6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2006 №12

преобладание VLF-волн (58,52 ± 2,13 %). У пациентов геронтологической группы, как и во 2-й группе, снизилось соотношение LF/HF при проведении ортостатической пробы до 2,27 ±

± 0,17. Наши исследования показали, что нарушение вегетативного равновесия часто (в 59% случаев) сопровождается недостаточным приростом частоты сердечных сокращений в ответ на ортостатическую пробу, что приводит к ухудшению адаптационных возможностей изучаемой системы.

Таким образом, на основании полученных результатов можно считать, что в отдаленном периоде развития посттравматического стрессового расстройства (во 2-й группе) у молодых мужчин параметры вегетативного контура регуляции сходны с аналогичными параметрами у лиц пожилого и старческого возраста.

Изучение темпов возрастных изменений у лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, и у людей пожилого и стар- ческого возраста проводилось по амбулаторной

Таблица 1

Средние значения показателей биологического возраста в исследуемых группах (M ± m лет)

Примечание. БВ – биологический возраст, ДБВ – должный биологический возраст, ФК – функциональный класс. * p < 0,05.

Таблица 2

Распределение обследованных по «функциональным классам» в зависимости от индекса БВ-ДБВ (число случаев в абсолютном и % выражении в группе)

Рис. 3. Распределение исследуемых групп по функциональному классу.

методике, предложенной Институтом геронтологии АМН СССР, г. Киев (В.П. Войтенко с соавт., 1984).

На основании разницы между определенными биологическим и должным биологическим возрастом (индекс БВ-ДБВ) оценивался темп старения у каждого пациента. Статистически обработанные результаты данного исследования представлены в табл. 1.

Из результатов исследования видно, что биологический опережает должный биологический возраст в обеих группах пациентов, страдающих посттравматическими стрессовыми расстройствами. Темп опережения должного биологического возраста особенно выражен во 2-й группе (более чем на 7 лет).

Для более наглядного отражения полученных результатов по изучению темпов постарения обследованных полученные результаты разнесены в ячейки шкалы функциональных классов биологического возраста и выражены как в абсолютном выражении числа случаев, так и в процентном выражении частоты их встречаемости (табл. 2).

При так называемом естественном старении (в «идеальном» варианте) большинство обследуемых должно относиться к III функциональному классу БВ, где разница между биологическим и должным биологическим возрастом близка к нулю. Однако, как показывают результаты, такой темп старения характерен, в основном, для представителей 3-й группы (59% случаев), что подтверждает соответствие их биологическому возрасту в группе сравнения (рис. 3).

Вместе с тем результаты показали, что в 1-й и 2-й группах (основных группах нашего исследования) установлено смещение показателей биологического возраста в сторону IV и V функционального класса (в 45 и 12% случаев у

представителей I-й группы и в 37 и 44% случаев

óпредставителей 2-й группы).

Âработе выявлена связь между увеличением индекса (БВ-ДБВ) и соответственно от II к V функциональному классу биологического возраста и выраженностью психовегетативных признаков истощения: астения, депрессия, лич- ностная тревожность, снижение общей мощности спектра вариабельности ритма сердца, снижение рефлекторной вегетативной регуляции, увеличение доли случаев с медленными низко- частотными VLF-волнами. Таким образом, все вышеперечисленные признаки психовегетативной сферы можно отнести к факторам, истощающим физиологический ресурс и ускоряющим темпы возрастных изменений.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что во 2-й группе нет пациентов, отнесенных ко II функциональному классу, а в 3-й, – к V. При этом во 2-й группе преобладает количество пациентов, отнесенных к V, а в 3-й – к III функциональному классу. Уже это указывает на то, что во 2-й группе имеет место феномен ускоренного старения, а в 3-й – преимущественно старение физиологическое.

Таким образом, в работе установлено, что посттравматические стрессовые расстройства относятся к факторам, резко увеличивающим биологический возраст и темпы геронтогенеза в организме. Полученные данные являются обоснованием для разработки рекомендаций меди- ко-психологической реабилитации лиц, страдающих посттравматическим стрессовым синдромом, с целью профилактики преждевременного старения.

ЛИТЕРАТУРА

1.Азин А.Л., Желонкина Е.Е., Смирнов А.В., Зелди И.П. Регуляция мозгового кровообращения в норме и патологии: Материалы симпозиума. Ростов-на-Дону: 1999.

2.Анисимов В.Н, Соловьев М.В. Эволюция концепций в геронтологии. СПб.: Эскулап, 1999.

