15

Переломы плечевой кости

Переломы плечевой кости составляют от 2,2% до7% среди всех пере­ломов. Различают переломы проксимального отдела (65,0%), диафизарные (20%) и дистального отдела плеча (15%).

Переломы проксимального отдела плечевой кости

Классификация. Переломы проксимального отдела плечевой кости могут быть внутрисуставными (надбугорковыми) и внесуставными (подбугорковыми). К первым относят переломы головки и анатомической шейки, ко вторым – чрезбугорковые переломы хирургической шейки, а также изолированные переломы большого и малого бугорков (рис. 1).

Внутрисуставные переломы (надбугорковые). Могут быть оскольчатые переломы головки, а также ее переломовывихи. Этот вид перелома встречается редко и обычно у пожилых людей. Он возникает при падении на локтевой или плечевой суставы. В результате травмы головка плечевой кости сминается (импрессия) или происходит ее раздробленный перелом, а иног­да и вывих.

Симптомы. Плечевой сустав увеличен в объеме в результате кровоизлияния. Подвижность в суставе резко ограничена из-за боли. Местная пальпация и на­грузка по оси (поколачивание по локтевому суставу) вызывают боль в области перелома. Окончатель­ный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования плечевого сустава в двух проек­циях (прямая и аксиальная).

Первая помощь. Транспортная иммобилизация лестничной шиной или марлевой повязкой Дезо.

Лечение. При переломах голов­ки и анатомической шейки плече­вой кости без смещения или с небольшим смещением отломков в область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. В подмы­шечную область помещают кли­новидную подушку, на которую укладывают руку, согнутую под углом 7080° и подвешенную на косынке. С первых дней боль­ным рекомендуют делать движения пальцами и в лучезапястном суставе, а с 1012 дня  в плечевом и локтевом суставах. Трудоспособность восстанавливается через 710 нед.

При раздробленных переломах со значительным смеще­нием отломков, а также при вывихе головки прибегают к оператив­ному лечению (открытая репозиция и остеосинтез, резекция го­ловки плеча с удалением свободных отломков или эндопротезирование).

Переломы хирургической шейки плечевой кости, как правило, бывают у пожилых людей, чаще у женщин. Они возникают при падении на отведенную или приведенную к туловищу руку. Различают вколоченные и невколоченные переломы. При вколоченном переломе проис­ходит внедрение одного отломка в другой без значительного смещения. При невколоченном переломе в зависимости от механизма травмы могут наблюдаться отводящий и приводящий пе­реломы. Первый возникает при падении на отведенную, второй  на приведенную руку (рис. 2).

Симптомы. При осмотре выявляют деформацию плечевого сустава, подкожные кровоизлияния. При невколоченном переломе имеется нарушение оси плеча, отсутствуют активные движения в плечевом суставе. При вко­лоченном переломе ось плеча не нарушена, движения сохранены.

Характер линии излома и величину смещения отломков устанавливают при рентгенографии в двух проекциях. Первый рентгеновский снимок делают в прямой проекции, второй, так назы­ваемый аксиальный, нужно сделать так, чтобы рентгеновские лучи проходили сверху вниз через подкрыльцовую ямку. Ак­сиальная рентгенограмма дает возможность установить наличие боковых смещений периферического отломка, которых не видно на рентгенограмме в прямой проекции. Это помогает отличить перелом вколоченный от перелома со смещением отломков.

Первая помощь. Транспортная иммобилизация лестничной шиной или марлевой повязкой Дезо.

Лечение. При вколоченных переломах в область гематомы с целью уменьшения боли и напряжения мышц вводят 20 мл 1%, раствора новокаина. От противоположной лопатки до головок пястных костей на 3 нед. накладывают заднюю гипсовую лонгету. С помощью клиновидной подушки, помещенной в подмы­шечную область, конечности придают положение бокового отведения до угла 40 – 60° и передней девиации 30°. Трудоспособность восстанавли­вается через 58 нед.

