6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2006 №12

покампа, увеличение боковых желудочков мозга, определяемых с помощью парамагнитного резонанса и компьютерной томографии. Однако эти изменения отражают уже далеко зашедший процесс нейродегенерации [11,15].

Диагностика деменции альцгеймеровского типа, особенно на относительно ранней стадии, вызывает серьезные трудности и требует дифференциации с иными формами психической патологии с нарушениями познавательной деятельности, поведения и социальной адаптации больного. Одной из основных причин сложившейся неблагоприятной ситуации является длительное скрытое ее течение, что затрудняет раннюю диагностику и своевременное лечение, а также делает практически невозможным изуче- ние механизмов, инициирующих заболевание, в клинике. Только предварительные исследования на моделях животных позволяют подойти к решению этой задачи, наметить патогенетически обоснованный подход к диагностике и затем апробировать его в клинике.

Актуальна задача отграничения болезни Альцгеймера от нейрохирургических заболеваний, вторичной деменции, обусловленной соматической патологией, тревожно-депрессивных реакций, сосудистой деменции и атрофических процессов позднего возраста [6].

Одним из необходимых диагностических исследований является ЭЭГ. Исследование биоэлектрической активности головного мозга важно при преобладании на ранней стадии болезни различных корковых расстройств, опережающих по темпу прогредиентности нарушения мнестико-интеллектуальных функций, при отсутствии общемозговых нарушений и локальных неврологических симптомов. Данные литературы по изучению электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у больных с болезнью Альцгеймера свидетельствуют о неспецифическом усилении низкочастотной составляющей в спектрах мощности электрической активности на разных участках мозга [34,35]. Однако нам не встретились работы, где специальное внимание обращалось бы на анализ асимметрии ЭЭГ на высоких частотах, что выполнено в данном исследовании в сопоставлении с психоневрологическим статусом больных [7] и оценкой когнитивных функций [2].

Установлено, что на ранней стадии заболевания происходит потеря обоняния [10,20,33,37].

Интерес к исследованию обоняния у больных с болезнью Альцгеймера обусловлен рядом фактов. Одной из первых структур, поражаемой при этой болезни, являются обонятельные луковицы [21,25], в которых отмечается гибель митральных клеток, образование бляшек и нейрофибриллярных скручиваний на фоне патологических изменений в обонятельном эпителии. Нарушение обоняния может послужить цели раннего диагностирования болезни Альцгеймера. В нашем исследовании для объективизации оценки обонятельной чувствительности наряду с психологическим тестированием зарегистрированы вызванные ответы на предъявленные одоранты. Обычно используется стандартный набор стимулов, подобранный по критериям знакомого запаха, вызывающего приятные или неприятные ассоциации. Наряду со стандартным тестом использован набор одорантов – агонистов определенных подсемейств обонятельных рецепторов, в отношении которых установлены строение и локализация генов [17,18,19,36]. Предполагается, что такой подход в сочетании с электрофизиологическими исследованиями может дать новую информацию о состоянии обонятельной системы и ее нарушениях у больных с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией на разных стадиях, что ляжет в основу ранней дифференциальной диагностики болезни Альцгеймера. Работа выполняется в содружестве врачами Альцгеймеровского центра при На- учном центре психического здоровья РАМН.

Цель исследования: разработка критериев ранней диагностики и профилактики различных видов деменции, в том числе и болезни Альцгеймера, на основе изучения молекулярно-кле- точных механизмов развития заболевания, изучения ассоциированного нарушения межполушарных отношений по биоэлектрической активности головного мозга, когнитивных функций и обоняния.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 30 пациентов (10 мужчин и 20 женщин) в возрасте 61,8 ± 2,47 года. Основным психоневрологическим критерием при проведении работы была оценка когнитивных функций. Пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили профессионально активные 16 человек (2 мужчин, 14 женщин) без субъективных ощущений снижения кратковременной и долговременной

