Операция остеотомии таза по Хиари

Суть остеотомии таза по Хиари заключается в дугообразной остеотомии тела подвздошной кости на уровне прикрепления капсулы тазобедренного сустава, а также медиализации сустава. При этом опил подвздошной кости располагают на капсуле сустава, которая постепенно подвергается метаплазии и превращается в грубоволокнистый суставной хрящ. Операция возможна при любом центральном угле у взрослых пациентов (триангулярный хрящ должен быть закрыт). Операция не достигает своей цели при значительном подвывихе головки бедренной кости вверх (на этом уровне крыло подвздошной кости резко истончено) и большом исходном недопокрытии головки (максимальная зона перекрытия за счет смещения тела подвздошной кости составляет 2 см). Недостатками этой операции является медиализация сустава, в результате чего возникает деформация таза и слабость ягодичных мышц.

Техника операции. Доступом Смит-Петерсона (разрез кожи от передней трети гребня подвздошной кости до передне-верхней ости и далее вниз до уровня основания большого вертела) послойно обнажают надвертлужную область и тело подвздошной кости со стороны малого таза. Уровень пересечения кости определяется кра­ем капсулы сустава и уточняется интраоперационной рентгенографией. Проводят пилку Джигли вокруг тела подвздошной кости на уровне седалищной вырезки с помощью проводника. Выполняют остеотомию в поперечном направлении или слегка дугообразно без обнажения сустава. Костные отломки смещают при помощи эле­ватора на половину, иногда на две трети поперечника кости и фиксируют спонгиозным винтом. Рану дренируют и за­ши­вают послойно. Внешнюю иммобилизацию не применяют. Активизируют больных на 2-е сутки после операции. Начинают пассивную щадящую разработку движений с 6-8 дня, а активную - после снятия швов. Разрешают ходьбу при помо­щи костылей, без нагрузки на ногу до консолидации отломков. Дозированную нагрузку на ногу разрешают с 6-8 нед и доводят до полной к 3-4 мес после операции при условии сращения костных фрагментов в области остеотомии. Проводя­т ЛФК, массаж, электромиостимуляцию. Заключительный этап восстановительного лечения проводят в условиях реабилитационного центра. Для восстановления мышц тазового пояса требуется 12-14 мес.

Операция надвертлужной ацетабулопластики

В тех случаях, когда имеется большое недопокрытие головки бедренной кости или ее высокое расположение, компенсируют дефицит покрытия путем создания костного навеса. В основе этой операции лежит транспозиции участка крыла подвздошной кости (в свободном виде или на питающей ножке) в костный паз над головкой бедренной кости с размещением костного трансплантата над капсулой сустава. Операцию выполняют при любом угле Виберга и любой степени подвывиха головки бедренной кости, а также при сохранении конгруэнтности сустава. Применяют капсулотомию и внутрисуставные манипуляции. Оперативное вмешательство не вызывает медиализации сустава.

Техника операции. В положении больного на здоровом боку фигурным разрезом по греб­ню подвздошной кости до передне-верхней ости и далее к большому вер­телу пос­лойно выделяют мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, от мес­та вхождения сосудисто-нервного пучка до прикрепления к кости. Далее дос­тупом по межмышечной борозде обнажают капсулу тазо­бедренного сус­та­ва и определяют размер недопокрытия головки бедренной кости. При значи­тельном подвывихе головки бедра наблюдается рез­кое истончение, а мес­тами и перфорация фиброзной капсулы сустава. В этом случае через дефекты кап­сулы производят осмотр сустава, в ходе кото­ро­го нередко выявляют внутрисуставные тела или разрыв хрящевой губы. Оторванную часть губы и внутрисуставные тела удаляют. В над­верт­лужной области, по краю прикрепления капсулы сустава к кости, фор­ми­руют паз слегка дугообразной формы шириной 4-5 и глубиной 8-10 мм. Забирают трансплантат на мы­шеч­ной ножке (мышца, напрягающая широкую фасцию бедра) из крыла подвздошной кости с учетом величины недопокрытия голов­ки бедренной кости. Трансплантат пе­реносят и внедряют своим свободным краем в сформированный кост­ный паз в надацетабулярной области. Естественная искривленность крыла подвздошной кости обеспечивает максимальное покры­тие головки бедра. Трансплантат дополнительно фиксируют 1-2 вин­та­ми с наклоном во фронтальной плоскости в пределах 10-15°. Рану дренируют и зашивают после проверки свободы движений в суставе. Внешнюю иммобилизацию не применяют. Активизируют больных на 2 сут. после опе­рации. Проводят раннюю разработку движений. Дозированную наг­рузку на ногу осуществляют через 1,5-2 и доводят до полной к исходу 4-го мес.

