6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

осторожностью, поскольку такие измерения могут неточно отражать уровень гликемии в артериальной крови или плазме (без градации).

• Предлагается использовать артериальную, нежели капиллярную кровь для оценки на прикроватном анализаторе с использованием глюкометров, если

у пациента имеется артериальный катетер (слабая рекомендация, низкое качество доказательств)me/medknigi.

В зависимости от клинической ситуации контроль за концентрацией глюкозы осуществляют через 1-4 ч. При выполнении указанного алгоритма отмечено статистически значимое повышение выживаемости больных.

Глюкокортикоиды

Результаты современных исследований в отношении эффективности использования глюкокортикоидов у больных с септическим шоком представлены в следующих утверждениях Российских национальных рекомендаций 2016 г. «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение».

• Не рекомендуется внутривенное использование гидрокортизона для лечения септического шока в случаях, когда инфузионная и вазопрессорная терапия позволила стабилизировать гемодинамику.

• Если стабилизации гемодинамики достигнуть не удалось, предлагается внутривенное введение гидрокортизона в дозе 200 мг/сут (слабая рекомендация, низкое.качество).

Необходимо отказаться от хаотичного эмпирического назначения https://tпреднизолона с позиции современного понимания патогенеза и данных

рандомизированных клинических исследований. С позиций патогенеза и клинических исследований следует отдать предпочтение гидрокортизону в дозе 200 мг сут в виде внутривенного инфузионно-го 24-часового введения в шприце-дозаторе на фоне рефрактерного шока (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. на протяжении более часа, несмотря на адекватную инфузионную и вазопрессорную терапию; доза норэпинефрина (Норадреналина*) - более 0,5 мкг/кг в минуту. Использование гидрокортизона на протяжении 5-7 дней ускоряет стабилизацию гемодинамических показателей, позволяет отменить сосудистую поддержку. Глюкокортикоиды могут быть особенно уместны при исходном их приеме до начала заболевания или при подтвержденной адреналовой недостаточности и могут улучшать выживаемость у больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Возможная эффективность гидрокортизона в условиях системного воспаления при септическом шоке связана с активацией ингибитора ядерного фактора-κΒ и коррекцией относительной надпочечниковой недостаточности. В свою очередь, торможение активности транскрипционного ядерного фактора ведет к снижению образования

индуцибель-ной NO-синтетазыme/medknigi(NO - самый мощный эндогенный

вазодилататор), провоспалительных цитокинов, циклооксигеназы и молекул адгезии.

Иммуноглобулины

У пациентов с подтвержденным иммунодефицитом целесообразность внутривенного введения иммуноглобулинов (IgG и IgG + IgM) может быть связана с их способностью ограничивать избыточное дей ствие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксинов и стафилококкового суперантигена, устранять анергию, усиливать эффект бета-лактамных антибиотиков. Их использование в терапии сепсиса и септического шока - возможный метод иммунокоррекции. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM [отношение риска - 0,48 (0,35-0,75)](уровень доказательности А). Стандартный режим дозирования - 3-5 мл кг в сутки в течение 3 дней. При использовании иммуноглобулинов наиболее оптимальные результаты получены в раннюю фазу шока («теплый» шок) и у пациентов с тяжелым сепсисом (состояние.по шкале APACHE II - 20-25 баллов).

Профилактика тромбоза глубоких вен https://tСогласно Российским национальным рекомендациям 2016 г. «Сепсис:

классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение», представлены следующие рекомендации в отношении тромбопрофилактики.

• Рекомендуется фармакологическая профилактика тромбоэмболических осложнений нефракционированным гепарином (НФГ) или низкомолекулярными гепаринами (НМГ) при отсутствии противопоказаний к использованию этих препаратов (сильная рекомендация, умеренное качество).

• Рекомендуется использование НМГ, нежели НФГ для профилактики ТЭЛА при отсутствии противопоказаний к НМГ (сильная рекомендация, умеренное качество).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• При любой возможности предлагается комбинация фармакологических и механических методов профилактики ТЭЛА (слабая рекомендация, низкое качество).

• При противопоказании к фармакологической профилактике ТЭЛА

влияет на результаты лечения больных сепсисом (уровень доказательности А). C указанной целью используют как НФГ, так и НМГ. Главные преимущества НМГ - меньшая частота геморрагических осложнений, слабее выражено влияние на функцию тромбоцитов, продолжительное действие (возможность однократного введения в сутки). При сочетании сепсиса с почечной недостаточностью следует отдавать предпочтение далтепарину натрия или НФГ, показавшим безопасность в профилактических дозах в сравнении с эноксапарином натрия и надропарином кальция, обладающих способностью к кумуляции при повреждении почек и, следовательно, повышающих риск геморрагических осложнений.