памяти, без нарушения абстрактного мышления, личностных изменений и затруднений поведенческих реакций в обычной социальной жизни. Вторую группу составили 14 больных (8 мужчин, 6 женщин) со снижением памяти на текущие события и нарушением абстрактного мышления, интеллекта и работоспособности, сказывающимся на качестве жизни и социальной активности. Средняя длительность субъективного ощущения и самооценки снижения памяти, внимания и работоспособности составляла 7,55 ± 0,3 г. В исследование не включа- лись больные, перенесшие острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения за последние 1,5 года; с выраженным нарушением сердечного ритма, функций печени или почек, хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации; психическим расстройством; алкогольной или лекарственной зависимостью; признаками инфекционно-токсического поражения органов; недавно перенесшие хирургическое вмешательство; с поллинозом или воспалительными заболеваниями ЛОР-органов в стадии обострения, клинически выраженной эндокринологической патологией, онкозаболеваниями; имеющие постоянный профессиональный контакт с различными одорантами. При формировании обеих групп были учтены факторы, влияющие на данные нейропсихологического тестирования: уровень образования, нарушения зрения и слуха, мотивация и степень усталости больного, эмо- ционально-личностные нарушения, побочное действие лекарственных препаратов.

Интеллектуальное функционирование больных обеих групп изучали с помощью стандартных методик изучения памяти и внимания [14]. В начале исследования все испытуемые дали личную оценку памяти и внимания. Объем слуховой, долговременной памяти на текст проверяли по воспроизведению в конце сеанса тестирования текста, прочитанного в начале сеанса. Проверка объема кратковременной слуховой памяти на слова заключалась в повторении пациентами запомненных слов сразу после их прочитывания и в конце сеанса тестирования. По данным методики «Память на числа» оценивали кратковременную зрительную и пространственную память, объем и избирательность внимания зрительной памяти на числа. Аналогично методике тестирования на числах проводилось тестирование с картинками.

Биоэлектрическую активность головного мозга определяли на приборе «ЭЭГ – 2002» С.-Петербург. После фоновой ЭЭГ записывали ЭЭГ, определяя реакцию больных на одоранты, которые держали по 3 с, с перерывом между раздражителями 20 с. Предъявляли запахи ванили, розы, лаванды, кофе, лимона, камфары, мяты по системе UPSIT (Univer-

sity of Pennsylvania Smell Identification Test). При этом оценивали порог чувствительности, узнавание запахов и их дифференцировку [22,23,24,26,28,32]. Статистическая обработка проводилась с использованием параметрических [1] и непараметрических критериев статистики [8].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Ни у одного испытуемого не было отрицательных психоэмоциональных или соматических реакций при диагностическом исследовании.

Известно, что экспериментальные модели системы наследственной и спорадической болезни Альцгеймера имеют свои ограничения. Создание трансгенных животных, несущих в своем геноме мутации, свойственные больным наследственной формой болезни, определило одно из направлений исследования – разработку метода иммунизации против амилоида β и диагностики на основе определения в сыворотке крови больных титра антител к абета. Однако этот метод диагностики нельзя считать ранним выявлением болезни, поскольку для выработки антител требуется не только достаточное коли- чество эндогенного абета, но и нарушение самой иммунной системы, начинающей выработку антител против собственного белка. Лечение на этом этапе в лучшем случае способно лишь замедлить, но не остановить прогрессирование заболевания. Однако изучение спорадической формы болезни у животных таким методом диагностики затруднено. Животные – модели спорадической болезни Альцгеймера воспроизводят в основном ее финальную фазу. Основным препятствием метода иммунизации против амилоида β является то, что метод неприемлем для человека, поскольку при этом возникает генерализованное воспаление мозга. Поэтому в настоящее время акцент в исследовании болезни Альцгеймера смещен в сторону событий, предшествующих амилоидогенезу, которые, возможно, являются общими как для генетической, так и спорадической болезни. Эти механизмы запуска могли бы стать ранними маркерами заболевания и мишенями терапевтического воздействия [3,4,13].

Определенный вклад в данную проблему был внесен исследованиями, в которых экспериментально проверена и подтверждена гипотеза о важной роли нарушений в обонятельной системе в генезе болезни Альцгеймера [5,16]. Но,

Таблица 1

Асимметрия ЭЭГ и ее нарушения в зависимости от состояния нервной системы и когнитивных нарушений у больных

Примечание. Число здоровых – 16 человек; число больных – 14 человек.

