Переломы, вывихи и переломо-вывихи плюсневых костей.
Переломы и вывихи плюсневых костей являются следствием как прямой, так и непрямой травмы. Наиболее тяжелыми с точки зрения диагностики, лечения и функциональных исходов являются переломо-вывихи и вывихи. Основания I и II-V плюсневых костей окружены прочными связками. Перелом основания одной или нескольких костей обычно сопровождается вывихом остальных, чаще всего в тыльно-латеральном направлении. Это тяжелая травма проявляется кровоизлиянием в мягкие ткани, деформацией стопы и выраженным отеком. При этом в прогностическом отношении наиболее неблагоприятным является не столько неправильно сросшийся перелом плюсневой кости, сколько застарелый невправленный вывих или подвывих в суставе Лисфранка, которые сопровождаются стойким болевым синдромом и нарушением опорной функции стопы в целом.
Лечение. Как правило вывихи и переломо-вывихи в суставе Лисфранка имеют нестабильный характер и консервативное лечение их малоэффективно. Дислокация оснований плюсневых костей на 2 мм и более служит показанием к выполнению репозиции и фиксации. Консервативное лечение стабильных повреждений, представляющих собой по большей части разрыв связочного аппарата, состоит в иммобилизации стопы гипсовой повязкой на срок 6 нед.
Основными критериями нестабильных повреждений, определяющими срочность оперативного вмешательства, являются сопутствующие дислокации плюсневых костей разрушение мягких тканей и синдром сдавления тканей в костно-фиброзных вместилищах. В тех случаях, когда показана неотложная фасциотомия, открытая репозиция и внутренняя фиксация могут быть выполнены одновременно при условии адекватного закрытия металлических конструкций мягкими тканями. При несоблюдении этого условия стопу следует временно фиксировать спицами или аппаратом внешнего остеосинтеза. Во всех случаях раны закрывают первично отсроченными или вторичными швами.
При отсутствии синдрома сдавления тканей или обширных ран мягких тканей в течение первых дней после травмы обычно удается под контролем ЭОПа провести закрытую репозицию и чрескожную трансартикулярную фиксацию плюсневых и клиновидных костей спицами или винтами.
Методика. После проводниковой анестезии проводят вытяжение по оси плюсневых костей и пальпаторно вправляют типичный тыльно-латеральный вывих второй плюсневой кости. От точности ее вправления зависит исход всей репозиции. После восстановления конгруэнтности предплюсне-плюсневых суставов осуществляют фиксацию 3-4 плюсневых костей трансартикулярно проведенными спицами. Замена спиц на тонкие канюлированные винты значительно увеличивает прочность фиксации костей и предупреждает вторичное их смещение.
Безуспешность закрытой репозиции в остром периоде обычно свидетельствует об интерпозиции в области основания второй плюсневой кости костного осколка, сухожилия передней большеберцовой мышцы или обрывков связки Лисфранка. В этих случаях показана открытая репозиция и внутренняя фиксация плюсневых и клиновидных костей. Лучше всего производить такое вмешательство после спадения посттравматического отека (через 7-14 дней после травмы), но не позднее первых 6 нед, так как в более поздние сроки возникают технические трудности, связанные с формированием мощных рубцов и сращением переломов.
Методика. Для хирургического доступа к суставу Лисфранка удобно использовать два продольных линейных разреза (в проекции первого межплюсневого промежутка и четвертой плюсневой кости). В зоне первого разреза расположены тыльная артерия стопы с ее главными ветвями и медиальная ветвь глубокого малоберцового нерва, которые следует по возможности щадить и перевязывать или коагулировать лишь при повреждении и кровотечении. Первым этапом операции вправляют вторую плюсневую кость в предварительно освобожденное от костных фрагментов, обрывков связок или рубцов ложе между медиальной и латеральной клиновидными костями. При этом одновременно репонируют и тесно связанную с ней в пределах средней колонны третью плюсневую кость. После вправления основание второй плюсневой кости прижимают к суставной поверхности средней клиновидной и латеральной поверхности медиальной клиновидной костей. Через отдельный короткий разрез с медиальной поверхности медиальной клиновидной кости под углом 45 к первому лучу в направлении основания второй плюсневой кости формируют канал, который может проникать и в основание третьей плюсневой кости. По каналу проводят длинный кортикальный винт, фиксирующий среднюю колонну (Рис ).
Вторым этапом репонируют первый луч. Основание первой плюсневой кости прижимают к суставной поверхности медиальной клиновидной и медиальной поверхности второй плюсневой кости. Первый луч фиксируют винтом, вводимым по его оси в медиальную клиновидную кость. Третьим этапом через латеральный разрез вводят третий винт под углом 45 ко второму лучу в основание третьей плюсневой кости и далее в тело средней клиновидной кости (параллельно первому винту). Четвертым этапом фиксируют вправленные четвертую и пятую плюсневые кости спицами к латеральной клиновидной и кубовидной костям.
Учитывая временный характер трансартикулярной фиксации, с целью сохранения суставных поверхностей предплюсне-плюсневых сочленений целесообразно использовать не стандартные винты диаметром 4,5 мм, а тонкие диаметром 3,5 мм кортикальные винты длиной 40-45 мм.
В послеоперационном периоде проводят иммобилизацию стопы гипсовой повязкой в течение 6 нед без опорной нагрузки. Затем в течение последующих 6 нед разрешают ходить с дозированной нагрузкой в гипсовой повязке с «каблучком». Через 3 мес после операции разрешают полную опорную нагрузку, желательно с индивидуально изготовленной ортопедической стелькой. Спицы удаляют через 3 мес, а винты через 4 мес после операции.
Диафизарные переломы плюсневых костей обычно лечат консервативно. При поперечном смещении, превышающем 4 мм или угловом искривлении более 10, устанавливают показания к репозиции и внутренней фиксации. Изолированные, особенно винтообразные переломы редко требуют хирургической стабилизации. Чаще она показана при поперечной линии излома или оскольчатых переломах, а также при переломах нескольких смежных костей, имеющих нестабильный характер и сопровождающихся значительным смещением отломков. В свежих случаях при поперечных или оскольчатых переломах можно проводить закрытую репозицию отломков с чрескожной интрамедуллярной их фиксацией спицами под контролем ЭОПа. При косой и винтообразной линиях излома кости, при застарелых переломах со значительным смещением отломков целесообразна открытая репозиция и остеосинтез пластинами или двойными спицами, вводимыми ретроградно через головки плюсневых костей в их основания.
Вследствие резкой инверсии стопы (подворачивание внутрь) может возникнуть «отрывной» перелом основания V плюсневой кости за счет рефлекторного сокращения короткой малоберцовой мышцы и латерального пучка подошвенного апоневроза. Обычно линия излома располагается на расстоянии 1-1,5 см от основания, а смещение отломка незначительно. Иногда такие повреждения называет «pseudo-Jones» переломами. Лечение их состоит в иммобилизации подошвенной лонгетой в течение 6-8 нед. Показанием к оперативному лечению является внутрисуставной перелом со смещением, превышающем 5 мм. Если перелом не срастается фрагмент удаляют.
Перелом этой же кости на расстоянии 4-5 см от ее основания носит название перелома Джонса. Лечение состоит в иммобилизации стопы гипсовой повязкой до средней трети голени без опорной нагрузки в течение 6-8 нед.