3.Анисимов В.Н. Успехи геронтологии 2000; 4: 22-28.

4.Анисимов В.Н. Русский биомедицинский журнал. 2003. 52-62.

5.Арьев А.Л. Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии: Сборник трудов юбилейной научно-практи- ческой конференции. СПб.: 2006. 15-21.

6.Балин В.Д., Гайда В.К., Гербачевский В.К.. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии. СПб.: Питер, 2002.

7.Белозерова Л.М. Успехи геронтологии 1999; 3: 143149.

8.Белозерова Л.М. Клин. геронтол. 2006; 12 (3): 50-56.

9.Великанова Л.П., Шевченко Ю.С. Социальная и клиническая психиатрия 2005; 15 (4): 79-91.

10.Войтенко В.П., Токарь А.В., Полюхов А.М. Геронтология и гериатрия. Ежегодник. Биологический возраст. Наследственность и старение. Киев: 1984.

11.Давыдовский И.В. Геронтология. М.: Медицина, 1966.

12.Давыдовский И.В. О здоровье, болезнях и долголетии. Ч. 2. М.: Знание, 1969.

13.Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. Изд. 2-е. Л.: Медицина, 1983.

14.Дильман В.М. Четыре модели медицины. Л.: Медицина, 1987.

15.Котенев И.О. Психологические реакции работников милиции в чрезвычайных обстоятельствах и постстрессовые состояния: предупреждение и психологи- ческая коррекция: Психопедагогика в правоохранительных органах. 1996; 1: 76-84.

16.Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. М.: Эксмо, 2005.

17.Менегетти А. Психосоматика. М.: 2003.

18.Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения. Иваново: 2002. 288.

19.Психические расстройства и расстройства поведения (F00–F99) (Класс V МКБ – 10, адаптированный для использования в Российской Федерации). Под общей редакцией Казаковцева Б. А., Голланда В. Б. М.: Минздрав России, 1998.

20.Селье Г. Стресс и дистресс. Рига: Внеда, 1992.

21.Судаков К.В. Патол. физиол. и эксперим. терапия. 1995; 1: 3-8.

22.Фролькис В.В., Мурадян Х.К. Экспериментальные пути продления жизни. Наука, 1988.

23.Чеботарев Д.Ф. Геронтология и гериатрия. М.: Знание, 1984.

24.Шабалин В.Н. Руководство по геронтологии. М.: Цитадель-трейд, 2005.

25.Bjorklund K, Lind L., Vessby B. Circulation. 2002; 106 (1): 63-68.

26.Carnes B.A, Olshansky S.J., Grahn D. Biogerontology. 2003; 4 (1): 31-45.

27.Katon W., Lin E. Amer. J. Psychiatry. 1991; 148: 3440.

28.Kawachi I., Sparrow D., Vokonas P.S., Weiss S.T. Amer. J. Cardiol. 1995; 75: 882-885.

29.Krantz D.S., Contrada R.J., Lariccia P.J. Psychosom. Med. 1987; 49: 146-158.

30.Kubzansky L.D., Kawachi I., Spiri A. Circulation 1997; 95: 818-824.

Поступила 03.07.2006

хоокеанского флота такие пациенты наблюдаются с 1989 г., однако только в последние годы этот метод получил широкое распространение и появилась возможность объективно оценить его ближайшие и отдаленные результаты. Имеются и существенные ограничения ангиопластики: анатомическая недоступность ряда поражений коронарных артерий, частый рецидив стенокардии, неоднозначность отдаленных результатов ангиопластики [2,3,5,8].

Целью настоящего исследования было изу- чить отдаленные результаты ангиопластики и стентирования коронарных артерий в зависимости от исходного поражения коронарных артерий по морфологической классификации стеноза. Оценить влияние рестеноза на динамику сократимости миокарда, частоту рецидива стенокардии и толерантность к нагрузке.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

На базе кардиологического отделения, отделения для лечения больных инфарктом миокарда военноморского клинического госпиталя ТОФ г. Владивосток, кардиологического отделения военно-морского госпиталя г. Петропавловск-Камчатский с 1989 по 2005 гг. было обследовано и подготовлено к эндоваскулярному лечению 626 больных. Коронарография выполнена в центральных лечебных учреждениях Вооруженных сил РФ (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 3-ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 32-й ЦВМКГ, ВмедА им. С.М. Кирова), а также во Всероссийском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ, научном центре сердечно-сосу- дистой хирургии РАМН им. А.А. Бакулева, Городской клинической больнице ¹15 г. Москвы, НИИ кровообращения им. Е.Н. Мешалкина, по данным которой 412 пациентам выполнено эндоваскулярное лечение. 168 пациентов отказались от предложенного вмешательства, лечились только консервативно и составили контрольную группу. 46 пациентам оперативная реваскуляризация не выполнялась в связи с диффузным поражением коронарных артерий. Все пациенты были мужчины. Средний возраст – 54,4 ± 12,2 года.

