6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / PetrovMNL
.pdfУ низших животных (рыбы, рептилии), начиная с талямо-паллидарного, а у высших (птицы, млекопитающие) - с пирамидно-стриарного уровня для построения высококоординированных движений широко используются телерецепторы (зрение, обоняние слух) [2]. Таким образом только деятельность руброспинального уровня полностью зависит от информации с экстеро-, проприо- и интерорецепторов. С другой стороны, эти же периферические сенсорные приборы являются основным морфологическим субстратом ТТ [56]. Нетрудно предположить, что сопутствующие ТТ склеротомно-альгичесие проявления будут в значительной степени отражать активность руброспинального уровня регуляции двигательных функций.
Развивая идею о влиянии иерархической организации ЦНС на происхождение ТТ, можно прийти к мысли, что подобная система дополнительной долговременной и саморегулирующейся афферентации потребовалась на ранних этапах филогенеза для обеспечения пролонгированных цепных и кольцевых рефлексов спинального и стволового уровней, что сделало их практически не истощаемыми.
Очевидно, что двигательные акты, имеющие отношение к более высоким координационным уровням, не нуждаются во внешнем запуске посредством ТТ. Вот почему при синдромах поражения мозжечка и подкорковых структур триггеры почти не выявляются, а болезненность мышц при пальпации слабо выражена.
Проиллюстрировать изложенную точку зрения можно на простом и наглядном примере. Если сначала пропальпировать собственные жевательные мышцы, а затем - мимические, легко убедиться, что первые болезненнее вторых и в них почти обязательно выявляются ТТ. Известно, что мимика появилась на поздних этапах филогенеза (даже у птиц она отсутствует), что касается функции жевания, то она значительно древнее и более тесно связана с руброспинальной регуляцией.
Очевидно некоторое количество ТТ присуще здоровому организму для участия в физиологической регуляции мышечного тонуса и вегетативной активности (разумеется, что они не являются абсолютно необходимыми). Любой патологический процесс, лежащий в пределах экстероили интероцептивных рефлексогенных зон, усиливает возбуждение нервных центров спинально-стволового кольца, что приводит к дополнительному формированию ТТ.
Согласно Н.А. Бернштейну [2], для каждого потенциально доступного человеку двигательного акта привлекается адекватный уровень построения движений, способный его реализовать. Чем сложнее движение, тем более высокие уровни или целая иерархия уровней начинают принимать участие в его выполнении. Наивысший для данного двигательного акта уровень называется ведущим, подчиненные ему нижележащие уровни - фоновыми. Как правило, в каждом двигательном акте осознается только содержание его ведущего уровня, в то время как деятельность фоновых уровней остается за порогом сознания.
Процесс совершенствования или "автоматизации" движения означает, что какая-то группа моторных координаций переключается из ведущего уровня в фоновые, уходя при этом из поля сознания.
С одной стороны, отсутствие автоматизмов вызывает большую перегрузку сознания, вынужденного вникать в каждую подробность движения; с другой - при многих сравнительно простых двигательных актах в процессе автоматизации возможно достижение элементов руброспинального уровня, деятельность которого сопряжена с образованием ТТ.
11
Таким образом, источником ТТ и связанных с ними миофасциальных болей может быть не столько "порочный двигательный стереотип" [25], сколько чрезмерная автоматизированность бытовой и производственной двигательной деятельности, например у рабочих конвейерного производства, у спортсменов высокой квалификации и т.д.
2.4. Патобиомеханические аспекты компрессионных корешковых и спинальных синдромов остеохондроза позвоночника
Движения головы, позвоночника и нижних конечностей способны вызывать напряжение мозговых оболочек и натяжение корешков спинного мозга, особенно если они предварительно деформированы костно-хрящевыми разрастаниями задних краев тел позвонков или суставных отростков, грыжевыми выпячиваниями дисков, эпидуральными и арахнаидальными рубцами.
