Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза встречаются в 19,8% случаев среди переломов плечевой кости.

Классификация. Они могут быть косыми, поперечными, винто­образными, оскольчатыми.

Механизм травмы бывает прямым (удар по плечу) и непрямым (падение на локоть, кисть, при метании гранаты, на состязаниях по армреслингу).

Смещение отломков. В зависимости от места перелома смеще­ние отломков различное. Так, при переломе ниже хирургической шейки плеча и выше места прикрепления большой грудной мышцы центральный отломок находится в положении отведения, наружной ротации и передней девиации. Периферический отломок смещен кверху, кнутри и кпереди. При переломе выше места прикреп­ления дельтовидной мышцы проксимальный отломок занимает положение приведения под действием большой грудной и широчайшей мышц спины (рис. 5а). При переломе ниже места прикрепления дельтовидной мышцы проксимальный отломок устанавливается в положении бокового отведения вследствие тяги мышцы (рис. 5б). Надмыщелковый перелом в нижней трети плечевой кости сопровождается смещением периферического отломка кпереди под влиянием мышц предплечья, прикрепляющихся к метафизу плеча.

Симптомы. При полных переломах определяется припухлость, болезненность, нарушение оси конечности, патологическая подвижность, нарушение функции плеча. Иногда удается прощупать через кожу сместившиеся отломки.

Характер линии излома и смещения отломков устанавливают при рентгенографии в двух проекциях.

При переломах плеча нередко повреждаются сосуды и нервы. Переломы в средней или нижней трети часто осложняются повреждением лучевого нерва, что проявляется параличом раз­гибателей кисти и пальцев, расстройством кожной чувствительно­сти в зоне его иннервации. В результате повреждения или сдавления плечевой артерии сместившимся отломком может развиться ишемическая контрактура с тяжелыми нарушениями функции предплечья и кисти.

Первая помощь. Выполняют транспортную иммобилизацию лестничной шиной. В МПП в область перелома вводят 1015 мл 1% раствора новокаина, улучшают иммобилизацию.

Лечение диафизарных переломов плеча начинают с обезболива­ния места перелома 40 мл 1% раствора новокаина. При отсут­ствии смещения отломков конечность иммобилизируют торакобрахиальной гипсовой повязкой или отводящей шиной в положении отведения 60°80° и передней девиации 30°40°.

При наличии смещения отломков выполняют их репозицию. Вытяжением устраняют смещение по длине, все остальные виды смещения ликвидируют приданием периферическому отделу конеч­ности соответствующего положения. Величину угла отведения плеча определяют по положению центрального отломка. При продолжающемся вытяжении накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку или отводящую шину.

Во всех случаях показана иммобилизация сроком 3–3,5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3,54 мес.

Если консервативным путем не удается сопоставить и удержать отломки в правильном положении или имеется повреждение сосудисто-нервного пучка, проводят оперативное лечение. Выполняют внутренний остеосинтез пластиной. или штифтом с блокированием. При косых и винтообразных переломах отломки можно фиксировать двумя или тремя винтами с последующей полноценной гипсовой иммобилизацией на весь срок сращения перелома. При закрытых оскольчатых и открытых переломах диафиза плечевой кости показано применение чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.

Оперативные доступы. Обнажение диафиза плечевой кости может быть выполнено из переднего, наружного, заднего и внутрен­него доступов. Для внутреннего остеосинтеза диафиза чаще применяют наружный до­ступ. Задний доступ предпочтителен для фиксации переломов мыщелка и надмыщелковых переломов.