предлагается использовать механические методы (слабая рекомендация, низкое качество). me/medknigi Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей существенно

Профилактика образования стресс-язв органов желудочнокишечного тракта

Указанное направление играет существенную роль в благоприятном исходе при лечении больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком, поскольку летальность при кровотечениях. из стресс-язв органов ЖКТ составляет 64-

87%. Без профилактических мероприятий у больных в критическом https://tсостоянии стресс-язвы возникают в 52,8% случаев. Однако использование

ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-рецепторов снижает риск более чем в 2 раза (первая группа препаратов эффективнее второй). Основное направление профилактики и лечения - поддержание pH в пределах 3,5-6,0. Следует подчеркнуть, что, помимо вышеуказанных препаратов, важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

Экстракорпоральная детоксикация

Согласно Российским национальным рекомендациям 2016 г. «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение», не дается каких-либо четких рекомендаций в отношении методик очищения крови. Предлагается использовать либо продленную заместительную почечную терапию (ЗПТ) или интермиттирующую ЗПТ у пациентов с сепсисом и острым повреждением почек (слабая рекомендация, умеренное качество). Предлагается также использовать продленную ЗПТ для облегчения контроля

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

гидробаланса у гемодинамически нестабильных пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Предлагается не использовать ЗПТ у пациентов с сепсисом и острым повреждением почек по показаниям, связанным с повышением концентрации креа-тинина или олигурией, без других четких показаний к диализу (слабая рекомендация,

низкое качество доказательствme/medknigi).

Различные биологически активные вещества и продукты метаболизма, участвующие в развитии генерализованного воспаления, - мишень для методов детоксикации, что особенно актуально при отсутствии естественного печеночно-почечного клиренса в условиях пОн. Перспективными считают методы ЗПТ, способные

воздействовать не только на уремические нарушения у больных с почечной недостаточностью, но и оказывать положительное влияние на другие изменения гомеостаза и органные дисфункции, возникающие при сепсисе, шоке и ПОН. До настоящего времени нет данных, подтверждающих необходимость применения методов экстракорпорального очищения крови в качестве одного из основных направлений патогенетической терапии сепсиса и септического шока. Использование их оправдано при ПОН с доминированием почечного повреждения.

Гемодиализ

Суть метода - диффузия.веществ малой молекулярной массы (до 5×103 Да) через полупроницаемую мембрану и удаление избыточного количества

жидкости из организма по градиенту давления. Градиент давления широко https://tприменяют для лечения больных как с хронической почечной

недостаточностью, так и с ОПН. Скорость диффузии веществ экспоненциально зависит от их молекулярной массы. Например, выведение олигопептидов происходит медленнее их синтеза.

Гемофильтрация

Гемофильтрация - эффективный способ удаления веществ с молекулярной массой 5×103-5×104 Да и единственный способ выведения из организма большой группы биологически активных веществ и метаболитов. Метод основан на конвекционном способе массопереноса. Помимо адекватной коррекции азотемии, в процессе гемофильтра-ции хорошо удаляются анафилотоксины C3a, C5a, провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли-α, интерлейкины-1b, -6 и -8), р2-микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим (молекулярная масса - 6000 Да), α-амилаза (молекулярная масса - 3600051000 Да), креатинфосфокиназа, щелочная

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

фосфатаза, трансаминазы и другие вещества. При гемофильтрации происходит удаление аминокислот и плазменных белков (в том числе иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов).

Гемодиафильтрация

Дополнительный вклад в процесс детоксикации вносит сорбция патологических веществ на мембране фильтра.

Гемодиафильтрация - наиболееme/medknigiмощный способ очищения крови, сочетает в себе диффузию и конвекцию (то есть гемодиализ и гемо-фильтрацию).

Плазмаферез

Плазмаферез (плазмообмен, плазмофильтрация) в настоящее время не рассматривается как возможный способ коррекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком.

Селективные сорбционные технологии

Опыт использования сорбции липополисахарида и сорбции цито-кинов у пациентов с различными вариантами сепсиса и ПОН обосновывает возможность включения технологий селективной сорбции как варианта экстракорпорального лечения. Сорбция липополисахарида представляет собой его селективное удаление как инициирующего, биологически активного агента сепсиса и ПОН. Существующие основные технологии сорбции липополисахарида предполагают желательность оценки или уровня эндотоксина.в крови пациента перед началом процедуры или

определение активности эндотоксина, что позволяет значительно увеличить

https://tэффективность процедуры Логичным продол-

жением в стратегии прерывания системной воспалительной реакции является удаление ведущих цитокинов (фактора некроза опухоли-α, интерлейкинов-1, -6), что положено в основу метода цитокиновой сорбции. Место цитокиновой сорбции в стратегии лечения сепсиса и ПОН на данный момент окончательно не определено.