Есть существенная разница в подвижности шейного и поясничного отделов твердой мозговой оболочки (ТМО), а также ее передних и задних сегментов. При перемещениях позвоночных сегментов вентральная часть ТМО способна складываться и растягиваться как гармошка между позвонками, дорзальная же ее часть менее эластична и складок при движениях не образует. Задние отделы дурального мешка на 0.5 см длиннее передних. При наклоне головы вперед (симптом Нери, затылочный симптом Брудзинского), сгибании выпрямленной ноги в тазобедренном суставе (симптомы Ласега, Керинига) [11], углублении поясничного лордоза [68] напряжение внутрипозвоночного связочного аппарата и натяжение корешков усугубляется. Гиперэкстензия головы и уплощение поясничного лордоза, напротив, способствует релаксации дурального мешка.
Таким образом, положение больного, характеризующееся поясничным гиперлордозом и вытянутой вперед шеей, способствует натяжению ТМО, а посредством ее - и корешков.
Любопытно, что "менингеальная" поза имеет прямо противоположную направленность: запрокидывание головы назад, сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, кифизирование поясничного отдела позвоночника. При обострение поясничного ОП часто отмечается сглаженность соответствующего лордоза. Очевидно, эта координация способствует уменьшению патологической ирритации воспаленных или напряженных оболочек спинного мозга.
G.D. Maitland [67] полагает, что склонность пациентов принимать "эмбриональную позу" - признак натяжения или фиксации спинальных оболочек патологическим процессом (при этом характерно усиление болей при кашле и чихании).
Наклон головы или туловища в больную сторону, как правило, усугубляет компрессию соответствующего корешка в деформированном межпозвонковом отверстии (феномен межпозвонкового отверстия) [42, 29].
При компрессии нижнепоясничных корешков грыжами дисков нередко возникает так называемый ишиальгический сколиоз [42]. Если выпуклость поясничного отдела позвоночника обращена в сторону больной ноги, сколиоз называют гомолатеральным; если имеется обратное направление его дуги - гетеролатеральным. Гомолатеральный ишиальгический сколиоз преобладает в большинстве случаев. Независимо от уровня поражения, выпрямитель позвоночника оказывается напряженным на выпуклой стороне дуги сколиоза, соответственно корешковой компрессии, а поясничные многораздельные мышцы - на вогнутой. До сих пор не решен однозначно вопрос о том, является ли ишиальгический
12
сколиоз следствием патобиомеханических причин (натяжение корешка) или же он формируется как нейрорефлекторная перестройка мышечного тонуса, подобно синдрому патологической стабилизации локомоторной синергии (но не тождественно ему!).
Произвольная двигательная активность в условиях болевого синдрома и патобиомеханических расстройств, обусловленных натяжением спинальных корешковооболочечных образований; генерализованного напряжения мышц (НРМС), ишиальгического сколиоза и функциональных блоков, способствует формированию многочисленных порочных двигательных компенсаций.
Ярким примером такого состояния являются компенсаторные движения лопатки вместо отведения плеча при плечелопаточном переартрозе. В случаях, когда тонус мышц, окружающих тазобедренные суставы, долгое время остается повышенным - при ходьбе развивается порочная компенсация в виде избыточных движений в туловищном суставе ("виляющая походка"). При этом переносная фаза шага совершается не за счет сгибания бедра в тазобедренном суставе, а путем контрлатеральной ротации всего таза или краниального смещения (приподнимания) соответствующей его половины.
3. Основные задачи лечебной гимнастики при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника
Исходя из представлений о многоуровневых нарушениях управления мышечной активностью, а также о сложности патобиомеханических расстройств при вертеброгенной патологии, лечение специальными двигательными режимами (кинезиотерапия) является пожалуй единственным комплексным методом реабилитации, способным оказать влияние как на отдельные звенья патогенеза ОП, так и на всю двигательную систему в целом.
При обострении дискогенных болей вначале возникает "генерализованная миофиксация" [6. 43], охватывающая весь позвоночник, плечевой и тазовый пояс и представляющая собой, по сути, один из двух основных вариантов стволовых НРМС - синдром патологической стабилизации ортостатической или локомоторной синергии (см. раздел 2.2.). По мнению В.П. Веселовского [6], "миофиксация" призвана выполнять роль стабилизатора пораженного ПДС. Однако, будучи неадекватно избыточной в условиях доступной больному произвольной активности, она неминуемо сказывается на общей подвижности позвоночника и крупных суставов и служит основой для формирования компенсаторных двигательных суррогатов.
