Переломы диафиза костей предплечья

Механизм. Переломы костей предплечья возникают под воздействием прямой травмы (удар, сдавление) и непрямой (падение на вытянутую руку). Переломы костей предплечья происходят на разных уровнях.

Классификация. Различают переломы в верхней, средней и нижней третях обеих костей предплечья, а также изолированные переломы локтевой или лучевой костей. При изолированных переломах ввиду особенностей анатомического строения предплечья укорочение длины лучевой кости, т.е. смещение ее отломков по длине, ведет к вывиху головки локтевой кости (перелом - вывих Галеацци), укорочение же длины локтевой кости после ее перелома сопровождается вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджи).

По характеру линии излома переломы могут быть поперечными, косыми, оскольчатыми и раздробленными. У маленьких детей наблюдается неполный перелом по типу “зеленой ветки”, а у детей старшего возраста — поднадкостничные переломы, часто с угловым смещением.

Сложная ротационная функция предплечья (пронация и супинация) обусловлена действием специальных мышечных групп, вращением лучевой кости вокруг локтевой в луче-локтевых сочленениях (дистальное и проксимальное) и наличием физиологических изгибов лучевой кости.

Смещение отломков. При переломах костей предплечья наблюдается смещение отломков по ширине, длине, под углом и ротационные.

Ротационные смещения центральных и периферических отломков костей предплечья зависят от уровня перелома и места прикрепления мышц-супинаторов и пронаторов (рис. 5).

Супинаторы m. biceps brachii и m. supinator прикрепляются к верхней трети лучевой кости, m. pronator teres - к средней трети ее, m. pronator quadratus - к дистальной трети.

При переломах в верхней трети (выше прикрепления круглого пронатора) центральный отломок лучевой кости под действием двуглавой мышцы плеча и супинатора занимает положение крайней супинации и сгибания, а периферические отломки под влиянием квадратного и круглого пронатора – пронации. Для сопоставления отломков периферическому отделу конечности необходимо придать положение крайней супинации и согнуть в локтевом суставе.

При переломах костей предплечья в средней трети (ниже прикрепления круглого пронатора) центральные отломки занимают среднее положение между пронацией и супинацией, т. к. кроме двух супинаторов на них воздействует круглый пронатор. Они также находятся в положении сгибания. Периферические фрагменты занимают положение пронации (квадратный пронатор). Для сопоставления отломков конечность должна быть согнута в локтевом суставе, а периферическому отделу ее придано среднее положение между супинацией и пронацией.

При переломе костей предплечья в нижней трети центральные отломки занимают положение небольшой пронации, так как на них воздействуют оба супинатора, круглый пронатор, а также частично – квадратный пронатор. Репозицию проводят в положении небольшой пронации, а конечность затем устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией. Последнее необходимо для разработки и восстановления ротационных движений предплечья после снятия гипсовой повязки.

Необходимо учитывать, что в промежутке между локтевой и лучевой костями расположена межкостная мембрана. В результате травмы концы отломков могут сохранить связь с мембраной на уровне перелома, и поэтому при репозиции их смещение очень трудно устранить. Уменьшение расстояния между отломками лучевой и локтевой костей в межкостном промежутке после травмы или репозиции может привести к их сращению в неправильном положении или образованию синостоза между костями, что чревато утратой ротационной подвижности предплечья.

Симптомы. Наблюдаются симптомы, характерные для перелома. У детей при наличии поднадкостничного перелома не отмечается значительного смещения отломков и их подвижности. При изолированных повреждениях отдельных костей определяются локальные симптомы перелома. В этих случаях должно быть обращено внимание на состояние дистального (при переломе лучевой кости) и проксимального (при переломе локтевой кости) луче-локтевых сочленений, чтобы не просмотреть вывих костей. Рентгенограммы выполняют в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

Первая и врачебная помощь. Используют транспортную иммобилизацию лестничной шиной. В МПП , на кораблях I, II рангов вводят 10—15 мл 1% раствора лидокаина в место перелома и улучшают транспортную иммобилизацию.

Лечение. При изолированных переломах обеих костей предплечья без или с весьма незначительным смещением отломков при сохранившихся правильных анатомических взаимоотношениях и физиологических изгибах костей конечность обездвиживают гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей в положении предплечья среднем между пронацией и супинацией и сгибании в локтевом суставе до 90° на срок 2,5 – 3 мес..

При наличии смещения костей проводят репозицию отломков. Отломки сопоставляют закрытым или открытым путем.

Закрытая репозиция отломков

Методика. Наиболее целесообразна проводниковая анестезия. При репозиции используют ортопедический стол или предназначенный для этого специальный аппарат (рис. 6). Аппарат имеет устройство, позволяющее установить кисть в нужном положении. После обезболивания закрепляют кисть в фиксирующем устройстве, создают противотягу в положении сгибания в локтевом суставе под углом 85⁰. Это необходимо строго соблюдать, т. к. если в суставе образуется тупой угол, то не удастся создать эффективного противовытяжения и появится угроза перелома плечевой кости. Постепенно нарастающая интенсивность вытяжения способствует устранению смещения по длине и образованию диастаза между отломками. Затем путем придания периферическому отделу конечности положения супинации или среднего положения между супинацией и пронацией (в зависимости от уровня перелома) устраняют ротационное смещение отломков. Для более точного сопоставления проводят давление пальцами на отломки. Эффективность репозиции повышается, если ее выполняют под контролем электронно-оптического преобразователя с телевизионной приставкой.

При продолжающемся вытяжении и заданном положении конечность иммобилизируют хорошо отмоделированной гипсовой циркулярной повязкой. После затвердения ее рассекают по всей длине по тыльной поверхности и закрепляют мягким бинтом.

Рентгенологический контроль проводят сразу после репозиции, а также через 10 - 14 дней после нее, когда спадает отек тканей. Срок иммобилизации гипсовой повязкой составляет 2,5 - 3 мес.

После снятия повязки назначают лечебную гимнастику и тепловые процедуры (теплые ванны, парафиновые аппликации). Трудоспособность восстанавливается через 4 - 5 мес после перелома.