нию информации требует детального обследования больного. По мере истощения адаптивных резервов дисмнестические и интеллектуальные расстройства могут приводить к формированию тяжелого психоорганического синдрома и необходимости непрерывной терапевтической коррекции. Резкое снижение памяти у больных с отсутствием межполушарной асимметрии согласуется с концепцией целесообразности своевременной диагностики и максимально раннего ле- чения больных с когнитивными нарушениями до формирования у них выраженного дефицита высших мозговых функций. По литературным данным изучения ЭЭГ при болезни Альцгеймера, при ней неспецифически усилена низкочастотная составляющая в спектрах мощности электрической активности разных участков мозга [35]. В нашем исследовании проведен детальный анализ асимметрии ЭЭГ и ее нарушений по всем частотам в сопоставлении с невро-

логическим статусом больных и выраженностью

óних когнитивных нарушений (табл. 1).

Óбольных межполушарная асимметрия ЭЭГ статистически значимо менее выражена, чем у здоровых. При этом статистически достоверные (p < 0,05) нарушения асимметрии фиксируются только в β2 диапазоне в лобных электродах.

При исследовании обонятельной чувствительности зарегистрирован различный ответ на одоранты. При изучении восприятия запахов здоровыми пациентами обнаружено, что все 16 здоровых воспринимают запах ванили, кофе и розы; запах лаванды не воспринимает 1 муж- чина; плохо воспринимают запах лимона 3 женщины; мяты – 1 мужчина; розы – 1 мужчина; ванили – 1 женщина. Среди здоровых с отсутствием асимметрии по ЭЭГ 1 пациентка воспринимает все запахи; 1 женщина не воспринимает запах лаванды, кофе и мяты.

У больных с нарушением когнитивных функций восприятие запахов было следующим. Не было изменений биоэлектрической активности мозга на запах ванили у 2 мужчин, слабая активность при восприятии – у 1 мужчины; на запах розы не реагировали 1 мужчина, 1 женщина, слабо реагировали 2 мужчин, 1 женщина; не реагировал на запах лаванды 1 мужчина, слабо реагировали 1 мужчина, 3 женщины; не реагировал на запах кофе 1 мужчина, слабо реагировали 1 мужчина, 1 женщина; не было реакции на запах лимона у 1 мужчины, слабо реагировали 1 мужчина, 1 женщина; не восприняли запах камфары – 0, слабо реагировал 1 мужчина; не реагировали на запах мяты 2 мужчин, слабо реагировали – 2 женщины. Таким образом, у больных людей общее восприятие запахов статистически значимо ниже, чем у здоровых (табл. 2).

Из анализа видно, что нарушение восприятия запахов по реакции ЭЭГ больных больше всего заметно при использовании запаха розы. Выявить значимого различия в восприятии запаха розы больными и здоровыми людьми не удалось.

ВЫВОДЫ

1.Прогрессирующее нарушение когнитивных функций ассоциируется с нарушением электрофизиологической активности головного мозга; ослаблением межполушарной асимметрии.

2.Статистически достоверное (p < 0,05) нарушение межполушарной асимметрии ЭЭГ отмечаются в β2-диапазоне в лобных отведениях.

3.У больных с нарушением когнитивных функций обоняние статистически значимо ниже, чем у здоровых людей.

4.В исследовании разработан метод объективной оценки реакции пациентов на разные запахи по данным ЭЭГ.

5.Общая цель исследования заключается в разработке метода диагностики деменции разного генеза, в том числе болезни Альцгеймера, на этапе самых ранних, доклинических, проявлений для проведения в дальнейшем упреждающих профилактических мер. Этот метод может служить для оценки эффективности проводимой терапии больных с данной патологией.

ЛИТЕРАТУРА

1.Бейли Н. Статистические методы в биологии. М.: Мир, 1963.

2.Белова А.Н., Одинцов Е.А. Особенности восстановительного лечения неврологических больных пожилого возраста. Клин. геронтол. 2005; 9: 33.