Задача лечебной гимнастики на данном этапе заболевания заключается в разрушении этой чрезмерной саногенетической защиты, путем обучения больного соответствующим "рефлексозапрещающим" положениям [50, 51, 52], нередко напоминающим йоговские позы [13]; релаксирующей дыхательной гимнастике [20, 27]; упражнениям, включающим элементарные двигательные функции (повороты лежа, ползание на животе "попластунски", ползание на четвереньках, круговые вращения в крупных суставах, прогибы туловища, покачивания тазом, лечебное плавание, дозированная ходьба и т.д.) [46, 44].
Выполняя данную задачу, необходимо тщательно оберегать пораженный ПДС от излишней травматизации. В связи с патологической подвижностью шейных позвонков в зоне действия патоморфологических субстратов ОП З.В. Касванде, например, предлагает
13
проводить занятия в ватно-марлевом воротнике Шанца [20, 19, 21].
Другое важное направление лечебной гимнастики при ОП, способствующее скорейшему купированию обострения, состоит в укреплении сегментарных мышц пораженного ПДС. При этом используются целенаправленные и строго дозированные упражнения [27], предусматривающие, как правило, изометрический режим работы тренируемых мышц [20], а также привлечение близлежащих и отдаленных синергий [45, 37].
При наличие компрессионных синдромов ОП, в комплекс кинезиотерапевтической реабилитации включаются упражнения, направленные на разрешение дискокомпрессионного конфликта и возвращения субстанции пульпозного ядра в исходное положение, а также снижения степени пролабирования диска. С этой целью применяется разгрузка позвоночника на кровати с приподнятым головным концом, ходьба с опорой плечевого пояса на костыли [15], гимнастика в воде, которая почти в 10 раз уменьшает вес тела [3]; упражнения, включающие осевую тракцию позвоночника (висы на гимнастической стенке или турнике) [15, 48]; "эмбриональную позу" [67], а также дозированные лордозирующие и кифозирующие прогибания поясничного отдела позвоночника в положении на животе или на четвереньках [22].
При некоторых туннельных синдромах ОП, связанных со спазмом определенных мышц (передняя лестничная, малая грудная, грушевидная и т.д.) разработаны эффективные способы их целенаправленного купирования методами постизометрической релаксации
(ПИР) (см. раздел 4.2.) [40].
В подострой стадии заболевания для улучшения общей подвижности позвоночного столба и снижения нагрузки на пораженный ПДС, а также для уменьшения потока патологической проприоцептивной импульсации назначаются упражнения, способствующие целенаправленной релаксации сегментарных мышц в переходных (ключевых) зонах позвоночника, соответственно локализации функциональных блоков (фиксаций, сублюксаций). С этой целью широко используется принцип ПИР, дозированные напряжения минимальной силы, а также дыхательные, глазодвигательные и иные синергические реакции [13, 27].
При синдроме дистрофии дорзальных мышц позвоночника укреплению подлежат постуральные мышцы туловища. Лечение целесообразно начинать в стадии неполной ремиссии. Сначала при помощи специальных упражнений [37] пациента обучают произвольному владению отдельными мышечными группами и отрабатывают взаимодействие между ними в процессе сидения, стояния и ходьбы. После этого приступают к тренировке силы и выносливости мышц методом прогрессирующего тренинга [62, 57]. Помимо устранения хронических вертебральных болей, данный подход способствует общей оптимизации осанки.
Этапы коррекции двигательного стереотипа состоят в элиминировании нежелательных компенсаторных движений, борьбе с "феноменом обкрадывания" (см. раздел 4.6.) и "деавтоматизации" сложившихся двигательных стереотипов.
14
4. Основные принципы лечебной гимнастики при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника
4.1. "Рефлексозапрещающие" позы и положения
При борьбе с пирамидной спастичностью у детей, больных церебральным параличом, давно и успешно применяются специальные лечебные укладки, суть которых сводится к максимальному сближению точек прикрепления патологически напряженных постуральных мышц [65, 50, 51, 52]. Учитывая близость расстройств мышечного тонуса при ОП к гаммаригидности (см. раздел 2.1.), данный принцип может быть использован для уменьшения выраженности "генерализованной миофиксации".
