Переломы ключицы
Переломы ключицы составляют до 16 % всех переломов костей и особенно часто встречаются в детском и подростковом возрасте. По механизму происхождения они могут быть прямыми (непосредственный удар по ключице, удар по плечу) и непрямыми ( при падении на плечо, локоть, вытянутую руку). Чаще переломы происходят в средней, реже – в наружной трети ключицы. Типичное смещение отломков при переломе ключицы – центральный отломок под влиянием тяги грудинно- ключично – сосцевидной мышцы уходит кверху и несколько назад. Периферический отломок под влиянием тяжести конечности смещается книзу и кнутри (рис. 5).
Симптомы. Надплечье на стороне повреждения укорочено, что можно определить при внешнем осмотре и точно установить измерением расстояния от акромиального отростка до грудинно – ключичного сочленения. При пальпации и давлении снаружи на плечевой сустав появляется боль в области перелома. Смещение отломков определяют не только при ощупывании, но нередко при внешнем осмотре. Ввиду болезненности движения в плечевом суставе ограничены.
У детей поднадкостничные переломы распознаются на основании боли, припухлости, гематомы, нарушения функции.
При рентгенографии выясняют характер перелома и его локализацию. Крайне редко при переломах ключицы могут повреждаться плевра, сосудисто-нервный пучок, кожные покровы.
Первая помощь заключается в наложении повязки Дезо или подвешивании руки на косынке. В медицинском пункте части (МПП) при выраженной болевой реакции в область перелома вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина.
Лечение. Место перелома обезболивают введением 20 мл 1% раствора новокаина. При наличии смещения отломков проводят репозицию. Для этого больного усаживают на табурет. Приподнимают надплечье со стороны перелома и отводят плечевые суставы кзади, чем устраняют смещение периферического отломка по ширине. В подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик, приводят плечо к туловищу. При этом уменьшается смещение отломков по длине.
Сопоставить отломки удается сравнительно легко, но удержать их в правильном положении довольно трудно. Переломы срастаются в сроки от 4-х до 6-ти недель.
Обездвиживание отломков после их репозиции осуществляют различными повязками и устройствами. Их предложено около 200. Наибольшее распространение получили кольца Дельбе и восьмиобразная повязка, а также повязка Дезо.
Показания к оперативному лечению. К этому методу прибегают при переломах ключицы, сопровождающихся сдавлением сосудисто-нервного пучка, при угрозе перфорации кожи одним из отломков и при значительном неустраненном закрытым путем смещении отломков, особенно, когда промежуточный фрагмент расположен перпендикулярно к кости и имеется угроза повреждения сосудов. В большинстве случаев переломы ключицы лечат консервативно. Ложные суставы ключицы лечат оперативным путем. Для остеосинтеза ключицы применяют металлический штифт, длинный винт или болт, трубчатые или реконструктивные пластины с 5-6 отверстиями для винтов.
Остеосинтез стержнем. Местная анестезия. Отломки ключицы обнажают через дугообразный разрез кожи на 1 см ниже ключицы длиной 6-7 см. Разрез необходимо проводить таким образом, чтобы 2/3 его располагалось над отломком, со стороны которого будут вводить стержень. Экономно, поднадкостнично выделяют концы отломков, удерживая их однозубыми крючками. В костномозговой канал более длинного отломка вводят сверло диаметром на 0,5-1 мм тоньше металлического стержня. В отломке просверливают канал длиной 5-6 см таким образом, чтобы конец сверла перфорировал переднюю поверхность отломка. Этим же сверлом делают продольный канал на всем протяжении длины другого отломка. Отломки сопоставляют и удерживают костными щипцами, а через отверстие на передней поверхности более длинного отломка вбивают стержень, который должен обеспечить тесный контакт отломков. (Рис. 6). В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию гипсовой повязкой Дезо или Смирнова-Вайнштейна в течение 4-х недель.
Фиксация отломков ключицы длинным винтом. Применяют винты длиной от 8 до 12 см и диаметром 4-5 мм. Операцию проводят, также, как и при фиксации отломков ключицы штифтом, с той лишь разницей, что в отломке, через который вводят конструкцию, наносят канал, равный диаметру винта, а в другом отломке – на 1-0,5 мм меньше. (Рис. 7)
Фиксация отломков ключицы гвоздем – болтом. Фиксация показана при диастазе между отломками и при ложных суставах ключицы. Используют гвоздь – болт длиной 10-12 см. Сверлом диаметром равным диаметру гвоздя-болта наносят каналы в отломках. На выступающий конец гвоздя – болта навинчивают гайку до сдавления отломков между собой. При переломах в средней трети ключицы применяют трубчатую или реконструктивную пластину. (Рис. 8) Для предупреждения повреждения сосудисто–нервного пучка сверлом или метчиком необходимо пользоваться защитными инструментами. Винты должны выходить за пределы кортикального слоя не более 2 мм. В послеоперационном периоде также проводят иммобилизацию гипсовой повязкой Дезо или Смирнова-Вайнштейна.