3.Бобкова Н.В., Бурлакова Е.Б., Медвинская Н.И., Нестерова И.В., Александрова И.Ю., Самохин А.Н., Гершович Ю.Г., Герасимов Н. Ю., Молочкина Е.М., Гужова И.В., Маргулис Б.А. Экспериментальное обоснование новых подходов к лечению болезни Альцгеймера на основе изучения молекулярнокле- точных механизмов ее развития. Симпозиум «Современное состояние исследований, диагностики и терапии нейродегенеративных заболеваний», 2005, ноябрь, 63-66.

4.Бобкова Н.В., Грудень М.А., Самохин А.Н., Медвинская Н.И., Елистратова Е.Н., Morozova – Roch L., Гудашева Т.А., Островская Р.У., Середенин С.Б. Ноопепт улучшает пространственную память и стимулирует образование антител к префибриллярной структуре бета-амилоида у мышей. Эксперим. и клин. фармакол. 2005;68 (5): 11-15.

5.Бобкова Н.В., Нестерова И.В., Медвинская Н.И., Александрова И.Ю., Самохин А.Н. Роль астроглии в компенсаторных механизмах мозга. International Congress «Progress in Neuroscience for Medicine and Psychology» 2005, June, 40-42.

6.Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М.: Медицина, 2001. Т. 1. 231-302.

7.Гаврилова С.И. Болезнь Альцгеймера: современные представления о диагностике и терапии РМЖ 1997; 5 (20): 1339-1347.

8.Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Мир, 1978.

9.Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: 2002. 85.

10.Доти Р. Старение и нейродегенеративные болезни Medicus Amicus 2005, 1, 1.

11.Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: 2003. 150.

12.Локшина А.Б., Захаров В.В., Яхно Н.Н. Легкие и умеренные когнитивные расстройства у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Клин. геронтол. ¹ 8, 38-39.

13.Островская Р.У., Ретюнская М.В., Бондаренко Н.А., Гудашева Т.А., Бобкова Н.В., Самохин А.Н. Холинопозитивное действие пептидомиметина нейротензина дилепта как основа его мнемотропного эффекта. Бюл. Эксперим. Биол. и мед. 2005, 3, 319-324.

14.Психологические тесты. Под ред. А.А. Карелина. М: Владос, 1999. 229-240.

15.Becker J.T., Huff F.J., Nebes R.D. et al. Neuropsychological function in Alzheimer’s disease: pattern of impairment and rates of progression.Arch Neurol 1988; 45: 263268.

16.Bobkova N.V., Nesterova I.V., Medvinskaya N.I., Aleksandrova Y.A., Samokhin A.N., Gershovich J.G., Gershovich P.M., Yashin V.A. Possible role of the olfactory system in Alzheimer’s disease genesis. New trends in Alzheimer and Parkinson disorders ADPD 2005, 7-th International Conference ADPD, 2005, March, 1-4.

17.Buck L., Stein R., Palazzolo M., Anderson D.J., Axel R. gene expression and the diversity of identified neurons. Cold Spring Harb Symp Quant Biol 1983; 48 pt 2: 485492.

18.Buck L.B., Bigelow J.M., Axel R. Alternative splicing in individual Aplysia neurons generates neuropeptide diversity. Cell. 1987 Oct 9; 51 (1): 127-133.

19.Buck L., Axel R. A novel multigene family may encode odorant receptors: a molecular basis for odor recognition. Cell. 1991 Apr 5; 65 (1): 175 – 184.

20.Chess A., Buck L., Dowling M.M., Axel R., Ngai J. Molecular biology of smell: expression of the multigene family encoding putative odorant receptors. Cold Spring Harb Symp Quant Biol. 1992; 57: 505-516.

21.ChristenZaech S., Kraftsik R., Pillevuit O., Kiraly M., Martins R., Khalili K. Early olfactory involment in Alzheimer’s disease. J Neurol Sci. 2003 Feb; 30 (1): 20-25.

22.Doty R.L., Shaman P., Dann M. Development of the university of Pennsylvania Smell Identification Test: a standardized microencapsulated test of olfactory function.Physiol Behav. 1984 Mar; 32 (3): 489-502.

23.Doty R.L., Sharman P., Kimmelman C.P., Dann M.S. University of Pensylvania Smell Identification Test: a rapid quantitative olfactory function test for the clinic. Laryngoscope. 1984, Feb; 94 (2 pt 1): 176-178.