С целью достижения возможно более полного расслабления мышц тела, перед сеансом активной лечебной гимнастики формируют "позу эмбриона": больной в течение нескольких минут лежит на спине, под голову подкладывают подушку с песком, руки располагают скрещенными на груди, коленные и голеностопные суставы с помощью валиков также фиксируются в положении некоторого сгибания.
Эта рефлексозапрещающая поза сочетается с дыхательными упражнениями: сначала больной просто "дышит животом", затем осуществляет грудное и даифрагмальное дыхание синхронно с разведением и сведением рук.
Для торможения вестибулотонического рефлекса, полезно попросить пациента приподнять голову, обхватить руками колени, прижать подбородок к груди, а бедра - к животу и совершать плавные (без рывков) покачивания вперед - назад.
При невозможности принять "позу эмбриона" в положении на спине ее формируют лежа на боку или же заменяют коленно-локтевым положением на четвереньках.
После окончания лечения положением больному показаны общефизические "разминочные" телодвижения в виде змееобразного извивания туловищем, а также "бросков" и "махов" конечностями, что также способствует снижению мышечного тонуса.
4.2. Целенаправленная релаксация мышц и связок
Методики релаксации мышц, основанные на использовании спинальных рефлексов торможения, впервые были апробированы при спастическом парезе американским реабилитологом Германом Кабатом в середине 50-х годов [47]. Позже этот принцип нашел применение в мануальной медицине [27, 59, 14, 60].
Наиболее простой способ расслабления мышц состоит в их активации минимальной силой, после чего следует рефлекторное торможение [13]. Именно на этом принципе основан релаксирующий эффект "разминочных" упражнений в виде легкой и непродолжительной физической активности.
Широко известен метод постизометрической релаксации [27]. Перед предстоящей мобилизацией пункты прикрепления мышцы должны быть максимально отдалены друг от друга насколько это возможно без сопротивления. Из достигнутого крайнего положения просят пациента оказывать минимальное сопротивление адекватному усилию инструктора в течение 10 секунд и, в большинстве случаев, медленно вдохнуть, после чего больной
15
расслабляется и делает медленный выдох. Выждав примерно 1 секунду, и убедившись, что больной действительно расслабился, мышцу медленно, в течение 10 секунд, растягивают без сопротивления дальше; так достигается новое крайнее положение. Если релаксация недостаточна - продолжительность изометрической фазы увеличивают, смотря по обстоятельствам, до 30 секунд. Прием повторяют 3 - 5 раз. Обычно после второй - третьей изометрической фазы можно заметить, что напряжение буквально "тает".
Г.А. Иваничевым [14] разработан метод постреципрокной релаксации мышц. Его отличие от ПИР состоит в следующем: после фазы изометрического напряжения растяжение релаксируемой мышцы осуществляется в той же плоскости движения и производится самим пациентом путем энергичного напряжения антагониста. Роль инструктора во время паузы заключается в контроле направления движения и степени активности антагониста.
А.Г. Чеченин [60] предложил свою модификацию ПИР - методику постноцицептивной релаксации мышц: после фазы изометрического сокращения для усиления фазы постизометрической релаксации инструктор производит сдавление мягких тканей до незначительной боли в области расположения мышцы-антагониста.
По мнению авторов лечебный эффект этих приемов существенно превосходит традиционную методику ПИР.
Стретчинг представляет собой специальные упражнения, направленные на растяжение мышечно-связочных структур, и способствующие увеличению объема движений в суставах [9]. Различают две основные методики стретчинга: баллистическую - маховые движения руками и ногами, а также сгибания и разгибания туловища, выполняемые с большой амплитудой и ускорением (основными растягивающими силами является инерция и гравитация); и статическую - растяжение заинтересованных мышечных групп достигается очень медленными движениями, выполняемыми с постоянной скоростью, при этом больной принимает определенную позу или придает определенное положение конечностям, сохраняемое в течение 10 - 30 и даже 60 сек.