Следует отметить, что в данном исследовании анализируются отдаленные результаты эндоваскулярного лечения, выполненного не в одном лечебном учреждении (или одной операционной бригадой), а в разных лечебных учреждениях Центрального региона РФ и у пациентов обширной территории – Приморского края и Камчатки, что в боль-

шей степени соответствует реальной ситуации для отдаленных регионов.

До эндоваскулярного лечения у большинства больных была стенокардия III–IV функционального класса (ФК) – 69,5%, I–II ФК – 23,7%, без симптомов стенокардии было всего 6,8% пациентов. В работу включено 412 пациентов с хронической ИБС, которым выполнена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, из них 184 пациентам имплантировано 222 проволочных стента (1-я группа), 228 пациентам выполнено 264 процедуры коронарной ангиопластики (2-я группа). У пациентов 1-й группы 1 стент был имплантирован 149 (80,9%) пациентам, 2 стента – 32 (17,5%), 3 стента – 3 (1,6%) пациентам. 18 (9,8%) пациентам было установлено 2 стента в одну артерию и 17 (9,2%) пациентам – в разные. Во 2-й группе 228 пациентам выполнено 264 процедуры ангиопластики, при этом 192 (84,2%) больным выполнена 1 ангиопластика, а 36 (15,8%) пациентам – 2 процедуры ангиопластики. Из них 14 (6,1%) пациентам в одной коронарной артерии на двух уровнях и 22 (9,6%) больным в разных коронарных артериях. Группы больных эндоваскулярного и консервативного лечения были статистически сопоставимы по тяжести стенокардии.

Отдаленные результаты интракоронарных вмешательств через 5 лет (60 ± 8,3 мес.) проанализированы у 273 пациентов. Из 184 больных 1-й группы через 5 лет наблюдения из-за летального исхода, острого тромбоза стента, периоперационного инфаркта и отказа от контрольного обследования исключены 58 пациентов. Таким образом, проанализированы отдаленные результаты стентирования коронарных артерий у 126 пациентов. Из 228 пациентов 2-й группы исключен из исследования 81 больной, поэтому оценить отдаленные результаты коронарной ангиопластики через 5 лет после операции удалось у 147 пациентов.

Для анализа отдаленных результатов лечения учитывался характер поражения коронарных артерий с учетом морфологической классификации стенозов, предложенной в США Американской коллегией кардиологов и Американской ассоциацией сердца, 1988, 1993 г. (ACC & AHA – American College of Cardiology & American Heart Associacion, 1998, 1999).

Данные обрабатывали стандартными методами вариационной статистики: вычисление средних и стандартных ошибок. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при p m 0,05. Выживаемость больных оценивали по методу Каплана-

Мейера. Все статистические расчеты выполнены с помощью пакета статистического анализа Analysis ToolPak – VBA в составе Microsoft Excel 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

После выполнения эндоваскулярного лече- ния всех видов (рис. 1) по сравнению с догоспитальным периодом значительно уменьшилось число больных со стенокардией III–IV ФК – с 69,5 до 7,2% и увеличилосьчисло пациентов без симптомов стенокардии – с 6,8 до 72,7% (p < 0,05).

Через год после эндоваскулярного вмешательства обследованы повторно 358 пациентов, через 5 лет – 273 пациента. При этом учитывалось наличие рецидива стенокардии, ее функциональный класс, выживаемость, повторный инфаркт миокарда, повторная госпитализация, толерантность к физической нагрузке, динамика локальной и общей сократимости миокарда левого желудочка, частота рестеноза по данным контрольной коронарографии и его частота в зависимости от морфологии поражения коронарных артерий. Через год после эндоваскулярного лечения по сравнению с госпитальным периодом значительно снижается эффект лечения. Уменьшается число пациентов без симптомов стенокардии с 72,7 до 35,7%, существенно увеличи- вается число больных со стенокардией I–II ФК с 20,1 до 43,1% и III–IV ФК с 7,2 до 21,2%.

