Спондилоартрит и сакроилеит

Спондилоартрит характеризуется инфекционным поражением мелких межпозвонковых суставов, нередко сочетающимся с воспалением крестцово-подвздошных сочленений. Этиология спондилоартрита может быть различной (стафилококковая, стрептоокковая инфекция, бруцеллез, ревматизм, грипп, гонорея, и др.). В ряде случаев этиологию заболевания установить не удается. Локализуется процесс чаще в поясничном отделе позвоночника.

Клиника. Процесс развивается на фоне основного заболевания или в ближайший период после него. Появляются интенсивные боли, носящие распространенный характер, подвижность позвоночника ограничена. При осмотре - поясничный лордоз сглажен, определяется ограничение амплитуды движений в позвоночнике. При пальпации можно определить распространенную болезненность остистых отростков поясничных и грудных позвонков и в соответствующих паравертебральных отделах. Дыхательная экскурсия грудной клетки не нарушена. Заболевание протекает на фоне небольшого повышения общей температуры тела (37,5—37,8° С). При исследовании крови нередко определяются лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Рентгенологическое исследование, проводимое в начальных стадиях заболевания, мало способствует установлению диагноза. В далеко зашедших случаях можно выявить сужение суставной щели в мелких межпозвонковых суставах, а также деформирующие изменения в суставных отростках.

Воспаление крестцово-подвздошных суставов - сакроилеит в начальном периоде заболевания устанавливают на основании клинических симптомов. При сведении и разведении крыльев подвздошных костей, при сгибании ноги в коленном суставе в положении больного на животе, а также при покашливании возникает боль в крестцово-подвздошных сочленениях. В первый период заболевания при рентгенологическом исследовании каких-либо изменений не определяется. В дальнейшем появляются смазанность контуров и усиленный субхондральный склероз крестцово-подвздошных сочленений, а иногда - очаги деструкции и даже анкилозирование сочленений.

Лечение. Антибактериальную терапию назначают в зависимости от этиологии заболевания. Всем больным необходимы жесткая постель (щит), тепловые физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации) и массаж. В тех случаях, когда течение заболевания осложняется образованием абсцессов в области дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошных сочленений показаны хирургические вмешательства – дренирование гнойных очагов, резекция костных структур в пределах здоровых тканей.

Военно-врачебная экспертиза. Военнослужащие, страдающие спондилоартритом, после неэффективного лечения в госпитальных условиях негодны к военной службе.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

Заболевание впервые описано В. М. Бехтеревым в 1892 году под названием «одеревенелость позвоночника», в дальнейшем — Штрюмпелем (1897) и Мари (1898).

Анкилозирующий спондилоартрит — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставно-связочного аппарата позвоночника. Течение заболевания хроническое, ведущее к анкилозированию дугоотростчатых суставов и окостенению связочного аппарата позвоночника.

До настоящего времени этиология заболевания неизвестна. Предполагалось ведущее значение в развитии болезни Бехтерева инфекционно-аллергического механизма, вызывающего после переохлаждений активизацию характерного ревматического процесса на фоне латентной инфекции. Последние годы большое значение в патогенезе анкилозирующего спондилоартрита придают генетической предрасположенности, поскольку у 80-95% больных определяют антиген гистосовместимости HLA-B27. Различают центральную форму болезни Бехтерева (поражается только позвоночник) и периферическую (поражаются позвоночник, тазобедренный, плечевой, коленный, запястные, пястно-фаланговые, плюснефаланговые суставы). Анкилозирующим спондилоартритом заболевают преимущественно молодые мужчины в возрасте от 15 до 30 лет.