4.3. Использование отдаленных и близлежащих синергий
Синергические механизмы широко используются в кинезиотерапии для активации мышечной функции при центральных и периферических двигательных расстройствах [37, 47, 65, 50, 51, 52]. С помощью электромиографии установлено, что практически все 100% скелетной мускулатуры так, или иначе вовлекаются в содружественные реакции. При этом близлежащие мышцы характеризуются относительно высокой активностью, а отдаленные - относительно низкой.
По данным ЭМГ-исследований [64], обычная фоновая синергическая активность мышц не превышает 10% амплитуды произвольно сокращаемой мышцы. Однако в ряде случаев удается выявить чрезвычайно эффективные содружественные реакции, при которых рефлекторное напряжение синергистов нередко превосходит по силе инициирующее их мышечное сокращение.
В мануальной медицине широкое распространение получили дыхательные и глазодвигательные синкинезии [13, 27], которые, как правило, сочетаются с ПИР и оказываются наиболее полезными при воздействии на мускулатуру шеи, плечевого пояса и
16
грудной клетки.
Например, если попросить больного посмотреть вверх - произойдет рефлекторная экстензия шейного отдела позвоночника; во время вдоха тонус разгибателей шеи, проксимальных экстензоров, абдукторов и наружных ротаторов плеча возрастает, а тазовой диафрагмы и ее сфинктеров - падает.
В качестве тормозных или активирующих стимулов шейно-плечевой мускулатуры с успехом применяются жевательные и языко-глоточные синкинезии [38].
Я.Ю. Попелянским с соавт. [45] описана, так называемая, фиксационная синергия - непроизвольная активность мышц поясницы и живота, возникающая при произвольных напряжениях или сокращениях мышц таза и конечностей, обусловленная необходимостью фиксации поясничного отдела позвоночника. Ее суть можно пояснить следующим примером: если в положении лежа на спине при согнутых в коленных и тазобедренных суставах ногах пациент будет оказывать сопротивление экстензии, флексии, абдукции или аддукции бедер, то рефлекторное напряжение динамического мышечного корсета (многораздельные мышцы поясницы и мышцы живота) будет значительно превосходить силу произвольно сокращающейся мускулатуры (большие ягодичные мышцы, двуглавая мышца бедра и т.д.).
4.4. Последовательная тренировка силы и выносливости мышц
Тренировку силы и выносливости при синдроме дистрофии дорзальных мышц позвоночника, а также при конституциональной или приобретенной слабости фиброзносвязочного аппарата ПДС следует начинать лишь после того как пациент обучится в полной мере произвольному сокращению и расслаблению преморбидно ослабленных мышц [37].
Методика прогрессирующего тренинга (бодибилдинг) была первоначально разработана спортсменами-культуристами. В настоящее время она повсеместно используется не только в спорте, но и в медицине, в тех случаях, когда требуется достичь увеличения выносливости, силы или объема мышцы, замедления атрофии мышечной ткани, а также для стимуляции образования новых мышечных волокон [62, 57].
В основе бодибилдинга лежит процесс наращивания и формирования мускулатуры путем систематических тренировок, включающих многократные повторения сравнительно простых упражнений с возрастающим отягощением.
Важно чтобы отягощение было небольшим, в противном случае уже после нескольких повторений будет проявляться "феномен обкрадывания" в виде заместительных компенсаций со стороны интактных мышечных групп. С другой стороны, поднимая очень тяжелый груз, мышцы все равно не способны мобилизовать (рекрутировать) все свои волокна. Только многократное поднимание небольшого груза обеспечивает последовательную ротацию утомленных мышечных волокон свежими, что позволяет "проработать" весь объем мышцы.
Каждое упражнение выполняется в несколько "подходов", включающих серию повторений (8-12 - для верхней части тела и 12-15 - для ног), выполняемых "до отказа", то есть до тех пор, пока мышцы станут неспособны сделать хотя бы еще один повтор (если делать
17
меньше 6 повторений - развивается сила, а если больше 15 - выносливость мышцы). Затем следует короткий отдых, и производятся дополнительные подходы. Возможно 15 - 20 подходов в различных упражнениях для данной части тела.
