Гнойные осложнения огнестрельных костно-мышечных ран

В современных локальных вооруженных конфликтах гнойные осложнения развиваются у 20 – 30 % раненых после пулевых, осколочных и у 40 - 60 % - после минно-взрывных ранений. Однако огнестрельный остеомиелит развивается не у всех раненых. Более углубленное изучение факторов, повлиявших на развитие гной­ных осложнений показало, что помимо фактора разрушения тканей сегмента (огнестрельного повреждения) наиболее значимыми были факторы кровопотери, своевременной коррекции гомеостаза (т.е. «факторы неотложной помо­щи») и устранения анатомических последствий ранения («фактор окончатель­ного лечения»). Фактор кровопотери, будучи универсальным, выступает в ро­ли единого патогенетического механизма, объединяющего многие известные причины осложнений (такие, например, как наличие шока, размеры ран, травматичность операций, их количество и т.д.). Именно кровопотеря и вы­званные ею реакции организма лежат в основе ведущего патофизиологическо­го процесса - гипоксии - пускового механизма большинства общих и местных осложнений.

Исследования на этапе квалифицированной медицинской помощи показали, что при значительной кровопотере частота гнойных осложнений достигает 57,4%, а при малой или вовремя компенсиро­ванной - только 29,0% (табл. ).

Таблица

Характеристика раневого процесса у раненых с огнестрельными переломами в зависимости от уровня гемоглобина при оказании КМП, %

Раневые осложнения	Уровень гемоглобина
	70-100 г/л	100- 130 г/л
Нет осложнений	42,6	71,0
Гнойные осложнения	57,4	29,0

Также было установлено, что у раненых, поступивших на этап КМП в состоянии шока частота развития остеомиелита при изолированных перело­мах составила 6,9%, множественных - 9,3%, сочетанных - 20,3% (табл. ).

Клинико - экспериментальные исследования последних лет показали, что гипоксия тканей (особенно мышечной), возникающая на почве микроциркуляторных расстройств в зоне огнестрель­ного ранения определяет динамику раневого процесса, в частности, осложненное или неосложненное его течение.

Таблица

Частота возникновения огнестрельного остеомиелита в зависимости от

вида ранения

Вид ранения	Частота остеомиелита,%
Изолированные огнестрельные переломы	6,9
Множественные огнестрельные переломы	9,3
Сочетанные ранения	20,3
В среднем:	12,1

Также было установлено, что в тех случаях, когда микроциркуляторные нарушения и связанная с ними гипоксия сохраняются длительное время, то у раненых чаще наблюдаются флегмоны, параоссальные гнойные затеки и др. У них также чаще возникает и прогрессирует нейродистрофический синдром.

Исследования также показали, что не менее важным фактором, способ­ствующим возникновению осложнений являются дефекты, допущенные при ока­зании медицинской помощи раненным в конечности, как на догоспитальном этапе, так и на госпитальном этапе оказания помощи.

Основные дефекты оказания медицинской помощи раненным в конечно­сти сгруппированы в три основные группы: организационные; диагностические и лечебно-тактические. Наиболее значимыми являются погрешности и ошибки, связанные с проведением первичной хирургической обработки костно-мышечных ран, а также с нарушением принципов сберегательного лечения раненных в конечности, которые заключаются в следующем:

- раннее и эффективное лечение шока и раневой болезни;

- коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроцир­куляции;

- экономное иссечение мягких тканей с иссечением лишь разрушен­ных частей;

- сохранение всех костных осколков;

- выполнение декомпрессивной фасциотомии;

- полноценная иммобилизация гипсовыми повязками, по показаниям первичный функционально-стабильный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

Проведенные научные исследования зависимости течения раневого про­цесса от содержания хирургических мероприятий показали, что при соблюде­нии сберегательных принципов лечения частота гнойных осложнений умень­шилась в 3 раза (табл. ).

Таблица

Характеристика раневого процесса у раненых с огнестрельными переломами длинных костей в зависимости от содержания хирургического лечения, %

Содержание хирургического лечения	Характер раневого процесса
	Без осложнений	Раневая инфекция	Всего
ПХО ран (стандартная	33,8	66,2	100
ПХО ран и фасциотомия	51,6	48,4	100
Комплекс первичного интенсивного хирургического лечения (инфузии, декомпрессия, детоксикация, сберегательная ПХО)	79,5	20,5	100

Диагностика. Диагностика гнойных осложнений требует комплексного подхода и включает клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические, рентгенологические и ряд инструментальных ме­тодов исследования (табл. ).

Важное значение имеет топическая диагностика очага поражения с использованием общеклинических приемов, а также углубленное рентгено­логическое исследование (обзорная рентгенография, рентгенография с пря­мым увеличением, томография, фистулография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ангиография, сцинтиграфия).

Таблица

Диагностика гнойных осложнений

Методы исследования
Лабораторные	Инструментальные
Общеклинические. Биохимические. Иммунологические. Микробиологические. Гистологические.	1. Лучевая диагностика (рентгенография, сцинтиграфия, ком­пьютерная томография, ультразвуко­вое исследование, термография). 2. Электрофизиологические методы (реовазография, транскутанное опре-деление напряжения кислорода).

На ранних стадиях развития гнойных осложнений наиболее информа­тивными являются исследования цитокинового звена иммунитета. Установлено, что уровень провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ (интерлейкин) - 1 α; ИЛ - 1 β; ИЛ - 8; ФНО-α (фактор некроза опухоли), повышается в 2 - 5 раз по сравне­нию с нормой в сыворотке крови, и в десятки раз — в раневом отделяемом, за 5 - 6 дней до появления изменений в клинической картине крови (нарастания СОЭ, лейкоцитоза, сдвига формулы белой крови влево).