При невколоченных приводящих переломах со смещением от­ломков после предварительного обезболивания выполняют закрытую ручную репо­зицию. Смеще­ние отломков устраняют вытяжением по длине, затем конеч­ности придают положение бокового отведения до угла от 40° до 80° и передней девиации 30°–40°. Величину угла отведения определяют по положению центрального отломка. Конечность укладывают на отводящую шину, которую фиксируют к туловищу гипсовыми бинтами. При небольшом отведении (до 50°) иммобилизацию можно выполнять тремя гипсовыми лонгетами с клиновидной подушкой, косынкой и небольшим ватно-марлевым валиком (по Турнеру). Одну лонгету укладывают по тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности плеча от головок пястных костей до противоположного надплечья. Вторая лонгета должна проходить по ладонной поверхности предплечья, внутренней поверхности плеча, перекидываться через плечевой сустав и заканчиваться на лопатке поврежденной стороны. В подмышечную впадину помещают валик и фиксируют его третьей лонгетой (замок), концы которой должны перекрещиваться над плечевым суставом. Лонгеты фиксируют мягкими бинтами, в подмышечную область помещают клиновидную подушку, конечность подвешивают на косынке в функционально выгодном положении. В настоящее время используют пневматические шины.

При отводящих переломах репозицию осуществляют вытяжением по длине и приведением плеча после помещения в подмышечную впа­дину валика или кулака хирурга. После сопоставления отломки вколачивают легким ударом по оси плеча. Конечность фикси­руют гипсовыми лонгетами, косынкой и укладывают на клиновидную подушку в положении отведения конеч­ности не более 45°.

Иммобилизацию продолжают в течение 56 нед, затем назначают лечебную физкультуру. Трудоспо­собность восстанавливается через 810 нед.

Если консервативным путем сопоставить и удержать отломки не удается, применяют открытую репозицию и остеосинтез пластиной или винтами (рис. 3).

Остеосинтез винтами. Обезболивание – наркоз. Хирурги­ческий доступ длиной 7–8 см выполняют по дельтовидно-грудной борозде, большую грудную мышцу вместе c v.cephalica отводят кнутри, а дельтовидную – кнаружи. Выделяют отломки и тщательно их сопоставляют. Ударом по оси плеча стремятся добиться вколочения. Из периферического отломка в центральный наносят два канала, лучше в разных плоскостях. В каналы ввин­чивают достаточной длины винты для губчатой кости, добиваясь надежной фиксации отломков. Конечность иммобилизируют наружной лонгетой и клиновидной подуш­кой в течение 4 нед.

Остеосинтез пластиной. Обезболивание — наркоз. Фиксацию отломков осуществляют Г– или Т– образной пластиной. Хирургический доступ проводят по дельтовидно-грудной борозде. Отломки выделяют и сопоставляют. После репозиции пластину размещают латерально от межбугорковой борозды. Вначале пластину фиксируют одним винтом к дистальному отломку через продолговатое отверстие, затем спонгиозными винтами через два верхних отверстия – к головке плеча. При необходимости отломки компрессируют контрактором и вводят остальные винты. Конечность иммобилизируют наружной лонгетой и клиновидной подуш­кой на 4 нед.

Переломы большого или малого бугорков происходят в резуль­тате форсированного сокращения мышц, прикрепляющихся к ним. Переломы большого бугорка не­редко возникают при вывихе плеча или переломе хирургической шей­ки. У детей чрезбугорковые пере­ломы чаще всего сочетаются с эпифизеолизом.

Симптомы. Перелом бугорка уста­навливают на основании наличия общих симптомов перелома и ограничения движений в плечевом суставе, осо­бенно ротации. Для перелома большого бугорка характерно затруднение ротации плеча кнаружи, для отрыва малого бугорка  кнутри. Перелом боль­шого бугорка иногда сочетается с разрывом надостной, подостной и малой круглой мышц. Для подтверждения диагноза и опре­деления степени смещения отломков необходимо рентгенологиче­ское исследование.

Первая помощь. Иммобилизация марлевой повязкой Дезо.

Лечение. После предварительного обезболивания места пере­лома 20 мл 1% раствора новокаина конечности с помощью отво­дящей шины или клиновидной подушки придают положение отведения до 45–60°. Иммобилизацию проводят в течение 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 67 нед.

Оперативное лечение показано при значительном смещении отломков и, особенно, когда большой бугорок смещается в полость плечевого сустава. Небольшие костные фрагменты удаляют, а прикрепляющиеся к ним мышцы фиксируют к плечевой ко­сти. При наличии большого фрагмента его возвращают на место и фик­сируют винтом (рис. 4).