Резюмируя изложенное выше, можно определить конкретные задачи интенсивной терапии сепсиса и септического шока.

• Гемодинамическая поддержка: инфузионная и вазопрессорная поддержка для устранения признаков тканевой гипоперфузии и поддержания среднего АД выше 65 мм рт. ст., усиления или по меньшей мере стабилизации клиренса лактата. Предупреждение гипергидратации, избыточного центрального венозного давления и гиперхлоремии.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Респираторная поддержка: низкий дыхательный объем (6 мл/кг), давление плато - менее 30 см вод. ст., минимально возможная фракция кислорода, дыхательный объем.

• Профилактика тромбоэмболических осложнений и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

• Профилактика образования стресс-язв ЖКТ: применение ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-рецепторов.

Нутритивная поддержка: энергетическая ценность питания - 25-30 ккал/кг массы тела в сутки, белок - 1,3-2,0 г/кг массы тела в сутки, глюкоза - 30-70% небелковых калорий при условии поддержания гликемии менее 6,1 ммоль/л, жиры - 15-50% небелковых калорий.

11.4. НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Синонимы

Внутрибольничные инфекции, госпитальные инфекции.

(2010), внутрибольничная инфекция - любое клинически выраженное заболевание бактериального происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации.

Следуя определению Center for Disease Control and Prevention (США, 1988),

инфекции считают госпитальными, если они развиваются не менее чем через 48 ч после поступления в клинику (исключая те случаи, когда пациент поступает в лечебное учреждение в инкубационном периоде инфекционного заболевания, длительность которого >48 ч).

К нозокомиальной инфекции относят и случаи, когда пациент повторно поступает в стационар с установленной инфекцией, явившейся следствием предыдущей госпитализации.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (health care associated infections), - более широкое понятие, включает случаи инфицирования в связи с оказанием амбулаторной помощи, в стационарах одного дня, вследствие медицинских манипуляций в домашних условиях, инфекции у постояльцев учреждений длительного пребывания, а также

Эпидемиология нозокомиальных инфекций

инфекции персонала и me/medknigiпосетителей медицинского учреждения.

Нозокомиальные инфекции - серьезная медико-социальная, экономическая и юридическая проблема в отделениях интенсивной терапии всего мира. Частота их развития зависит от профиля и архитектурно-технических особенностей отделения, а также от адекватности программы инфекционного контроля и составляет в среднем 11%. Развитие инфекционных осложнений у пациента ОРИТ существенно повышает летальность, увеличивает длительность и стоимость стационарного лечения.

Эпидемиологический мониторинг нозокомиальных инфекций в РФ регламентирован СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Согласно этому документу, специалист, выявивший случай внутрибольничной инфекции, формулирует диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра, регистрирует в журнале учета инфекционных. заболеваний (форма № 060/у) и доводит информацию до врача-эпидемиолога лечебной организации или заместителя главного врача по противоэпидемическим вопросам в целях

https://tсвоевременного проведения противоэпидемических или профилактических мероприятий. В соответствии с ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 № 52 (в редакции от 25.11.2013), врач, выявивший инфекционное осложнение, составляет «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у) и передает его в эпидемиологический отдел Роспотребнадзора.

Для объективной оценки эпидемиологической ситуации рекомендуют рассчитывать абсолютные и относительные показатели. Число случаев инфекций, выраженное в абсолютных цифрах, дает первое общее представление о значимости проблемы, а также определяет кратковременные тенденции (прежде всего, при расшифровке вспышек). Относительные величины являются мерой вероятности события. Инцидентность (=заболеваемость) характеризует частоту возникновения новых случаев заболевания в популяции риска. Кумулятивная инцидентность

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

- отношение числа новых случаев заболевания, возникших в определенной популяции за определенный период времени (месяц, год, десятилетие), к численности популяции риска за тот же период времени. Помимо интенсивных показателей заболеваемости, рассчитывают показатели, позволяющие определить действие ряда факторов риска

этот показатель обозначают как rate, что соответствует терминам «сила заболеваемости» или «плотность инцидентности». Силу заболеваемости нозокомиальной инфекцией, связанной с применением различных инвазивных методик, рассчитывают по формуле:

(стратифицированные показателиme/medknigi), например, частоту инфекций нижних дыхательных путей на 1000 пациенто-дней ИВЛ. В англоязычной литературе

число случаев нозокомиальной инфекцией за определенный период × 1000 ÷ общее количество дней применения инвазивного устройства.

