15

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Из всех закрытых переломов переломы костей предплечья встречаются в 17,7 %, открытых - в 4,5 %, огнестрельных - в 5,6 %.

Переломы костей предплечья разделяют на три группы.

1. Внутрисуставные переломы верхней трети предплечья:

а) переломы локтевого отростка;

б) переломы головки и шейки лучевой кости;

в) переломы венечного отростка.

2. Переломы диафиза костей предплечья:

а) переломы обеих костей;

6) изолированный перелом локтевой кости без вывиха или с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджи);

в) изолированный перелом лучевой кости без вывиха или с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци).

3. Переломы дистального конца лучевой кости.

Переломы локтевого отростка

Механизм. Перелом возникает при падении на заднюю поверхность локтевого сустава. Линия перелома проходит через середину или основание локтевого отростка, реже отмечаются переломы верхушки отростка. Различают переломы локтевого отростка без смещения и со смещением отломков. Смещение отломков происходит при разрыве сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча. Оторвавшийся фрагмент локтевого отростка в результате сокращения мышцы плеча смещается кверху (рис. 1а).

Симптомы. Отмечаются общие симптомы перелома. При переломах без смещения отломков и разрыва сухожилия трехглавой мышцы плеча сохраняется активное разгибание предплечья. При переломах со смещением отломков и разрывом сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча пальпаторно определяют диастаз между отломками. Отсутствует активное разгибание предплечья. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии.

Осложнения. При многооскольчатых переломах локтевого отростка иногда развиваются передний вывих костей предплечья и парез локтевого нерва.

Лечение. При переломах, не сопровождающихся смещением отломков, конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча и до головок пястных костей в положении сгибания в локтевом суставе под углом 95 - 100° в течение 4 недель.

Показанием к оперативному лечению является диастаз между отломками более 2—3 мм, а также если диастаз появляется при сгибании в локтевом суставе. При наличии достаточной величины одного фрагмента отломки фиксируют длинным винтом; когда это сделать нельзя, выполняют остеосинтез по Веберу.

Остеосинтез винтом. Проводниковая анестезия. Дугообразным разрезом кожи, окаймляющим выстоящую часть локтевого отростка, обнажают место перелома, удаляют сгустки крови и мелкие костные осколки. Тщательно сопоставляют отломки, восстанавливают конгруэнтность суставной поверхности. Отломки фиксируют однозубым острым крючком или шилом, а затем сверлом (диаметром на 0,5 мм тоньше диаметра винта) просверливают канал в отломке по направлению мозговой полости локтевой кости. В канал ввинчивают длинный (7—10 см и диаметром 4, 6 мм) винт (рис. 1б) так, чтобы он прочно фиксировал отломки и сдавливал их раневыми поверхностями. Накладывают швы на разорванное сухожилие трехглавой мышцы плеча. Конечность иммобилизируют гипсовой наружной лонгетой от головок пястных костей и до верхней трети плеча в течение 10 дней, к этому времени снимают швы и, если отломки надежно соединены, разрешают осторожные движения в локтевом суставе, которые к 20-му дню восстанавливаются полностью.

Остеосинтез по Веберу (рис. 2). При наличии оскольчатого перелома локтевого отростка надежно фиксировать отломки винтом не представляется возможным. Отломки тщательно сопоставляют, затем через них с помощью дрели вводят продольно под углом 15 – 20⁰ к оси кости две спицы Киршнера (возможно бикортикально), скусывают и загибают их «крючком». Оступя 2 – 3 см от линии перелома, в дистальном отломке перпендикулярно продольной оси формируют отверстие тонким сверлом или спицей, в которое проводят проволоку. После перекреста проволоки восьмеркой, ее пропускают поверх крючков спиц Киршнера и затягивают путем скручивания. После скусывания концов проволоки спицы Киршнера забивают в кость до упора. Накладывают швы на разорванное сухожилие трехглавой мышцы плеча и гипсовую лонгетную повязку до снятия швов. Даже после длительного восстановительного лечения (лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры) функция в локтевом суставе может полностью не восстановиться.

Переломы головки и шейки лучевой кости

Механизм. Перелом происходит при падении на вытянутую руку.

Классификация. Наблюдаются поперечные переломы шейки, краевые и оскольчатые переломы головки лучевой кости. Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков (рис. 3).

Симптомы. В области головки лучевой кости появляется болезненность при ощупывании и при попытке к сгибанию, разгибанию, и особенно пронации и супинации.

Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования. При изучении рентгенограмм обращают внимание на степень смещения отломков и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, что может в последующем нарушить ротационную функцию. Рентгенограммы должны захватывать два смежных сустава, так как возможно повреждение Ессекс – Лопрести (перелом головки или шейки лучевой кости с вывихом головки локтевой кости).

Лечение. При переломах без смещения отломков на 7—10 дней накладывают наружную гипсовую лонгету. После снятия иммобилизации назначают дозированные движения в локтевом суставе и тепловые процедуры (соллюкс, парафиновые аппликации). К 20-25-му дню функция в локтевом суставе восстанавливается.

При раздробленных переломах и переломах со значительным смещением отломков, нарушающих ротационные движения, проводят резекцию головки лучевой кости.

Методика. Проводниковая анестезия. Предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией. Головку лучевой кости обнажают передне-наружным доступом между плече-лучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем кисти. Разрез кожи проводят над головкой лучевой кости длиной 10 см. После рассечения фасции тупо расслаивают промежуток между мышцами, и рану разводят крючками. В глубине раны находят поверхностную и глубокую ветви лучевого нерва, которые отводят в сторону (рис. 4). Капсулу сустава рассекают так, чтобы не была повреждена круглая связка. Удаляют свободные фрагменты головки и при необходимости проводят дополнительную резекцию. Конец шейки лучевой кости закругляют и прикрывают мышцами. Рану послойно зашивают. Иммобилизацию осуществляют гипсовой наружной лонгетой в течение 10 дней в среднем положении предплечья между пронацией и супинацией при сгибании в локтевом суставе под углом 90. После снятия швов и гипсовой лонгеты приступают к физкультуре и физиотерапевтическим процедурам (соллюкс, парафиновые аппликацииl). Массаж локтевого сустава не применяют, так как возможно развитие оссифицирующего миозита. Используют фонофорез с гидрокортизоном.

Переломы венечного отростка локтевой кости

Перелом венечного отростка бывает при задних вывихах предплечья, а также вследствие сокращения плечевой мышцы.

Симптомы. Болезненность при ощупывании венечного отростка. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии.

Лечение. Конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плеча до головок пястных костей на 3 недели. После снятия иммобилизации показано восстановительное лечение. Если фрагмент размещается в суставе и ущемляется, его удаляют .

Методика. Проводниковая анестезия. Разрез кожи длиной 10 см проводят над венечным отростком. Тупым путем разделяют мышцы. Обнаруживают и удаляют фрагмент венечного отростка. Рану послойно зашивают. Иммобилизацию проводят наружной гипсовой лонгетой в течение 2—3 нед в положении сгибания под углом 90⁰ в локтевом суставе.