Лечение медиальных переломов шейки бедра
При лечении пострадавших с переломами шейки бедренной кости перед хирургом стоит задача рано активизировать больного, спасти его жизнь и добиться сращения перелома. Эти задачи наиболее эффективно решаются оперативной фиксацией перелома трехлопастным гвоздем, Г-образной пластиной, канюлированными винтами. Выполняют по показаниям однополюсное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Консервативный метод лечения применяют при вколоченных медиальных, реже – вертельных переломах.
При вколоченных переломах шейки бедренной кости больного укладывают в кровать со щитом. Конечность помещают на шину Брауна (Бёлера). Через 3 нед проводят повторное рентгенологическое исследование. Если имеется достаточно прочное вклинение отломков, больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность. Нагрузку на конечность разрешают не ранее 4—5 мес и только при наличии рентгенологических признаков сращения отломков. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес. Преждевременная нагрузка может привести к смещению отломков.
Если устанавливают диагноз невколоченного перелома шейки бедренной кости, выполняют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 6—8 кг. Невколоченные переломы шейки бедренной кости являются показаниями к применению остеосинтеза. Больного тщательно обследуют, проводят необходимые мероприятия (интенсивную терапию) по подготовке к операции и предупреждению осложнений. На 2—3-й день выполняют контрольную рентгенографию. При удовлетворительном положении отломков груз уменьшают до 3—5 кг. Операцию выполняют в первые 2—5 дней под эпидуральной анестезией по жизненным показаниям.
Основные задачи операции: точное сопоставление отломков, прочная их фиксация, перевод перелома во вколоченный, возможность ранней активизации больного, предупреждение осложнений.
Выбор способа хирургического лечения медиальных переломов зависит состояния больного, характера перелома и состояния костной ткани.
В зависимости от характера перелома выделяют нестабильные переломы. К ним относят: оскольчатые переломы задней кортикальной пластины, кортикальной пластины в области дуги Адамса, косые переломы с костным выступом по нижнему краю проксимального отломка, истинные субкапитальные переломы. При нестабильных переломах выполняют остеосинтез трехлопастным гвоздем в сочетании с костной ауто- аллопластикой, либо первичное эндопротезирование.
Остеосинтез медиальных переломов шейки бедра трехлопастным гвоздем. Операция остеосинтеза шейки бедра металлическим гвоздем может быть выполнена закрытым и открытым способом. При закрытом способе проводят репозицию на ортопедическом столе и серию рентгенограмм с использованием специальных направляющих приспособлений. Такой остеосинтез не сопровождается дополнительной травмой тканей и вскрытием сустава. Для введения гвоздя закрытым способом используют направляющие приспособления (аппараты Демьянова, Борисова ) или ориентирующие спицы ( В.Г.Вайнштейна, А.В.Каплан, А.В.Воронцов, А.Б.Петров, Е.Ф.Яснов). Специальные направители дают возможность удерживать и вводить гвоздь с точностью до одного градуса. Использование в качестве навигационного обеспечения двух электронно-оптических преобразователей (ЭОП) в значительной степени уменьшает время операции при более точной репозиции отломков.
Методика. Эпидуральная анестезия. Осуществляют закрытую репозицию отломков. Для этого больного укладывают на ортопедический стол и фиксируют здоровую ногу в положении внутренней ротации. Больную ногу сгибают в тазобедренном суставе до 90. Хирург охватывает руками нижнюю треть бедра и раскачивает зону перелома с небольшим вытяжением кверху. После достижения соударения отломков ногу выпрямляют и в положении приведения и внутренней ротации фиксируют с небольшим вытяжением (внутренняя ротация фиксированной стопы может достигать 45°). Как правило шейка бедренной кости располагается в горизонтальной плоскости. Положение отломков контролируют рентгенограммами, выполненными в прямой и аксиальной проекции, либо с помощью ЭОПов. При удовлетворительном положении отломков определяют ориентиры, облегчающие правильное введение трехлопастного гвоздя. Центр головки соответствует перпендикуляру длиной 1.5-2 см., опущенному из середины линии, соединяющей переднюю верхнюю ость и лонный бугорок. Точка введения ориентируещей или направляющей спицы располагается на 2-3 см дистальнее нижнего края большого вертела. Линия, соединяющая эти две точки, определяет направление для введения ориентировочных приспособлений и гвоздя.
Хирургический доступ. Разрез кожи длиной до 12 см начинают от верхушки большого вертела и продолжают вдоль бедренной кости. Продольно рассекают фасцию и мышцы, распатором отслаивают надкостницу в подвертельной области. При использовании ориентирующей спицы ( метод Ванштейна-Воронцова) через мягкие ткани, скользя по передней поверхности вертельной области и шейки бедра в соответствии с намеченными точками вводят спицу в головку бедра. Делают рентгенограммы в двух проекциях и, ориентируясь по положению спицы на рентгенограммах и ее расположению в ране, вбивают гвоздь в шейку бедра и головку. При использовании направляющей спицы в подвертельной зоне шилом, затем трехгранным перфоратором Дуброва в кортикальном слое перфорируют отверстие на 2-3 мм меньше диаметра гвоздя. Узким долотом на стенках отверстия делают насечки для лопастей гвоздя. Гвоздь вводят по линии, проходящей по оси шейки бедренной кости, или более вертикально – по касательной к дуге Адамса.