24.Doty R.L., Reyes P.F., Gregor T. Presence of both odor identification and detection deficits in Alzheimer’s disease. Brain Res Bull. 1987 May; 18 (5): 597-600.

25.Ghika J., Villemure J.G., Miklossy J., Temperli P., Pralong E., Christen-Zaech S., Pollo C., Maeder P., Bogousslavsky J., Vingerhoets F. Postanoxic generalized dystonia improved by bilateral Voa thalamic deep brain stimulation. Neurology 2002 Jan 22; 58 (2): 311-313.

26.Gray A.J., Staples V., Murren K., Dhariwal A., Bentham P. Olfactory identification is impaired in clinic- based patients with vascular dementia and senile dementia of Alzheimer type. Int. J. Geriatr Psychiatry. 2001 May; 16 (5): 513-517.

27.IqbaI K., winblad B., Nishumura T., Takeda N., Wishewski H. Alzheimer’s disease: biology, diagnosis and therapeutics. J. Willey and sons Itd 1997.

28.Kobal G., Klimek L., Wolfensberger m., Gudziol H., Temmel A., Owen C.M., Seeber H., Pauli E., Hummel T. Multicenter investigation of 1,036 subjects using a standardized method for the assessment of olfactory function combining tests of odor identification, odor discrimination, and olfactory thresholds. Europ. Arch. Otorhinolaryngol. 2000; 257 (4): 205-211.

29.Lovenstone S., Gauthier S. management of dementia. London: Martin Dunitz, 2001.

30.Macknin J.B., Higuchi M., Lee V.M., Trojanowski J.Q., Doty R.L. Olfactory dysfunction occurs in transgenic mice overexpressing human tau protein. Brain Res. 2004 Mar 12; 1000 (1-2): 174-178.

31.Me Khann G. et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report: of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of department of health and human

services task force on Alzheimer’s disease. Neurology, 1984; 34; 939-944.

32.Milbrandt J., de Sauvage F.J., Fahrner T.J., Baloh R.H., Leither M.L., Tansey M.G., Lampe P.A., Heuckeroth R.O., Kotzbauer P.T., Simburger K.S., Golden J.P., Davies J.A. et al. Persephin, a novel neurotrophic factor related to GDNF and neurturin. Neuton. 1998, Feb; 20 (2): 245-253.

33.Ngai J., Dowling M.M., BuckL., Axel R., Chess A. The family of genes encoding odorant receptors in the channel catfish. Cell. 1993 Mar 12; 72 (5): 657-666.

34.O’Sullivan M., Jones D.K., Summers P.E. et al. Evidence for cortical «disconnection» as a mechanism of age-related cognitive decline. Neurology, 2001; 57, 632-638.

35.Peters J.M., Hummel T., Kratzsch T., Lotsch J., Skarke C., Frolich L. Olfactory function in mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease; an investigation using psychophysical and electrophysiological techniques. Amer. J. Psychiatry. 2003 Nov; 160 (11): 1995-2002.

36.Roberts J., Buck L.B., Axel R. A structure for amplified DNA. Cell 1983 May; 33 (1): 53-63.

37.Suzuki Y., Yamamoto S., Umegaki H., Onishi J., Mogi N., Fujishiro H., Iguchi A. Smell identification test as an indicator for cognitive impairment in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2004 Aug; 19 (8): 727-733.

38.Wang Q.S., Tian L., Huang Y.L., Qin S., He L.Q., Zhou J.N. Olfactory identification and apolipoprotein E epsilon 4 allele in mild cognitive impairment. Brain Res. 2002 Sep 27; 951 (1): 77-81.

Поступила 11.03.2006

Доброкачественная гиперплазия (аденома) простаты – одно из самых распространенных урологических заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. По данным эпидемиологических исследований, симптоматическая гиперплазия простаты наблюдается у 40% муж- чин в возрасте от 50 до 60 лет, у 50% – после 60 лет и у 90% – после 80 лет.

В настоящее время основной метод лечения гиперплазии простаты – оперативный, наиболее эффективной и популярной является трансуретральная резекция простаты. Так, по материалам Американской урологической ассоциации за 1992–1996 гг., она выполнялась у 69,2–93,3% больных.