Операция артродеза тазобедренного сустава.

Операцию артродеза тазобедренного сустава выполняют при одностороннем поражении у лиц молодого возраста и активного образа жизни (предпочтение отдается пациентам мужского пола). После достижения анкилоза сустава в функционально выгодном положении пациенты сохраняют возможность вести активный образ жизни. Эндопротезирование может быть выполнено этим больным в более позднем возрасте.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование прочно вошло в арсенал современного лечения заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава. Ежегодно в мире имплантируют около 1 млн эндопротезов тазобедренного сустава и 640 тысяч - коленного. Эндопротезирование выполняют по поводу поздних стадий деформирующего артроза различной этиологии, последствий асептического некроза головки бедренной кости, ложного сустава шейки бедренной кости, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и переломов области тазобедренного сустава. Целью операции является устранение боли и улучшение функции сустава.

Типы эндопротезов. Существуют однополюсные, биполярные и тотальные эндопротезы тазобедренного сустава. Однополюсные протезы применяют у пожилых больных (как правило, старше 75 лет) с переломами шейки бедренной кости и небольшой физической активностью. Отличительной особенностью этих протезов является отсутствие вертлужного компонента, металлическая головка контактирует с хрящом вертлужной впадины. Отрицательной стороной применения однополюсных протезов является постепенное стирание хряща вертлужной впадины с протрузией головки в полость малого таза. Конструктивной особенностью биполярных протезов является наличие двух головок, вращающихся одна в другой. Внешняя головка по своему размеру соответствует размерам вертлужной впадины, а внутренняя головка имеет стандартный диаметр 28 или 32 мм. Показаниями к использованию этих протезов являются медиальные (субкапитальные) переломы бедренной кости у пожилых больных, которые вели до травмы активный образ жизни. Конструкция этих эндопротезов имеет следующие преимущества (в сравнении с однополюсными): при дегенеративном поражении хряща вертлужной впадины и ограничении подвижности внешней головки, движения в суставе происходят за счет вращения внутренней головки. При наличии болевого синдрома возможно удаление внешней головки и установка стандартного вертлужного компонента (под головку 28 или 32 мм).

Тотальные эндопротезы включают вертлужный компонент, бедренный и головку. Существуют протезы цементной и бесцементной фиксации, а так же их комбинации. Имплантаты бесцементной фиксации первоначально фиксируются за счет плотной посадки в костную ткань во время операции. Последующая стабилизация имплантата достигается врастанием костной ткани в неровности или специальное покрытие протеза. Поэтому имплантаты должны иметь плотный контакт с поверхностью костной ткани и соответствующее покрытие.

Эндопротезы цементной фиксации крепятся в кости посредством быстротвердеющей пластической массы, выполненной на основе метилметакрилата, которая располагается между протезом и костью и заполняет все пространства в ней.