После того как мышца была усиленно проработана, ей нужно дать время на отдых и рост. Мышца растет - когда отдыхает, поэтому не следует работать над одной и той же частью тела два дня подряд.
Рано или поздно мышцы адаптируются к систематическим тренировкам и их дальнейшее развитие замедляется. Первоначально повышать нагрузки можно за счет увеличения количества повторений в каждом подходе, в дальнейшем начинают сокращать паузы отдыха между подходами. Наращивать же вес отягощения следует постепенно и не более чем на 1-4 килограмма от первоначального.
Упражнения следует выполнять в медленном темпе, особенно первые два-три повторения, без рывков и задержек. Необходимо сосредоточить внимание на тех мышцах, которые участвуют в выполнении данного упражнения. Наилучшие результаты достигаются при максимально возможной амплитуде движений. Вся тренировочная программа должна занимать не более 30 - 45 минут.
"Приятная" боль в мышцах после занятий свидетельствует о высоком качестве тренировки. Она хорошо снимается сауной и массажем. В случаях интенсивной боли следует сделать перерыв на два дня для этой мышечной группы, или же проводить тренировку с меньшим весом.
К сожалению "проблемные" мышцы, как правило, являются наиболее резистентными к тренировкам и растут медленнее остальных.
4.5. Декомпрессионная кинезиотерапия
При наличии интенсивных болевых проявлений пациентам с компрессионными синдромами ОП с первых же дней обострения необходимо назначать строгий постельный режим с рекомендацией искать и находить такое положение в постели, которое не вызывает боли или способствует ее уменьшению [54].
Сгибательное положение туловища и больной ноги наиболее характерно для антальгических поз. Лежать на спине предпочитают 28% больных (особенно с компрессией пятого поясничного корешка); нередко пациенты стараются подложить подушку под грудной отдел и согнуть ноги, чтобы сохранить поясничный кифоз. Положение на животе принимают 11 % больных с компрессионными синдромами. Пациенты с сочетанным поражением пятого поясничного и первого крестцового корешка предпочитают лежать на боку или на животе с подушкой под грудью. При лежании на животе или на спине больные стараются укладываться так, чтобы сохранить имеющийся кифоз или сколиоз [6]. Для пациентов с компрессиями шейных корешков характерно "носить" больную руку на голове.
Достаточно эффективно в этот период применение тракционных приемов: инструктор пытается осуществить вытяжение с одновременной вибрацией за обе ноги в положении больного на животе или на спине - при парамедианных грыжах; тракцию за одну ногу со стороны болевого синдрома - при наличии сколиоза [54].
18
У больных с компрессионными синдромами ОП в качестве лечения положением можно применять "позу эмбриона", но с запрокинутой назад головой (если для этого нет противопоказаний), что способствует снижению потока патологической импульсации с внутриспинальных фиброзных образований, релаксации мышц и уменьшению болевого синдрома [16].
По данным А.Б. Сителя и С.В. Никонова [55], при лечении клинических проявлений срединных мезпозвонковых грыж наиболее эффективны упражнения, сочетающие сгибание и тракцию пораженного отдела позвоночника (разгибание позвоночника в этом случае вызывает усиление болевого синдрома). В случаях задне-боковых и фараминальных (боковых) грыж предпочтительнее комбинированное воздействие в виде разгибания поясницы, наклона в "здоровую" сторону и одновременной тракции.
Таким образом, у пациентов со срединным расположением межпозвонковых грыж рекомендованы упражнения на разгибание позвоночника, а при боковых грыжах - необходимо исключить воздействия с наклоном вперед и в "больную" сторону.
4.6. Коррекция двигательного стереотипа
Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях ОП должна проводится в положениях и при условиях отсутствия болевого синдрома, или, по крайней мере - на границе болевых ощущений. В противном случае развивается "феномен обкрадывания", проявляющийся компенсаторными замещениями со стороны непораженных сегментов тела; в результате - тренировке подвергаются интактные мышечные группы, то есть "слабое" обкрадывается "сильным", а "больное" - "здоровым".