Успешно развивающиеся новые методы лече- ния гиперплазии простаты, такие, как совре-

менная лекарственная терапия, гипертермия, криотерапия, лазерная и ультразвуковая аблация и др., находятся в стадии изучения и, несмотря на ряд преимуществ (меньшая инвазивность, отсутствие кровотечений, простая техника и др.), имеют свои недостатки, ограниченные показания и уступают по эффективности и радикальности лечения трансуретральной электрохирургии простаты. Таким образом, трансуретральная резекция простаты в настоящее время общепризнанно является «золотым стандартом» в лечении гиперплазии простаты [3,7].

Однако, как показывает практика, даже при этом малоинвазивном виде вмешательства высок риск инфекционно-воспалительных осложнений. Так, по данным самого крупного исследования SENIC, инфекция мочевых путей является наиболее частым (42%) послеоперационным осложнением. По данным R. Appel с соавт., частота инфекции мочевых путей после трансуретральной резекции составляет 11,2% [12].

Эти осложнения отягощают течение послеоперационного периода, увеличивают время пребывания больного в стационаре и затраты на лечение.

На сегодняшний день с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений применяют антибактериальные препараты, в частности периоперационную антибиотикопрофилактику (т. е. во время операции) [13]. Но в последнее время наблюдается повышение вирулентности микроорганизмов в результате приобретенной устойчивости к антибактериальным препаратам, поэтому эффект от проводимой профилактики недостаточен [4,6]. Низкая эффективность антибиотикопрофилактики объясняется еще и тем, что контингент больных – это пожилые и старые люди, а старение – генети- чески запрограммированный спад иммунных функций. Происходит снижение клеточного и гуморального иммунного ответа на чужеродные антигены, что проявляется повышением восприимчивости организма к вирусным, грибковым и другим инфекциям. Известно также, что антибиотикотерапия оказывает иммунносупрессивное действие [2,10,11,14]. Поэтому встает вопрос о новых способах профилактики инфек- ционно-воспалительных осложнений, и с этой целью мы решили использовать озон. По данным литературы, озон обладает бактерицид-

ным, фунгицидным, противовирусным, иммуннокорригирующим, противовоспалительным, дезинтоксикационным свойством.

Озон разрушает целостность оболочки бактерий, проникает внутрь микробной клетки, нарушая пролиферацию бактерий. Стимулирует и фагоцитоз за счет увеличения выработки лейкоцитами перекиси водорода. Он повышает энергетику лимфоцитов и моноцитов, тем самым увеличивая выработку цитокининов и нормализуя иммунитет [1]. Растворенный озон в норме присутствует в организме, поэтому его использование абсолютно безопасно [8].

Цель настоящего исследования – изучить эффективность профилактики озоном инфек- ционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции предстательной железы с помощью микробиологического исследования мочи, иммунограммы, показателей микроциркуляции почек.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование вошли 39 мужчин пожилого и старческого возраста, которым выполнялась трансуретральная резекция простаты по поводу ее доброкачественной гиперплазии, средний возраст составил 65,7 ± 1,1 года. Объем предстательной железы 60–80 мл.

Все больные были разделены на три группы: 1-я группа (n = 13) – больные, которым не про-

водилась профилактика (средний возраст 65,0 ±

± 2,2 ãîäà).

2-я группа (n = 13) – больные, которым проводилась антибиотикопрофилактика (средний возраст 65,4 ± 1,7 года).

3-я группа (n = 13) – больные, которым вместе с антибиотикопрофилактикой применяли озонотерапию (средний возраст 66,7 ± 1,8 года).

В комплекс обследования входили микробиологическое исследование мочи, иммунограмма, определение микроциркуляции в почках; проводился анализ осложнений.

Микробиологическое исследование мочи проводилось до операции и в первые сутки после нее (исследовалась внутрипузырная моча): идентификация возбудителя, определение чувствительности к антибиотикам. Использовался метод секторного посева по J.C. Yould в модификации В.С. Рябинского и В.Е. Родомана.