Для установления длины гвоздя под контролем ЭОПов в шейку и далее до субхондрального слоя головки бедренной кости по линии остеосинтеза вводят направляющую спицу, имеющую сантиметровые деления ( Рис ..). Учитывают, что после забивания он должен выстоять из кости в подвертельной зоне на 10 мм. Для остеосинтеза применяют трехлопастные гвозди длиной от 9 до 12 см. Отобранный гвоздь навинчивают на набойник и вводят ударами молотка. Выполняют рентгенограммы в двух проекциях. Ослабляют вытяжение. Сколачивают отломки импактором. Для исключения миграции гвоздя его фиксируют к диафизу бедренной кости боковой накладной пластиной на 2-3 –х винтах.
При нестабильных переломах используют костные алло- и аутотрансплантаты малоберцовой кости, распиленные вдоль.
Методика забора и имплантации костного аутотрансплантата. Разрезом длиной 10-12 см по наружной поверхности голени выполняют продольный распил малоберцовой кости осциллирующей пилой и забирают костный трансплантат длиной 8 - 10 см. Параллельно трехлопастному гвоздю между ним и дугой Адамса формируют канал для трансплантата. Длина костного трансплантата должна быть на 1 см меньше введенного трехлопастного гвоздя, чтобы избежать его проникновения в полость сустава. Трансплантат плотно вводят в сформированный канал. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали, что подобная технология остеосинтеза с использованием 3х лопастного гвоздя, костного аутотрансплантата и боковой накладной пластины обеспечивает прочную фиксацию отломков, позволяет рано нагружать ногу ( со 2-3 нед.), оптимизирует репаративный процесс. С первых дней после операции больного активизируют, усаживают в постели. При удовлетворительном общем состоянии больного обучают ходить с помощью костылей. При использовании обычной методики остеосинтеза ( без костного трансплантата) ему не разрешают нагружать оперированную ногу в течение 3—4 мес. Сращение отломков у 80-85% больных наступает в течение 5—6 мес.
При наличии противопоказаний к выполнению остеосинтеза шейки бедренной кости 3-х лопастным гвоздем, динамическими конструкциями в настоящее время используют малоинвазивные методики с применением канюлированных винтов ( диаметр резьбовой части винта 7,0 мм; сквозное отверстие диаметром 2,1 мм; длина от 60 до 120 мм).
Методика. После репозиции перелома производят прямой латеральный разрез ( 2-3 см) в подвертельной области. С помощью направителя в шейку бедренной кости строго параллельно вводят три направляющие спицы диаметром 2,0 мм. По спицам с помощью полого сверла и метчика готовят каналы для введения винтов, которые вводят полой отверткой до субхондрального слоя головки.
При медиальных переломах шейки могут быть следующие осложнения: неправильно сросшиеся переломы (чаще с варусной деформацией), ложные суставы и асептический некроз головки бедренной кости. Асептический некроз развивается у 10—15% больных вследствие нарушения внутрикостного кровообращения. Дополнительное повреждение сосудов происходит в результате травмы, наносимой во время операции, особенно при повторных введениях гвоздя.
При открытом способе обнажают место перелома и вводят гвоздь под контролем глаза. Способ применяют редко, так как выделение отломков и остеосинтез сопровождаются значительной кровопотерей. Вместе с тем, в ходе операции можно оценить жизнеспособность головки бедра до репозиции, проделав в ней отверстие 2-мм сверлом (М. Мюллер).
Эндопротезирование тазобедренного сустава проводят при нестабильных медиальных переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста (старше 70—75 лет), а также при развитии ложного сустава или асептического некроза головки бедренной кости. У пожилых людей, отягощенных сопутствующими заболеваниями, предпочтение отдается однополюсному протезированию, а у больных с высокими функциональными запросами – тотальному. Преимущество эндопротезирования заключается в сокращении периода реабилитации, профилактике общих осложнений. Однополюсные ( замещается шейка и головка бедренной кости) протезы применяют у больных старше 70 лет с низкими функциональными запросами (передвижение в пределах квартиры). Операция отличается малой травматичностью, ликвидирует болевой синдром и позволяет рано активизировать больного. Среди недостатков операции следует отметить, что пара трения «кость – металл» при длительном использовании протеза может привести к протрузии вертлужной впадины и возобновлению болевого синдрома.
В последнее время предложены однополюсные биполярные протезы, которые имеют две сферы вращения, что значительно уменьшает степень разрушения хрящевой ткани вертлужной впадины (рис…..).
При тотальном эндопротезировании имплантируют бедренный и вертлужный компоненты. Применяют бесцементный, цементный и комбинированный способы фиксации.
Больным старше 65 лет особенно при наличии остеопороза применяют цементную фиксацию эндопротеза.