Техника операции. При первичном эндопротезировании наибольшее распространение получили передне-латеральный, прямой латераль­ный и задний доступы к тазобедренному суставу без отсечения большого вертела. Латеральный доступ. Операцию проводят в положении больного на здоровом боку. Таз пациента располагают перпендикулярно поверхности операционного стола. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают на 4-5 см выше верхушки большого вертела и продолжают вниз по наружной поверхности бедра. Широкую фасцию бедра рассекают на всем протяжении раны после ее предварительной мобилизации. Ягодичные мышцы и латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра отделяют от кости субпериостально при помощи распатора. Капсулу сустава иссекают в пределах видимости. Вывихивают головку бедренной кости и выполняют остеотомию шейки бедра с удалением головки. Удаляют хрящ вертлужной впадины при помощи сферических фрез до обнажения кровоточащей губчатой костной ткани. Рассверливание проводят под углом 40- 45° по отношению к горизонтальной плоскости и 10-15° антеверсии. При планировании имплантации бесцементной чашки эндопротеза на этом подготовка вертлужной впадины заканчивается. Если планируют установку цементной чашки, необходимо сформировать тупые каналы для лучшей фиксации костного цемента. Оптимальным положением вертлужного компонента является: 45° отведения и 10-15° сгибания кпереди (антеверсия). Для достижения первичной плотной посадки при установке бесцементной чашки размер имплантата должен превышать внутренний диаметр вертлужной впадины после обработки фрезами. Эта разница в размерах колеблется от 1 до 4 мм в зависимости от плотности костной ткани. Чаще она составляет 2 мм. При установке цементной чашки разница между внутренним диаметром вертлужной впадины и размером полиэтиленовой чашки должна составлять 4-6 мм из расчета величины цементной мантии.

Для подготовки мозговой полости бедренной кости удаляют губчатую костную ткань из вертельной области (начиная от верхушки большого вертела) при помощи коробчатого остеотома. Задают направление для ножки эндопротеза под углом 15° антеверсии. Дальнейшая техника операции зависит от выбранного типа протеза. При установке бесцементной ножки рассверливают мозговую полость сверлами до кортикальной пластинки. Диаметр последнего сверла является ориентиром для окончательного размера бедренного рашпиля, а значит и ножки протеза. По достижении плотной посадки рашпиля удаляют направляющую ручку, одевают пробную шейку и тест-головку на оставшийся в бедренном канале рашпиль, вправляют головку бедра и проверяют стабильность сустава путем выполнения сгибательно-разгибательных, ротационных движений, отведения и приведения.

Для установки цементной ножки начинают формирование ложа протеза при помощи бедренных распаторов после вскрытия мозговой полости коробчатым остеотомом. Распатор, который плотно вошел в проксимальную часть бедра, служит ориентиром размера протеза. Цементная мантия обеспечивает заполнение всех неровностей и плотную посадку имплантата. Все последующие манипуляции по подбору головки бедра и определению стабильности сустава идентичны описанным ранее. Устанавливают костную или полиэтиленовую пробку в канале бедренной кости после удаления бедренного рашпиля. Пробка препятствует распространению костного цемента в дистальном направлении. При установке цементной ножки особое внимание уделяют технике цементирования бедренного канала. После того как была установлена костная или полиэтиленовая пробка, костномозговую полость тщательно промывают и высушивают. Костный цемент вводят ретроградно при помощи цементного шприца. Устанавливают ножку эндопротеза и удерживают в правильном положении до полной полимеризации цемента.

При установке бесцементной ножки протеза размер последнего рашпиля соответствует размеру имплантата, который плотно внедряют в подготовленное для него ложе. Первичная стабилизация протеза достигается тем, что размер имплантата на 1-1,5 мм больше размера соответствующего рашпиля за счет нанесенного на ножку покрытия.

Устанавливают выбранную головку, вправляют ее и проверяют стабильность. Рану ушивают с установкой активного дренажа на 24-48 час.