Всем больным, которые перенесли трансуретральную резекцию, выполняли комплексное иммунологическое обследование: состояние T- и B-сис- тем иммунитета и фагоцитарная активность лейко-

цитов. Для характеристики T-клеточного звена и B-системы иммунитета определяли абсолютное и процентное содержание T-лимфоцитов, субпопуляции T-лимфоцитов, субпопуляции T-хелперов, T-супрессоров, T-киллерных клеток, B-лимфоци- тов. Для подсчета применяли люминесцентный микроскоп «Opton». Количественное определение Ig классов A, M, G проводилось методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini до операции и на 2–3-и сутки после нее.

Одним из частых инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции является острый пиелонефрит, в диагностике которого имеет важное значение определение микроциркуляции в почках.

Так как анатомическое расположение почек исключает прямое неинвазивное исследование микроциркуляции крови, определяли микроциркуляцию в биологически активных точках методом лазерной допплеровской флоуметрии. Биологически активные точки имеют точную локализацию и хорошее кровоснабжение [5].

В основе метода лазерной допплеровской флоуметрии лежит зондирование ткани лазерным излу- чением; обработка отраженного от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала допплеровского сдвига частоты отраженного сигнала. Отраженный от ткани сигнал пропорционален скорости движения эритроцитов в кровеносном русле. В ходе исследования осуществляется регистрация колебаний потока крови в сосудах почек методом флоуметрии. В отличие от ультразвуковых методов диагностики, основанных на эффекте Допплера, при применении более коротковолнового зондирующего лазерного излучения возможно получить отраженный сигнал наибольшей амплитуды от отдельных эритроцитов из более тонкого слоя – около 1 мм [5].

Измерения проводили на аппарате ЛАКК – 02 (НПП «Лазма», Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1.18. Использовался светопроводимый зонд с длиной волны 1,15 мкм в инфракрасном волновом диапазоне.

Зонд устанавливался в двух точках. Первая точ- ка VB25 (цзин-мэнь), расположенная в боковой области (region abdominalis lateralis), у свободного края XII ребра (четвертая боковая линия живота). Вторая точка располагалась в позвоночной области (regio vertebralis). Справа в точке V23 (шэнь-шу) на уровне промежутка между остистыми отростками LII è LIII на 1,5 пропорциональных отрезка кнаружи от задней срединной линии (первая боковая линия спины). Слева в точке V21 (вэй-шу) на уровне промежутка между остистыми отростками ThXII è LI на 1,5 пропорциональных отрезка кнару-

жи от задней срединной линии (первая боковая линия спины) [9].

Мы учитывали также показания третьей точки, расположенной в середине гребня подвздошной кости, не имеющей отношения к проекции почек и других внутренних органов с зоной наименьшей микроциркуляции. Для определения нормальных показателей микроциркуляции в почках провели флоуметрию у 11 добровольцев в возрасте от 55 до 70 лет, которые не подвергались оперативному ле- чению (контрольная группа).

Диагностическое значение при определении микроциркуляторного кровотока имеют следующие величины:

M – величина среднего потока крови в интервале времени, характеризует увеличение или уменьшение перфузии;

σ – среднее колебание перфузии относительно M, характеризует временную изменчивость перфузии;

Kv – отражает состояние микроциркуляции, показатель вычисляется по формуле: Kv = σ/M•100%.

Расчетные параметры M, σ, Kv дают общую оценку состоянию микроциркуляции крови. Флоуметрию проводили до операции и на 2–3-и сутки после нее.

Для антибиотикопрофилактики использовали препарат из группы фторхинолонов – цифран ОД в дозе 1000 мг (фторхинолон пролонгированного действия). Пациенты 2-й группы принимали препарат внутрь за 2–3 ч до операции, чтобы достичь максимальной концентрации в крови на время операции.

У больных 3-й группы кроме антибиотикопрофилактики использовали озон двумя способами:

1.Вводили в уретру озонированный гель за 5–10 мин до операции. В качестве основы геля использовали стерильный глицерин, он хорошо смазывает и не искажает оптическую картину. Глицерин смешивали с 10% раствором лидокаина до однородной консистенции, как местноанестезирующим средством. Гель озонировали до бактерицидной концентрации 1200 мкг/л в течение 2 ч.