Такая ранняя диагностика дает необходимый резерв времени для уси­ления медикаментозного воздействия на очаг поражения, выполнения реви­зии, дренирования раны, стабилизации костных отломков.

При исследовании микробного пейзажа была установлена сменяемость микрофлоры огнестрельной раны в зависимости от периода раневой болезни. Так, если первичная микрофлора огнестрельной раны была представлена, в основном, грамположительными микроорганизмами, то уже через 1—2 суток в ране, подвергнутой первичной хирургической обработке, обнаруживают ас­социации, состоящие из первичной флоры и отдельных колоний «госпиталь­ных» микроорганизмов. Еще через 3-4 суток после ПХО из раны высевают преимущественно «госпитальные» штаммы вирулентных бактерий: антибио-тикорезистентные энтеробактерии, стафилококки, неспорообразующие ана­эробы и др. (табл. ).

Что касается общеклинических и биохимических показателей крови, то у всех раненых с гнойными осложнениями, поступающих на этап специализированной медицинской помощи имеет ме­сто анемия, гипоальбуминемия и гипопротеинемия, что свидетельствует о неадекватном восполнении кровопотери на предыдущих этапах медицинской эвакуации.

Таблица

Сменяемость микрофлоры современной огнестрельной раны

Период	Время с момента ранения	Микрофлора огнестрельной раны
1 (ранний)	1-е сутки (до ПХО)	ПЕРВИЧНАЯ МИКРОФЛОРА Грам+ микроорганизмы: стрептококки, пенициллиназоотрицатель-ные стафилококки, коринебактерии, мик­рококки, клостридии, аэробные спрообразующие палочки
2 (переходный)	1 - 2-е сутки (после ПХО)	ПЕРВИЧНАЯ МИКРОФЛОРА + ГОС­ПИТАЛЬНЫЕ ШТАММЫ
3 (госпитальный)	3 - 4-е сутки (после ПХО)	ГОСПИТАЛЬНЫЕ ШТАММЫ Антибиотикорезистентные энтеробакте­рии, пенициллиназообразующие стафи­лококки, неферментирующие бактерии, неспорообразующие анаэробы.

Принципы комплексного лечения больных с гнойными осложнениями огнестрельных ранений конечностей

Лечение больных с гнойными осложнениями должно быть комплексным и включать:

1. Коррекцию гомеостаза.

2. Подавление патогенной микрофлоры.

3. Санацию гнойного очага и реконструктивно-восстановительные опера­ции.

Коррекция нарушений гомеостаза включает борьбу с интоксикацией, анемией, гипоксией тканей, улучшение регионарного кровотока и повышение резистентности организма (табл. ).

С целью улучшения регионального кровотока, помимо восполнения кровопотери и ОЦК применяют лекарственные комплексы, устраняющие сегментарный ангиоспазм и улучшающие реологические свойства крови.

Таблица

Схема коррекции гомеостаза

Нарушения гомеоста­за	Методы коррекции	Компоненты лечения
Интоксикация	Сбалансированная инфу-зионная терапия.	Коррекция волемических электролитных нарушений метаболического ацидоза энергетического баланса
Анемия	Ранние гемотрансфузии	Переливание преимуществен­но обедненных лейкоцитами эритроцитарных взвесей (фильтрованные и отмытые эритроциты)
Гипоксия	Нормализация кислород­ного баланса тканей	Введение антигипоксантов оксигенобаротерапия

Для пассивной иммунизации применяют гипериммунную плазму, гамма глобулин, иммуноглобулин (табл. ). Для активной - наряду с общепринятыми препаратами используют аутовакцину, приготовленную из раневого отделяе­мого раненого, достигая в процессе вакцинации повышения титра антител в 8 раз. С целью иммунокоррекции с успехом применяют ВИЛОН - бипептид, яв­ляющийся последним представителем группы препаратов, воздействующих на вил очковую железу.

Для подавления патогенной микрофлоры антибактериальную терапию проводят как путем внутримышечного и внутривенного введения препаратов, так и путем региональной внутриартериальной и эндолимфатической перфузии в течение 10-14 дней.

Таблица

Средства иммунотерапии гнойных осложнений

Специфическая активная иммуноте­рапия	Специфическая пассивная (замести­тельная) иммунотерапия
1 . Вакцины (живые, убитые)	1 . Антистафилококковая (антисинег-нойная и др.) донорская плазма
2. Стафилококковый (и др.) анатоксин	2. Антистафилококковая сыворотка
3. Адъюванты (продигиозан и др.)	3 . Иммуноглобулин человеческий

Антибиотики применяют в острой стадии заболевания и при обострении хронического процесса. При этом необходимо придерживаться следующих принципов антибиотикотерапии:

1. Раннее начало (3-6 часов после ранения).

2. Повторные паравульнарные блокады с антибиотиками (в период разви­тия микрофлоры в ране).

3. Подбор антибактериальных препаратов с учетом данных антибиотико-граммы.

4. Сочетание местного, внутривенного, внутриартериального и эндолим-фатического способов введения.

5. Комбинация антибиотиков и пенетрантов (растворы диоксидина, фури-гина и др.).

Общая продолжительность антибиотикотерапии при остром процессе составляет 21 день, при хроническом - 45 суток.

При такой тактике комплексного лечения, гнойные осложнения удается купировать у 88 % раненных в конечности, огнестрельный остеомиелит развивается не более чем у 12 % раненых.