Активизируют больных на следующий день. Выполняют легкие сгибательные движения в тазобедренном суставе, изометрическое напряжение мышц, присаживание в постели, дыхательную гимнастику до удаления дренажных трубок. После их удаления больные ходят с помощью костылей. Обращают внимание на правильное положение ноги с целью профилактики вывихов головки бедра. При эндопротезировании с цементной фиксацией больные начинают ходить с тростью через 6-8 недель, при бесцеметной фиксации этот срок увеличивают до 3 мес.

Деформирующий артроз коленного сустава может быть первичным и вторичным. Первичные артрозы развиваются без видимых причин, вторичные - после ревматоидного артрита, переломов, внутрисуставных повреждений хряща, менисков, крестообразных связок, внутрисуставных тел, отсекающего остеохондроза, травматичных внутрисуставных операций, воспалительных заболеваний

Больных беспокоит боль при вставании и начале ходьбы, которая постепенно проходит и появляется к концу рабочего дня. На более поздних стадиях заболевания боль при ходьбе становится постоянной. При пальпации определяют болезненность по ходу суставной щели и умеренное ограничение подвижности в суставе. У женщин с возрастом развивается варусная деформация коленных суставов, что способствует дальнейшему прогрессированию артроза. При ревматоидном артрите чаще развивается вальгусная деформация. Артрозы коленного сустава нередко осложняются синовитом. При этом определяют увеличенный верхний заворот и баллотирование надколенника. При исследовании синовиальной жидкости устанавливают умеренное увеличение белка и вязкости жидкости (при ревматоидном артрите вязкость снижена).

Рентгенологическими проявлениями артроза коленных суставов являются заострения межмыщелкового возвышения, незначительное разрастание костной ткани верхушки надколенника и мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Изолированные деформирующие изменения в области наружного мыщелка большеберцовой кости наблюдают при кисте наружного мыщелка. По мере прогрессирования заболевания происходит постепенное разрушение хряща, а также внутренних мыщелков с образованием варусной или вальгусной деформации.

Консервативное лечение. В начальных стадиях назначают лечение, направленное на разгрузку суставов, снятие болевого синдрома, улучшение кровоснабжения и трофики хряща, снятие мышечного спазма.

В качестве хондропротекторов используют большое количество препаратов, имеющих различный механизм действия. Наиболее часто применяют структум, румалон, циль.

Для устранения болевого синдрома назначают бутадион, реопирин, бруфен, вольтарен, а также препараты группы индометацина. Целесообразно использовать мази на основе нестероидных противовоспалительных препаратов.

Применяют физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации, диатермия, фонофорез с гидрокортизоном), массаж, бальнеологическое лечение (грязь, серные и радоновые ванны).

Наиболее эффективно устраняет боль и улучшает функцию внутрисуставное введение гормональных препаратов (дипроспан и др.) Такое лечение имеет временный эффект, нередко приводит к разрушению хряща и прогрессированию заболевания.

Оперативное лечение. Применяют различные варианты лечебных остеотомий у лиц молодого возраста с преимущественным поражением внутренних или наружных отделов. Оперативное вмешательство направлено на перераспределение нагрузки и разгрузку пораженного отдела сустава путем исправления оси конечности с созданием гиперкоррекции 3-5º. Применяют высокую остеотомию большеберцовой кости или надмыщелковую остеотомию бедренной. Остеотомию большеберцовой кости выполняют при деформации проксимального отдела в пределах 10-12º. При большей деформации проводят надмыщелковую остеотомию бедренной кости (шарнирную или клиновидную). Ось конечности восстанавливают одномоментно, либо постепенно по методике Илизарова. Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава применяют при гонартрозе с варусной установкой голени не более 10º при сохраненном связочном аппарате, отсутствии изменений в бедренно-надколенниковом сочленении и наружном отделе коленного сустава.