Типичный способ элиминации компенсаторных движений состоит в обеспечении хорошей фиксации проксимального по отношению к уровню поражения сегмента тела (придание соответствующего исходного положения, наложение лангеты или тутора, иммобилизация ремнями или рукой) [31]. Иногда помогают отвлекающие или противосодружественные маневры. Например, если больной с синдромом плечелопаточного периартроза отводит плечо "единым блоком" вместе с лопаткой и надплечьем, инструктор обнимает своей ладонью локоть пациента и сопровождает его по мере отведения руки, предлагая больному все время оказывать давление локтем на свою ладонь (см. упражнение 6.4.10.).
В ряде случаев, когда больной испытывает страх при осуществлении ранее болезненного движения используют эффект внезапности, неожиданно вызывая требуемую координацию рефлекторным путем, например, при помощи рефлексов равновесия (см. упражнения
6.4.8. и 6.4.9., рис. 42).
Важным звеном борьбы с "феноменом обкрадывания" является обеспечение должного обезболивания при движениях.
Один из элементов профилактики миофасциального ("триггерного") болевого синдрома состоит в "деавтоматизации" сложившихся двигательных стереотипов, что, по сути, равносильно переводу управления данным движением из низового (фонового) уровня в верховный (ведущий) уровень построения движения (см. раздел 2.3.).
На практике это достигается путем обучения пациента осознаванию промежуточных этапов движения. В этом случае неоптимально выполняемый двигательный навык, например
19
вставание со стула, "раскладывают" на отдельные составные звенья. Данный подход лежит в основе таких гимнастических систем как метод М. Александера или метод М. Фельденкрайза [17]. В качестве примера можно привести следующие приемы.
Для проверки оптимальности стереотипа вставания напольные весы устанавливают под ноги сидящего человека. Если в момент вставания стрелка качнется гораздо дальше деления, соответствующего весу тела испытуемого, а затем начнет колебаться около этой отметки - движение содержит излишние ускорения. При правильном стереотипе вставания стрелка постепенно движется к отметке веса тела и не переходит за эту черту.
Сцелью исключения преждевременного напряжения мышц нижних конечностей при вставании, сидящего на кончике стула больного просят сводить и разводить колени, одновременно раскачиваясь туловищем вперед-назад, и поддерживать собственную голову одной рукой за волосы. Во время одного из наклонов вперед он пытается оторваться от стула, причем колени не должны прерывать своих движений.
Сдругой стороны, полезно вовлекать больных в такую двигательную активность,
автоматизация которой заведомо затруднена, например, с помощью обучения танцам (пирамидный уровень), применения неестественно вычурных телодвижений, характерных для гимнастики у-шу [4, 5, 49], выполнения упражнений в непривычно высоком ритме (аэробика, шейпинг).
5. Приемы лечебной гимнастики, направленные на коррекцию проявлений генерализованной миофиксации 5.1. Упражнения для торможения ортостатической синергии и ее элементов
5.1.1.Торможение ортостатической синергии трехэтапным приемом
Исходное положение: стоя. Упражнение выполняется в три этапа:
1) пациент наклоняется в поясничном отделе позвоночника до тех пор, пока не сгладится поясничный лордоз; 2) не меняя наклона тела в поясничном отделе, сгибает коленные суставы, чтобы
туловище вновь приняло вертикальное положение; 3) не расслабляя мышц поясницы и живота, выпрямляет коленные суставы, пытаясь сохранить заданную осанку в течение 10 - 15 секунд.
5.1.2.Торможение ортостатической синергии в положении лежа на спине (Рис. 5)
Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы стоят на горизонтальной опоре, под таз подложена подушечка; руки согнуты под прямым углом в локтевых и плечевых суставах, плечи максимально ротированы кнаружи, кисти супинированы и удерживают на весу гантели (2-4 кг); пациент с силой прижимает поясничный отдел позвоночника к поверхности кушетки, сохраняя это положение в течение 30-60 секунд. Затем следует расслабление, руки с гантелями располагаются на кушетке на уровне бедер для кратковременного отдыха.
20