При оценке рецидива стенокардии после эндоваскулярного вмешательства большой интерес представляет его анализ в группах с интракоро-

Без стенокардии Стенокардия I–II ФК Стенокардия III–IV ФК

Рис. 1. Клинические проявления ИБС в течение года после эндоваскулярного лечения всех видов (*p < 0,05).

Рис. 2. Влияние морфологии поражения коронарных артерий по классификации АНА/АСС на частоту рестеноза через год после операции.

нарным стентированием и без него. Через год в группе больных, перенесших ангиопластику, по сравнению с группой пациентов, которым выполнено коронарное стентирование, было больше больных со стенокардией III–IV ФК – 27,4 и 13,7% (p < 0,05) и в два раза меньше число пациентов без симптомов стенокардии – 27,4 и 45,9% (p < 0,05). Число больных со стенокардией I–II ФК достоверно не отличалось: 45,2 и 40,4% (p < 0,05).

Несмотря на значительное ухудшение результатов эндоваскулярного лечения через год после операции, по сравнению с консервативным лечением оно имеет неоспоримые преимущества. При консервативном лечении было менее благоприятным клиническое течение ИБС: стенокардия III–IV ФК наблюдалась у 77% больных, а стенокардии не было только у 4,6% пациентов. Чаще наблюдался инфаркт миокарда – 12,4% по сравнению с больными после ангиопластики – 2,5% и стентирования коронарных артерий – 2,4% (p < 0,05). Летальность при консервативном лечении также была достоверно выше: 9,5% по сравнению с эндоваскулярным лечением – 2 и 1,9% (p < 0,05).

У 66,8% больных через год после эндоваскулярного лечения был получен хороший ангиографический результат, а у 33,2% пациентов выявлен рестеноз с окклюзией. При контрольной коронарографии в 75,6% случаев после стентирования коронарных артерий и в 59,7% случаев после ангиопластики был хороший ангиографи- ческий результат, различие статистически до-

вание коронарных артерий, по сравнению с группой пациентов, которым выполнена ангиопластика, отмечалось достоверно меньше больных со стенокардией III–IV ФК – 29,4 и 44,2% и больше пациентов без стенокардии – 25,4 и 15% (p < 0,05).

Несмотря на ухудшение клинического эффекта эндоваскулярного лечения через 5 лет после операции, по сравнению с консервативным лечением оно имеет неоспоримые преимущества. После эндоваскулярного лечения у 19,8% больных не было стенокардии, в то время как при медикаментозном лечении только у 2,5% пациентов не отмечались приступы стенокардии при привычной физической нагрузке (p < 0,01). В группе консервативного лечения значительно преобладали лица с тяжелым III–IV функциональным классом стенокардии – 82,7%, по сравнению с 37,4% пациентов после эндоваскулярного вмешательства (p < 0,05). В группе пациентов с консервативным лечением также достоверно ниже была толерантность к нагрузке и достоверно чаще наблюдался инфаркт миокарда – 18,5% пациентов по сравнению с группой больных со стентированием коронарных артерий – у 7,9% и ангиопластикой –

ó11,6%. Летальность в группе больных консервативного лечения за 5 лет наблюдения была достоверно выше – 33,8% случаев по сравнению с группой стентирования – в 11,9%, ангиопластики – 13,8% и всей группой эндоваскулярного лечения – в 12,9%. Летальность в зависимости от вида эндоваскулярного лечения через 5 лет после операции достоверно не различалась.

Âпоследние 10 лет отмечается отчетливая тенденция в предпочтении эндоваскулярных методов лечения тяжелых форм ИБС оперативным, таким, как аортокоронарное и маммарнокоронарное шунтирование [8,9,13]. Однако при этом на первый план выходит проблема рестеноза после эндоваскулярных вмешательств и ухудшение отдаленных клинических результатов [4,10,15]. Общепризнанным фактом является зависимость частоты рестеноза и рецидива стенокардии, снижения толерантности к нагрузке [2,3,6,9]. В настоящем исследовании отме- чалась достаточно высокая частота рестеноза че- рез год после эндоваскулярного вмешательства:

ó20,5% больных после стентирования и у

34,1% после ангиопластики. При этом большинство пациентов постоянно принимали дезагреганты (аспирин и/или плавикс), статины, соблюдали гиполипидемическую диету и наблюдались у кардиолога по месту жительства. Выявлена больная зависимость частоты рестеноза от характера поражения коронарных артерий по морфологической классификации стенозов, предложенной в США Американской коллегией кардиологов и Американской ассоциацией сердца, чем от метода эндоваскулярного лечения. Достоверно более частый рестеноз отмечен у пациентов 1-й и 2-й группы при поражении типа C – у 41,9 и 59,1% пациентов соответственно по сравнению с поражениями типа A – 16,9 и 28,6% соответственно. При C-типе поражения коронарных артерий по сравнению с A-типом рестеноз встречается в 2–2,5 раза чаще, независимо от способа эндоваскулярного вмешательства.