Техника остеотомии большеберцовой кости. Наркоз или эпидуральная анестезия. Применяют разрез кожи длиной 6 см над бугристостью большеберцовой кости. Отделяют надкостницу распатором, подводят защитники. Проводят шарнирную остеотомию выше прикрепления связки надколенника. Устраняют деформацию. Устанавливают голень в положении гиперкоррекции 5 (при варусной деформации бедренно-большеберцовый угол должен быть 10, при вальгусной - 0). Фиксируют отломки металлическими скобками, пластиной или аппаратом чрескостной фиксации. Осуществляют дренирование и послойный шов раны. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до верхней трети бедра в течение 10 нед.

При выполнении клиновидной остеотомии предварительно рассчитывают высоту основания клина. Операцию выполняют под рентгено-телевизионным контролем. После рассечения кожи и осмотра места прикрепления связки надколенника проводят 2 ориентирующие спицы. Одну из них располагают перпендикулярно оси большеберцовой кости, а вторую – под ранее рассчитанным углом коррекции. Остеотомию выполняют осциллирующей пилой, используя в качестве ориентиров спицы. Осуществляют остеотомию малоберцовой кости. Сопоставляют отломки большеберцовой кости и фиксируют пластиной или скобками. При фронтальной нестабильности коленного сустава, связанной с перерастяжением большеберцовой коллатеральной связки, выполняют открытую остеотомию. Операцию начинают с фиксации голени аппаратом Илизарова, далее под рентгено-телевизионным контролем из двух разрезов по внутренней поверхности голени длиной 1-1,5 см выполняют кортикотомию большеберцовой кости остеотомом выше прикрепления связки надколенника. Дистракцию отломков начинают через 5-6 дней после операции до положения гиперкоррекции 3-5.

Техника надмыщелковой остеотомии бедренной кости при вальгусной деформации. Наружным разрезом в нижней трети бедра обнажают бедренную кость. Проводят спицу параллельно и на 2 см выше суставной поверхности мыщелка бедренной кости под рентгено-телевизионным контролем. Используя спицу как ориентир, формируют паз для клинка пластины долотом (угол между клинком и бедренной частью пластины составляет 95º). Обнажают надмыщелковую зону бедренной кости и подводят защитники. Выполняют остеотомию бедра при помощи остеотома или осциллирующей пилы. Внедряют клинок пластины в ранее сформированный паз. Фиксируют проксимальный отломок бедренной кости к пластине винтами. При правильном внедрении клинка вальгусное отклонение бедра должно составить 5º. Диастаз между отломками заполняют аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости.

Для лечения деформирующего артроза коленного сустава с поражением всех отделов применяют эндопротезирование коленного сустава. Существует несколько разновидностей эндопротезов коленного сустава. Основное отличие заключается в способе фиксации (цементная или бесцементная), использовании подвижной ротационной платформы на плато большеберцовой кости и механизма, ограничивающего передне-заднюю подвижность при отсутствии задней крестообразной связки. Целью операции является устранение болевого синдрома, восстановление оси конечности и амплитуды движений при условии сохранения баланса мягких тканей в области коленного сустава.

Техника эндопротезирования. Разрез кожи осуществляют по средней линии. Он начинается на 4-6 см выше основания надколенника и заканчивается ниже бугристости большеберцовой кости. При варусной деформации сустава применяют внутренний парапателлярный доступ. При выраженной вальгусной деформации используют наружный парапателлярный доступ с остеотомией бугристости большеберцовой кости. Обнажают сустав. Удаляют остеофиты, остатки менисков и передней крестообразной связки. Добиваются создания равной «сгибательной» и «разгибательной» щели коленного сустава, а также восстановления баланса связочного аппарата в положении полного разгибания и сгибания сустава. Опиливают суставные поверхности. Для этого используют специальные направители, обеспечивающие максимальное сохранение костной ткани и восстановление правильных анатомических взаимоотношений. Устанавливают пробный имплантат с определением оси конечности, оценкой стабильности и амплитуды движений. Большеберцовый компонент устанавливают во фронтальной плоскости под углом 90 к оси большеберцовой кости и с наклоном кзади под углом 7. Бедренный компонент располагают с вальгусным отклонением по отношении к оси бедренной кости под углом 4-6. Таким образом, бедренно-большеберцовый угол составляет 4-6. Если пробный протез обеспечивает полное разгибание сустава, амплитуду сгибания 100-110 градусов и стабильность в положении сгибания и разгибания, устанавливают постоянный. Существенных различий результатов имплантаций эндопротезов цементной и бесцементной фиксации не выявлено. Движения в коленном суставе начинают со второго дня после операции, и к 14 дню доводят сгибание до угла 90º. Ходят с помощью костылей со второго дня после операции. Постепенно увеличивают нагрузку на ногу. Через 6 нед после операции больным разрешают ходить с полной нагрузкой на ногу.