Наружный доступ. Разрез кожи выполняют по дельтовидно-грудной борозде, далее по наружному краю бицепса с продолжением, при необходимости, на латеральную локтевую борозду. V. cefalica отводят кнаружи или кнутри. Лучевой нерв проходит немного ниже и кзади от места прикрепления дельтовидной мышцы, огибает сзади кнаружи плечевую кость, проходя в спиральной борозде вместе с глубокими сосудами, проникает сквозь латеральную межмышечную перегородку и продолжается в нижней трети плеча между плечевой и плечелучевой мыщцами. В дистальной части разреза в промежутке между этими двумя мышцами обнажают лучевой нерв и, осторожно без натяжения, взяв его на держал­ки, частично выделяют так, чтобы хирург четко знал его локализацию. Оперировать в средней или нижней трети плеча, не выделив лучевой нерв и не видя его, нельзя, т. к. возможно его повреждение. Через промежуток между наруж­ной головкой трехглавой мышцы и наружным краем плечевой выходят на плечевую кость. При необходимости доступа к верх­ней трети плечевой кости разрез мож­но продлить кверху в промежутке между дельтовидной и боль­шой грудной мышцами.

Остеосинтез пластиной. Для остеосинтеза плечевой кости обычно используют пластины различной длины, обеспечивающие фиксацию отломков к пластине, как минимум, шестью винтами диаметром 4,5 мм. Крупные промежуточные осколки фиксируют дополнительными винтами. Современные динамические компрессирующие пластины позволяют достичь необходимой межотломковой компрессии за счет конструкции их отверстий без использования контрактора.

Методика. Наркоз или проводниковая анестезия. Выделяют лучевой нерв, экономно обнажают отломки, удаляют межотломковые ткани. При использовании современных пластин с ограниченным контактом надкостницу рекомендуется отслаивать только на ограниченном участке у концов отломков с целью контроля за репозицией. Пластину укладывают по передненаружной поверхности при наружном доступе или задней – при заднем доступе. Костодержатель необходимо использовать ограниченно и осторожно, чтобы максимально сохранить питание отломков. Ориентация пластины и последовательность введения винтов зависят от типа применяемой конструкции. Для динамических компрессирующих пластин соблюдение методики остеосинтеза является крайне важным, так как это обеспечивает необходимую степень компрессии отломков и стабильность фиксации. Промежуточные осколки укладывают на свое место, а крупные фиксируют дополнительными винтами. После достижения компрессии пластину окончательно закрепляют вин­тами. Кость и конструкцию прикрывают мышцами, между которыми затем располагают нерв.

При правильном выборе пластины и соблюдении методики остеосинтеза для иммобилизации достаточно применение наружной гипсовой лонгеты в те­чение 3 нед. В дальнейшем назначают легкий массаж, электромиостимуляцию, дозированную ЛФК).

Остеосинтез винтами. Винтами допустимо фиксировать винтообразные и косые переломы, когда линия излома больше диаметра плечевой кости в 1,5–2 раза. Относительно стабильной фиксации обычно достигают 2–3 винтами. В послеоперационном периоде конечность иммобилизируют торако-брахиальной гипсовой повязкой на весь срок сращения перелома.

Чрескостный остеосинтез аппаратами целесообразно выполнять в варианте спицестержневой фиксации, что позволяет снизить риск повреждения важных сосудисто-нервных образований плеча, упростить и облегчить конструкцию аппарата по сравнению со спицевым, создать более комфортные условия для больного.

Методика. Проводниковая анестезия или наркоз. Больного укладывают на ортопедический стол или обычный операционный стол с приставкой для репозиции костей верхней конечности. За спицу, проведенную через локтевой отросток, выполняют вытяжение по оси плеча. Плечо ориентируют горизонтально с отведением до 80°–90°, предплечье согнуто под 90° и располагается вертикально в положении между пронацией и супинацией. Выполняют рентгенконтроль в двух проекциях с рентгенконтрастнымми метками на различных уровнях плеча. При удовлетворительном положении отломков выполняют монтаж аппарата. Стержни и спицы проводят только в безопасных участках сегмента, чтобы не повредить сосуды и нервы. Повторяют снимок и окончательно репонируют отломки в аппарате. Операцию заканчивают после рентгенконтроля. В послеоперационном периоде возможна небольшая дополнительная коррекция положения отломков в аппарате.