Сократительная функция миокарда является важным прогностическим фактором у больных ИБС, влияющим как на клиническое состояние, так и на выживаемость в отдаленном периоде. Сократимость миокарда в отдаленном периоде в группе больных с исходно сниженной фракцией выброса (44,6 ± 3,1%) достоверно улучшилась через год после операции по сравнению с дооперационным периодом. В группе больных с рестенозом общая сократимость миокарда через год после операции достоверно снизилась.

Несмотря на то, что через год и 5 лет после эндоваскулярного вмешательства клинические результаты значительно ухудшаются по сравнению с госпитальным периодом, они все равно значительно лучше, чем у больных, которым проводилось консервативное лечение. У последних значительно хуже было не только качество жизни (стенокардия III–IV ФК была почти у 70% больных, повторно в течение года госпитализировались около 50%), но и летальность за год наблюдения была выше почти в 5 раз (9 и 2% соответственно), а через 5 лет – 33,8 и 12,9% соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на клиническое ухудшение в отдаленном периоде после эндоваскулярного лече- ния, оно все равно значительно лучше консер-

вативного лечения у пациентов со стенокардией III–IV ФК по таким критериям, как качество жизни, частота повторных госпитализаций и летальность. При выборе тактики лечения больного коронарной болезнью сердца необходимо учитывать исходную морфологию поражения коронарных артерий и отдавать предпочтение стентированию коронарных артерий перед ангиопластикой, особенно при морфологическом C-типе поражения коронарных артерий.

ЛИТЕРАТУРА

1.Абугов С.А., Пурецкий М.В., Руденко П.А., Саакян Ю.М., Давыдов С.А., Саньков О.В., Сулимов В.А., Белов Ю.В. Результаты эндоваскулярного стентирования бифуркационных стенозов у больных ишеми- ческой болезнью сердца. Кардиология 1998; 8: 7-11.

2.Араблинский А.В. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с многососудистым поражением коронарного русла. Клин. мед. 2001; 1: 14-18.

3.Бабунашвили А.М., Кавтеладзе З.А., Дундуа Д.П., Карташов Д.С., Иванов В.А. Зависимость непосредственного успеха транслюминальной коронарной ангиопластики от локализации и характера атеросклеротического поражения в коронарной артерии. Кардиология 1998; 8: 18-27.

4.Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. СПб.: 1999. 200-237.

5.Лупанов В.П. Вторичная профилактика ИБС. РМЖ. 2005; 13 (11): 747-750.

6.Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология. Успехи, неудачи, перспективы. Кардиология 1996; 3: 4-8.

7.Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология 1999; 2: 4-10.

8.Сидельников А.В. Сравнительная оценка отдаленных результатов стентирования коронарных артерий проволочным стентом Crossflex и транслюминальной баллонной ангиопластики у больных ИБС: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06. Науч.-практ. центр интервенц. кардиоангиологии. М.: 2002. 27.

9.Соловьев Г.М. Операции на коронарных артериях при ишемческой болезни сердца без искусственного кровообращения. Кардиология 1998; 8: 4-7.

10.Чазов Е.И. Проблемы лечения больных ишемической болезнью сердца. Тер. арх. 2000; 9: 5-9.

11.Bouters S., Banos J.-L., Van Belle E. et al. Six month angiographic outcome after successful repeat percutaneous intervention for instent restenosis. Circulation. 1998; 97: 318-321.

12.De Schreerder, Chevalier B., Vassanelli C. Et al. European freedom stent registry. Europ. Heart J. 1997; 18: 156.

13.Geerling J. Сравнение результатов коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики. Cell Therapy. 2005; 10: 28-30.

14.King S.B., Lembo N.J., Weintraub W.S. et al. For the Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST). A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. New Engl. J. Med. 1994; 331: 1044-1050.

15.Rathan A., Butte A., Harrell L. Directional coronary atherectomy is superior to PTCA for the treatment of Pahnaz – Schatz stent restenosis. J. Amer. Coil. Cardiol. 1997; 129: 68A.

Поступила13.06.2006