Деформирующий артроз голеностопного сустава развивается после внутрисуставных переломов большеберцовой кости и лодыжек. Другими причинами дегенеративно-дистрофического поражения сустава являются ревматоидный и инфекционный артрит. Клиническими признаками заболевания являются боль при ходьбе, позже присоединяется ограничение движений в суставе. На рентгенограммах в первой стадии артроза выявляют усиление субхондрального склероза, во 2 - сужение суставной щели и клювовидные разрастания. B 3 стадии эти явления нарастают, появляются дистрофические кистозные полости. Начальные стадии артроза лечат консервативно. При усилении боли и ограничении движений выполняют артродез голеностопного сустава.

Техника артродеза голеностопного сустава. Чаще операцию выполняют из передне-наружного доступа между n. superficial peronealis и n. suralis, при необходимости дополнительно выполняют остеотомию малоберцовой кости. Однако при этом доступе ограничен обзор области внутренней лодыжки. При выраженных деформациях голеностопного сустава применяют чрезлодыжечный доступ (с остеотомией наружной и внутренней лодыжек), который обеспечивает достаточный обзор всех отделов сустава. Обнажают суставные поверхности. Удаляют хрящ с большеберцовой и таранной костей, в виде двух параллельных срезов до субхондральной кости. Это обеспечивает хорошую адаптацию костных поверхностей при минимальном укорочении конечности. Фиксируют фрагменты спонгиозными винтами, аппаратом чрескостной фиксации или металлическим гвоздем в функционально выгодном положении стопы (5º подошвенного сгибания). Предпочтителен остеосинтез спонгиозными винтами, введенными из большеберцовой и малоберцовой костей в таранную кость. Иммобилизацию гипсовой повязкой продолжают 2,5-3 мес. Линия сустава может быть дополнительно перекрыта трансплантатом из гребня большеберцовой кости, внедренным в паз, выполненный в таранной кости. Современные технологии позволяют выполнить артродез голеностопного сустава без рассечения кожи. Проводят чрескостную фиксацию аппаратом и дистракцию суставных поверхностей. Выполняют артроскопию сустава. Удаляют хрящ шейвером, после чего создают компрессию суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей аппаратом чрескостной фиксации.

Деформирующий артроз плечевого сустава встречается значительно реже коленного и тазобедренного. Консервативное лечение включает комплекс физиотерапевтических процедур, введение противовоспалительных препаратов. У пожилых больных выполняют эндопротезирование при сохранении болевого синдрома, у молодых пациентов с тяжелым посттравматическим артрозом - артродез плечевого сустава.

Деформирующий артроз локтевого сустава сопровождается болью и ограничением движений, что вызывает значительное нарушение функции руки. Как правило, боль возникает в крайних положениях сгибания и разгибания, а на поздних стадиях – при любых движениях. Консервативное лечение мало эффективно. Проводят оперативное вмешательство, включающее удаление остеофитов локтевого и венечного отростков, а также локтевой ямки. Эта операция эффективна на ранних стадиях заболевания. На поздних стадиях выполняют артропластическую резекцию с последующей разработкой движений при помощи шарнирных компрессионно-дистракционных аппаратов либо тотальное эндопротезирование.