Клиника. Первые признаки заболевания у большинства пациентов проявляются в виде ноющих болей в нижней части спины и ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. Наиболее сильно болевой синдром и чувство скованности выражены в утренние часы. У 20% пациентов боли в позвоночнике предшествуют явления воспаления периферических суставов. В большинстве случаев процесс начинается с пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений, а затем он распространяется на грудной, и в последнюю очередь - на шейный отделы. Процесс медленно прогрессирует и заканчивается анкилозом всего позвоночника. Заболевание обычно протекает на фоне небольшого повышения температуры тела (37—37,5°С). При осмотре определяются скованность всего позвоночника и напряжение длинных мышц спины. Подвижность в пораженных отделах позвоночника резко ограничена. Ранним симптомом сподилоартрита является значительное ограничение экскурсий грудной клетки с затруднением глубокого вдоха. Нередко вследствие этого у больных определяется брюшной тип дыхания. При наступлении анкилоза суставов она полностью отсутствует. С развитием анкилозирования болевой синдром постепенно проходит. При вовлечении в патологический процесс реберно-позвоночных суставов возникает боль в задних отделах груди, имитирующая плеврит. В поздних стадиях заболевания экскурсии грудной клетки могут полностью отсутствовать. В результате прогрессирования заболевания за счет нарастания деформаций позвоночника постепенно меняется внешний вид больного. Резко увеличены кифоз грудного отдела позвоночника и лордоз шейного, верхняя часть туловища наклонена вперед, голова опущена книзу, больной смотрит исподлобья. Распознаванию заболевания помогают симптомы Отта, Шобера и пробы Зацепина и Вершаковского.

Симптом Отта определяют следующим, образом. У больного, находящегося в вертикальном положении, отмечают две точки: на уровне VII шейного позвонка и на 30 см книзу от нее. Затем расстояние между указанными точками повторно измеряют при максимальном сгибании туловища - у здоровых людей оно увеличивается на 4- 5 см, у больных болезнью Бехтерева изменения расстояния не находят. Симптом Шобера - в вертикальном положении больного отмечают две точки - над остистым отростком V, поясничного позвонка и на 10 см кверху от него. При сгибании у здоровых людей это расстояние увеличивается на 4—5 см, у больных изменяется незначительно. Проба Зацепина - при надавливании на места прикрепления X, XI, XII ребер к позвонкам появляется боль. Проба Вершаковского - при надавливании кистью в промежуток между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости отмечают сопротивление мышц живота и спины из-за наличия воспаления в межпозвонковых суставах. В большинстве случаев во время активной стадии заболевания СОЭ существенно увеличена. Может наблюдаться умеренная нормоцитарная анемия, незначительное повышение щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы. Тест на ревматоидный фактор отрицательный.

Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз. В ранние периоды заболевания наблюдается анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений, а также мелких межпозвонковых суставов. В более поздние периоды заболевания происходит окостенение связочного аппарата и позвоночник приобретает вид бамбуковой палки.

В зависимости от клинических проявлений и рентгенологической картины выделяют 3 стадии анкилозирующего спондилоартрита – 1) начальную, 2) умеренно выраженных проявлений, 3) позднюю.

Лечение. Комплексное, включающее медикаментозные средства, лечебную гимнастику, направленную на сохранение дыхательной экскурсии грудной клетки, физиотерапевтические процедуры и грязелечение, оказывающее болеутоляющее, десенсибилизирующее и противовоспалительное влияние. Хороший лечебный эффект оказывает применение индометацина, ибупрофена. Назначают фонофорез с гидрокортизоном, лечебную, дыхательную гимнастику. Больным с выраженным болевым синдромом проводят курсы рентгенотерапии, которая уменьшает боль и приостанавливает воспалительную реакцию. Несмотря на проводимые энергичные лечебные мероприятия, только в единичных случаях удается ослабить прогрессирование заболевания. Хирургическое лечение проводят для устранения ортопедических последствий заболевания. При выраженных деформациях позвоночника выполняют корригирующие вертебротомии. В случаях анкилозов крупных суставов проводят операцию эндопротезирования.

Военно-врачебная экспертиза. Офицеры и солдаты, страдающие анкилозирующим спондилоартритом, негодны к военной службе.