2.Озонировали 5% раствор глюкозы (400 мл) до концентрации 1200 мкг/л в течение 30 мин и производили ирригацию раневой поверхности предстательной железы во время операции. Озонирование проводили на аппарате «Медозонс БМ» (г. Нижний Новгород).

Статистическая обработка данных флоуметрии осуществлялась с помощью программы Excel на персональном компьютере «Пентиум 4», на основании исходных данных вычислялись основные параметры – среднее (M), ошибка средней (m), стандартное отклонение (σ). Достоверность различий между показателями сравниваемых величин оцени-

валась по критериям Стьюдента. Различия признавались при p < 0,05.

Результаты анализа иммунограмм представлены в виде значений M ± SD (выборочное среднее ±

± стандартное отклонение). Статистический анализ проводили с использованием непараметрических тестов Фишера для несвязанных величин и связанных величин по критерию Вилкоксона (программа JMP 5.1.2 для Windows, SAS Institute Inc., США). За статистически значимые принимали различия при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя послеоперационный период у больных 1-й группы, где профилактика не проводилась, мы отметили 2 случая пиелонефрита и 3 случая орхоэпидидимита, у одного больного послеоперационный цистит, что составило 46% осложнений. При микробиологическом исследовании мочи в 1-й группе до операции в 77% слу- чаев моча была стерильна, в 23% обнаружились эпидермальный стафилококк, P. aeruginosa, Klebsiella.

После операции у 39% пациентов моча была стерильной, а у 61% высеяны различные микроорганизмы: у 4 больных – P. aeruginosa (>100 тыс. КОЕ/мл), в 1 случае микробная ассоциация – P. aeruginosa + Klebsiella (50 тыс. КОЕ/мл), в 1 посеве – P.mirabilis (>50 тыс. КОЕ/мл), а также Enterococcus spp. (10 тыс. КОЕ/мл).

До операции показатели микроциркуляции (M, σ, Kv) в 1-й группе достоверно не отлича- лись от таковых контрольной. После операции (рис. 1, 2) параметр M в точках VB25 и V21–23 значительно снижен по сравнению с контрольной группой, что говорит о функциональном снижении перфузии и ухудшении микроциркуляции в почках при имеющемся воспалении, а повышение на фоне воспаления показателей σ и Kv говорит о повышении функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции.

По данным иммунограммы (таблица) до трансуретральной резекции, в 1-й группе наблюдалась T-клеточная супрессия – снижение абсолютного количества T-лимфоцитов. Отме- чалось незначительное повышение количества B-лимфоцитов, признаки активации фагоцитарного звена иммунитета (HCT-тест, восстановление нитросинего тетразолия).

После операции наблюдалось достоверное увеличение количества лейкоцитов, абсолютное количество T-лимфоцитов осталось на прежнем низком уровне, т. е. сохранялись явления клеточного иммунодефицита, количество В-лимфо- цитов незначительно снизилось. Сохранялись и нарастали признаки активации фагоцитарного звена иммунитета (HCT-тест), что говорит о локальном воспалительном процессе, это подтверждает анализ количества иммунных комплексов.

У больных 2-й группы осложнения в послеоперационном периоде составили 23%: пиелонефрит у одного пациента, один случай послеоперационного цистита, в одном – орхоэпидидимита. До операции у 85% пациентов этой группы моча была стерильной, у 15% в посеве обнаружены Enterococcus spp., Klebsiella. После операции моча была стерильна у 70% пациентов, а в 30% случаев обнаружены патогенные микроорганизмы: Flavobacter + Acinobacter,

P.aeruginosa, Enterococcus spp.

Âпоказателях микроциркуляции в почках (M, σ, Kv) до операции в группе с антибиотикопрофилактикой и контрольной достоверных отличий не отмечалось. После вмешательства (рис. 1, 2) в точках VB25 и V21–23 отмечалось улучшение перфузии, микроциркуляции, т. е. увеличение M, по сравнению таковыми первой группы, но не достигало контрольных величин, что говорит о меньшем риске воспаления. Показатели σ и Kv уменьшились, но не достигли контрольных.