Превалентность (= распространенность) представляет собой общее количество всех активных (как новых, так и уже существовавших) случаев заболевания в популяции за определенный период времени (периодная превалентность) либо в определенный момент времени (точечная, или моментная, превалентность).

По данным исследования распространенности инфекций в ОРИТ России, внутрибольничные инфекции составляют 46,6% всех инфекций в ОРИТ, а у 18,9% они развились в ходе интенсивной терапии. Отмечено, что у 62% пациентов ОРИТ .с внебольничными инфекциями во время стационарного лечения развились нозокомиальные суперинфекции.

https://tЦеленаправленное эпидемиологическое наблюдение в стационаре с расчетом интенсивных и стратифицированных показателей заболеваемости и распространенности нозокомиальных инфекций позволяет определить группы больных, наиболее подверженных риску внутрибольнич-ного инфицирования, сопоставить ситуацию в различных учреждениях, оценить эффективность проводимых эпидемиологических мероприятий, выявить имеющиеся проблемы, наметить пути их решения и в конечном счете повысить качество и безопасность медицинской помощи.

Факторы риска развития нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии

• Тяжесть основного заболевания, ПОН, пониженное питание, анемия тяжелой степени, пожилой возраст, иммуносупрессия, применение глюкокортикоидов, сопутствующая патология (ХОБЛ, сахарный диабет).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Применение инвазивных лечебных и диагностических методик (эндотрахеальная интубация и ИВЛ, создание постоянного сосудистого доступа, длительное дренирование мочевого пузыря, мониторинг ВЧД).

• Перегруженность отделений, нехватка персонала, наличие «живых резервуаров» инфекции, невозможность изоляции инфицированных и носителей полирезистентной микрофлоры, ненадлежащая техника мытья рук и неправильное использование перчаток.

Нозологическая структура нозокомиальных инфекций в интенсивной терапии

• Нозокомиальная пневмония, в том числе связанная с ИВЛ.

• Нозокомиальный трахеобронхит.

• Инфекции мочевыводящих путей.

• Ангиогенные инфекции.

• Интраабдоминальные инфекции.

• Инфекции области хирургического вмешательства.

• Инфекции мягких тканей (целлюлит, постинъекционные абсцессы, инфицированные пролежни).

• Нозокомиальный синусит.

• эндогенный источник (~4/5) - микрофлора больного, имевшаяся до поступления и приобретенная в стационаре:

- кожа, зубы, носоглотка, придаточные пазухи носа, ротоглотка, ЖКТ, мочеполовая система, альтернативные очаги инфекции;

• экзогенный источник (~1/5):

- медперсонал, другие пациенты, медицинское оборудование, инструменты, предметы ухода, воздух, контаминированные аэрозоли и газы, нестерильные катетеры и шприцы, вода и пищевые продукты.

Возбудители, населяющие экзогенный и эндогенный резервуары, находятся в динамическом взаимодействии. Инфекция, вызванная прорывом возбудителя из эндогенного источника у одного пациента, может привести к вспышке нозокомиальной инфекции в отделении вследствие перекрестного

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

заражения. Это явление заключается в передаче возбудителя от одного пациента к другому через промежуточный резервуар, которым служат медицинское оборудование, предметы ухода, руки и перчатки медперсонала. В литературе есть указания на роль мобильных телефонов и фонендоскопов в распространении госпитальной микрофлоры.

Большое значение в патогенезеme/medknigiнозокомиальной инфекции играет транслокация условно-патогенных микроорганизмов из ЖКТ. Под вли-

янием хирургического стресса, травм, нарушений гемодинамики, метаболизма и при других патологических состояниях развивается ишемия кишечника, ведущая к повреждению энтероцитов и нарушению его моторной, секреторной и барьерной функций. Происходит ретроградное заселение верхних отделов ЖКТ патогенными микроорганизмами, а также транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток. Полисистемный бактериологический анализ у больных ОРИТ подтвердил, что динамика контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровеносного русла, мочевыводящих путей, а также легочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника.

Развитие нозокомиальной инфекции у пациента ОРИТ - следствие дисбаланса между факторами агрессии микроорганизмов (адгезив-ность, вирулентность, способность формировать биопленки, система quorum sensing, индукция цитокиногенеза, высвобождение эндо- и экзотоксинов) и факторами противоинфекционной. защиты больного (функциональная полноценность механических и физиологических барьеров, врожденный и приобретенный иммунитет)

https://tМикробиологическая структура нозокомиальных инфекций в

ОРИТ

• грамположительные бактерии:

- S. aureu ;

- коагулазонегативные стафилококки; - энтерококки;

• грамотрицательные бактерии:

- Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp.);

- неферментирующие

бактерии (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi