения. Тромбэктомия позволяет обеспечить профилактику тяжелой левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда, который развивается у больных после аортокоронарного шунтирования при тромбозе шунтов. Острый тромбоз шунтов, как правило, сопровождается тяжелым рецидивирующим нарушением сердечного ритма. Позитивна возможность тромбэктомии из аутовенозного шунта спустя длительное (7–14 сут.) время

ция давления в легочной артерии, отсутствие жидкости в полости перикарда.

Период наблюдения составил 4 года, рецидива стенокардии не было. При контрольной коронарошунтографии все шунты функционируют. При контрольной Эхо-КГ отмечается увеличение фракции выброса до 56%, уменьшение зон гипокинеза.

Таким образом, тромбэктомия из аутовенозных шунтов является эффективным методом хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование с гиперкоагуляционным ранним послеоперационным тромбозом шунтов. Вакуумная аспирация тромба из шунтированной коронарной артерии позволяет избежать повторного вскрытия ее просвета.

ЛИТЕРАТУРА

1.Lawrie G.M., Morris G.S. Aortocoronary bypass saphenous vein graft atherosclerosis. Anatomic study of 99 vein grafts from normal and hyperlipidemic patients up to 75 months postoperatively // Amer. J. Cardiol. 1977. № 40. P. 906–14.

2.Fuchs J.C.A., Mitchener J.S., Hagen P.O. Postoperative changes in autologous vein grafts // Ann. Surg. 1978.

№188. P. 1–15.

3.Campeau L., Enjalbert M., Lesperance J., Vaislic C., Grandin C.M., Bourassa M.G. Atherosclerosis and late closure of aortocoronary saphenous vein grafts: sequential angiografic studies at 2 weeks, 1 year, 5 to 7 years and 10 to 12 years after surgery // Circulation. 1983. № 68. (Suppl. II). P. 1–7.

4.Петровский Б.В., Князев М.Д., Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ИБС. М., 1978.

5.Князева Г.Д., Шабалкин Б.В.. Судьба аутовенозного трансплантанта при АКШ // Груд. хирургия. 1975.

№6. С. 54–60.

6.Davies M.G., Klyachkin M.L., Kim J.H., Hagen P.O. Endothelin and vein bypass grafts in experimental atherosclerosis // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993. № 22. (Suppl. 8). P. 348–51.

7.Barboriak J.J., Pintar K., Korns M.E. Atherosclerosis in aortocoronary vein grafts // Lancet. 1974. № 2. P. 621–4.

8.Bourassa M.G., Campeau L., Lesperance J., Solymoss B.S. Atherosclerosis after coronary artery bypass surgery: results of recent studies and recommendations regarding prevention // Cardiology. 1986. № 73. P. 259–64.

9.Davies M.G., Klyachkin M.L., Kim J.H., Hagen P.O. Endothelin and vein bypass grafts in experimental atherosclerosis // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993. № 22. (Suppl. 8). P. 348–51.

Поступила 18.05.2011

У больных с ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста часто имеют место так называемые протяженные и тандемные стенозы коронарных артерий [1]. С позиции хирургии интерес представляют передняя межжелудочковая и огибающая ветви левой коронарной артерии и правая коронарная артерия, восстановление адекватного кровотока по которым имеет определяющее значение в достижении максимальной эффективности операции [2-4]. В подобных случаях обычной реваскуляризации миокарда аортокоронарным шунтированием или маммарно-коронарным анастомозом недостаточно [4,5]. У этих больных возможно использование анастомозов на протяжении всей зоны поражения коронарной артерии – шунт-пластики [6-9].

1 Ткачев Евгений Викторович, канд. мед. наук, начальник кардиохирургического отделения, полковник медицинской службы ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Тел.: (499) 263-53-42.

2 Крашонкин Андрей Андреевич, сердечно-сосу- дистый хирург кардиохирургического отделения. Тел.: (499) 263-53-42. E-mail: andrey.ovn@mail.ru.

Цель работы: улучшить функциональные результаты реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста посредством их шунт-плас- тики с протяженным и тандемным стенозом коронарных артерий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С 1992 по 2011 гг. в Центре сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко были прооперированы 13 больных мужчин с ишемической болезнью сердца в возрасте 64–77 лет (средний возраст 67,9 ± 2,5 года), со стенозом ствола левой коронарной артерии (50–90%) и окклюзией в сочетании с множественным поражением коронарных артерий (3–6 коронарных артерий, в среднем 4 ± 0,9 коронарной артерии, не считая ствола левой коронарной артерии). Протяженный и тандемный стеноз коронарных артерий – у 2 и 11 больных соответственно. Поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии имело место у 11 больных; огибающей ветви левой коронарной артерии – у 1 больного и правой коронарной артерии – у 1 больного. Всем больным была выполнена шунт-пластика пора-

женных коронарных артерий: 11 больным – передней межжелудочковй ветви; 1 больному – огибающей ветви; 1 больному – правой коронарной артерии. Аутовенозные шунты были использованы у 10 больных, внутренняя грудная артерия – у 3 больных.

После визуальной и пальпаторной ревизии пораженной коронарной артерии и определения локализации поражения артерия рассекалась продольным разрезом по передней стенке на всем протяжении стеноза. Диффузно-измененные коронарные артерии исследовали пальпаторно с целью оценки распространенности процесса. Выполняли артериотомию. Атеросклеротическую бляшку тупым путем отделяли от стенки артерии по всей окружности. При диффузном поражении коронарных артерий на протяженном участке артериотомию продлевали в дистальном и проксимальном направлении для полного удаления бляшки из нее и ее ветвей под контролем зрения. Мягким проводником диаметром 1 мм проводилась ревизия дистальной части артерии. Дистальный конец аутовенозного шунта (или внутренней грудной артерии) рассекался на длину, соответствующую разрезу коронарной артерии, с последующим формированием протяженного анастомоза по типу конец в бок между коронарной артерией и трансплантатом. Длина анастомозов при шунт-пластике составила 3–6 см на передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви и до 12 см – на правой коронарной артерии. Шунт-пластика проводилась при диаметре пораженных коронарных артерий 2 мм и более.

Операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии и общей гипотермии, ишемической кардиоплегии в 4 случаях 30–34°C.

Срок наблюдения за оперированными больными составил от 1 месяца госпитального периода до 18 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

После операции клинические признаки сердечной недостаточности исчезли у 100% больных и не возобновлялись в период наблюдения.

За весь период наблюдения рецидивы стенокардии отсутствовали у всех больных, как и периоперационный инфаркт миокарда у оперированных больных и повторный инфаркт миокарда за весь период наблюдения пациентов.

Таким образом, в качестве кондуита для шунт-пластики может эффективно использоваться внутренняя грудная артерия. При протяженном и тандемном стенозе коронарных артерий эффективная реваскуляризации миокарда может быть выполнена посредством их шунт-

пластики. Противопоказанием к шунт-пластике является малый (менее 2 мм) диаметр пораженных коронарных артерий.

ВЫВОДЫ

1.Шунт-пластика коронарных артерий как метод реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста при протяженном и тандемном их поражении обеспечивает эффективную профилактику рецидивов стенокардии, пери- и послеоперационного инфаркта миокарда.

2.Показанием к шунт-пластике коронарных артерий является протяженный и тандемный стеноз коронарных артерий диаметром 2 мм и более, при условии сохранения проходимости дистального русла.

3.Противопоказанием к шунт-пластике коронарных артерий является малый диаметр коронарных артерий (менее 2 мм).

ЛИТЕРАТУРА

1.Лукьянов Н.Г., Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Пайвин А.А., Олексюк И.Б., Карпов Н.С.. Восстановление коронарного кровотока у больных пожилого и старческого возраста с многососудистым поражением венечного русла // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008. Сер. 11. Приложение к выпуску 1.

2.Белов Ю.В., Санай Э.Б. Эндартерэктомия из коронарных артерий при их диффузном поражении // Хирургия. 2003. № 10. С. 77–83.

3.Шнейдер Ю.А., Лесбеков Т.Д. и др. Коронарная эндартерэктомия при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце // Ангиол. и сосудистая хир. 2008. № 3. С. 101–106.

4.Brenowitz J.B., Kayser K.L., Johnson W.D. et al. Results of coronary artery endarterectomy and reconstruction // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. Vol. 95. № 1.

P.1–10.

5.Christakis G.T., Rao V., Fremes S.E. et al. Does coronary endarterectomy adversely affect the results of bypass surgery? // J. Card. Surg. 1993. Vol. 8. № 1. P. 72–78.

6.Hallen A., Bjork L., Bjork V.O. Coronary thrombo-en- darterectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1963. № 45. P. 216–223.

7.Keon W.J., Hendry P. et al. Long-term follow-up of coronary endarterectomy // Adv. Cardiol. 1988. № 36.

P.19–26.

8.Livesay J.J., Cooley D.A., Hallman G.L. et al. Early and late results of coronary endarterectomy. Analysis of 3,369 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. Vol. 92. № 4. P. 649–660.

9.Longmire W.P., Cannon J.A., Kattus A.A. Direct-vision coronary endarterectomy for angina pectoris // New Engl.

J.Med. 1958. Vol. 259. № 21. P. 993–999.

Поступила 18.05.2011

Большинство авторов связывает с остеохондрозом позвоночника возникновение дорсалгии – болевого синдрома в спине, обусловленного дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата. Дорсалгия является причиной потери трудоспособности лиц среднего возраста и снижает качество жизни пожилых людей [1;4-7].

Используя имеющиеся научные знания о возникновении, развитии и способах физической адаптации при остеохондрозе позвоночника, нами была разработана и апробирована тренировочная методика купирования дорсалгии. Названная методика реализуется в три этапа.

На начальном этапе решаются задачи восстановления антропометрической длины мышц;

1 Бурмистров Дмитрий Алексеевич, канд. пед. наук Санкт-Петербургского института биорегуляции и ге-

ронтологии СЗО РАМН. E-mail: bur350@yandex.ru.

2 Демин Григорий Сергеевич, канд биол. наук,

ООО «ГЕН», E-mail: gregdemin@gmail.ru.

3 Иванов Михаил Олегович, аспирант Балтийской академии туризма и предпринимательства. E-mail: mikedancer777@bk.ru.

усиления кровоснабжения в пораженной зоне; освоения техники выполнения упражнений. Данный этап характеризуется низким уровнем нагрузки.

На следующем этапе идет закрепление техники выполнения упражнений и постепенное увеличение тренировочной нагрузки. Предполагается рост силовых показателей и увеличение подвижности в суставах тела. Формируется и закрепляется навык правильной осанки.

На заключительном этапе тренировочная программа отвечает всем требованиям силовой тренировки. Это выражается в выполнении регулярных спланированных нагрузок, способствующих не только сохранению достигнутого лечебного и тренировочного эффекта, но и дающих возможность далее развивать и совершенствовать силовые качества.

Одной из основных задач тренировочной программы является развитие гибкости. Упражнения на растяжение позвоночника, используемые в рамках проведения тренировочного занятия и вне его, уменьшая нагрузку на диски, создают оптимальные условия для рубцевания ядра диска и его фиброзного кольца. Они уменьшают конт-

рактуру поясничных мышц и приводят к замедлению развития дистрофических изменений в позвоночнике [2].

Цель исследования: изучить возможность применения методики купирования дорсалгии лицами разных возрастных групп, страдающих остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Задачи: 1) определить исходный уровень физического состояния участников эксперимента; 2) организовать контрольную и основную группы; 3) разработать тренировочную методику, используя атлетические упражнения; 4) определить эффективность ее использования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проводили на базе фитнес-клубов «Sportplaza» (г. Мурманск), «Планета Фитнес» и «Olympic» (Санкт-Петербург) в период с 1990 по 2010 гг.

В указанный период в исследовании приняло участие 233 человека (97 женщин и 136 мужчин) в возрасте 45–65 лет с диагнозом: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, отмечающих у себя хроническую боль в нижней части спины. В основную группу вошли 110 человек (47 женщин, 63 мужчины), в контрольную – 123 человека (50 женщин, 73 мужчины). Постановка диагноза и допуск к занятиям силовой тренировкой осуществлялся лечащим врачом.

Тренировочные занятия участников основной группы проводились индивидуально под нашим руководством 3 раза в неделю по разработанной нами методике купирования дорсалгии. Применялись атлетические упражнения. Участники группы контроля тренировались по системе Д. Уайдера (J. Weider) [8] под руководством персональных тренеров атлетического зала.

Использовали следующие методы исследования: тест интенсивности боли, метод Томайера, модифицированный тест Шобера, гониометрия позвоночника, силовое тестирование, статистические методы исследования.

Тестирование исследуемых показателей в группах проводили трижды – до начала занятий, через 4 и 12 мес. после начала занятий.

Тест интенсивности боли. Использовали тест интенсивности болевых ощущений в позвоночнике, предложенный А.Я. Попелянским [3].

Метод Томайера – определение расстояния от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперед, не сгибая колен. В норме не более 5 см.

Модифицированный тест Шобера: в положении стоя прямо, по средней линии спины отмечается точка на воображаемой линии, соединяющей верхние ости подвздошных костей. Затем отмечается вторая точка на 10 см выше первой. После чего выполняется максимальный наклон вперед, не сгибая колени, и в этом положении измеряют расстояние между двумя точками. В норме это расстояние становится больше 15 см.

Гониометрия позвоночника. Исследовали объем движений в направлении сгибание-разгибание в поясничном отделе. В норме – 65°.

Силовое тестирование. Определяли предельный вес отягощения, доступный тренирующемуся для выполнения заданного повторного максимума (ПМ) – предельное число возможных повторений при серийном воспроизведении упражнения «до отказа» (без пауз) с заданным отягощением.

Исследовали динамику изменений силовых показателей в следующих упражнениях: гиперэкстензия под углом 45° (15 ПМ); жим ногами (10 ПМ); жим гантелей на наклонной скамье 30° (10 ПМ); тяга сверху (10 ПМ); подъем гантелей в стороны сидя (10 ПМ); проксимальное сгибание туловища лежа (max).

Статистические методы исследования. Математическая обработка полученных результатов проводилась в компьютерных программах Microsoft Excel и Statistica v.6.0 (Statsoft Inc., Tulsa, USA). Различия между исследуемыми группами или разными измерениями в одной группе определяли с использованием гетероскедастического и парного t-критерия Стьюдента соответственно. Значение р < 0,05 было принято как статистически значимое.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Первичное обследование не выявило статистически значимых различий между группами по всем исследуемым параметрам (таблица).

1. Через 4 мес в группе контроля не произошло достоверного снижения болевого синдрома в области поясницы. Лишь через 12 мес. болевые ощущения достоверно снизились по сравнению с результатом первичного тестирования, но их снижение не имело статистической значимости по сравнению с результатами обследования, проведенного через 4 мес. Вероятно, предложенные атлетические упражнения и испытываемая нагрузка не соответствовали достаточному восстановлению трофики глубоких коротких мышц спины и снятию с них спазма.