Огнестрельные переломы костей предплечья

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные пере­ломы костей предплечья составили 36,7% по отношению к ог­нестрельным переломам длинных трубчатых костей, в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий - 11,8%. Пулевые ранения наблюдались в 68,3%. Изолированные переломы лучевой кости отмечены в 14,4%, локтевой - в 13,6%. Оскольчатые, раздробленные переломы - в 86,4%, повреждения сосудов - в 7,4%, нервов – в 30,5%.

Диагностика. Значительное количество анатомических образований обусловливают высокую частоту диагностических ошибок при огнестрельных ранениях сегмента. Поэтому наряду с оценкой состояния ран, кровообращения, рентгенологической картины травматолог должен иметь определенные навыки в диагностике и хирургии повреждений сухожилий и нервов.

Наиболее сложным вариантом огнестрельного ранения предплечья является оскольчатый либо раздробленный перелом обеих костей с повреждением сосудисто-нервных пучков. В этом случае осуществляют S-образный доступ по ладонной поверхности предплечья с целью наиболее полной ревизии раневого канала. При повреждениях сосудов и нервов производят резекцию отломков на протяжении и остеосинтез металлическими конструкциями, шов одной (двух) из артерий, периневральный шов нервов, восстановление сгибателей.

При огнестрельных ранения предплечья со значительным смещением отломков и при неосложненном течении раневого процесса фиксацию осуществляют стержневыми аппаратами одноплоскостного действия с раздельной фиксацией костей либо компрессионно-дистракционными аппаратами. При наличии дефектов одной из костей предплечья осуществляют несвободную костную пластику, в отдельных случаях – костную пластику с применением микрохирургической техники. Укорочение предплечья на 3-6 см на функцию руки не влияет.

Огнестрельные ранения кисти

Опыт Великой отечественной войны и локальных конфликтов показал, что огнестрельные ранения кисти составляют 25% от всех ранений конечностей. Он также показал, что соблюдение принципа максимального сбережения анатомических структур кисти и последующее реконструктивно-восстановительное лечение в специализированных учреждениях в 10-12 раз сокращает частоту ампутаций пальцев и в 6 раз – кисти. Основными принципами хирургического лечения огнестрельных ранений кисти являются сберегательность, атравматичность, ранняя функция.

Сберегательный принцип предусматривает максимальное сохранение длины сегментов кисти, в особенности, I-II-III пальцев, обеспечивающих до 60% функции кисти. Атравматичность вмешательств как при выполнении первичной хирургической обработки так и этапных операций возможна при условии детального знания хирургом анатомии сегмента, способов восстановления костей, сосудов, сухожилий, нервов и покровных тканей. Обязательным является применение обескровливающего пневматического жгута. Доступы не должны пересекать кожные складки под прямым углом. Ранняя функция в послеоперационном периоде является обязательным элементом лечения с целью предупреждения контрактур суставов, рубцовых перерождений и сращений мышц и сухожилий.

Лечебная тактика. Проводниковая анестезия. До обработки осуществляют туалет раны и кожи кисти теплой водой с мылом, во время хирургической обработки максимально сохраняют мягких тканей. Иссечению подлежат лишь размозженные участки кожи и подкожной клетчатки, останавливают кровотечение. При выраженной отечности выполняют декомпрессию кисти пересечением карпальной связки, отломки кисти и пальцев стабилизируют тонкими спицами или инъекционными иглами, введенными параоссально. Концы сухожилий сближают и укрывают мягкими тканями.

Реконструктивно-восстановительные операции выполняют в специализированных лечебных учреждениях травматологи, прошедшие специализацию по хирургии кисти. Сохранение (восстановление) скелета кисти осуществляют путем удлинения костей, транспозиции отдельных лучей, эндопротезирования суставов, микрохирургических пересадок пальцев со стопы на кисть и др. От полноты восстановления костного скелета кисти зависит эффективность последующих операций на сухожилиях и нервах..

Как правило, ранения кисти с повреждением сухожилий исключают первично-восстановительные операции. Их выполняют после восстановления кожных покровов и проводят в два этапа: восстанавливают костно-фиброзные каналы, затем - сухожилия. Общий срок лечения составляет 6-8 мес и требует участия травматолога, реабилитолога, специалистов ЛФК, ФТЛ и др.

Повреждения нервов кисти встречают в 60% огнестрельных ранений, что требует их восстановления. Обязательными условиями для выполнения шва или пластики нерва являются наличие средств оптического увеличения, владение хирургом приемами микрохирургии, наличие специального инструментария и сверхтонкого шовного материала (8/0, 9/0). Операции на нервах целесообразно выполнять в ранние сроки с целью профилактики образования невром.

Восстановление кровотока проводят в первые 6-10 час после ранения в тех случаях когда пересечены обе питающие артерии пальца. Операцию должен выполнять специалист при наличии микроскопа (диаметр артерии пальца составляет около 1 мм), ультратонкого (9/0, 10/0) шовного материала и специального инструментария. Вероятность тромбоза сшитых артерий и вен сохраняется в течение 10-12 сут.

Пластику дефектов мягких тканей кисти выполняют как на завершающем этапе первичной хирургической обработки так и на протяжении всего периода лечения раненного в кисть в зависимости от характера дефекта покровных тканей. Небольшие по величине дефекты могут быть закрыты одним из вариантов пластики местными тканями (по Лимбергу, Дюформентелю, Диффенбаху, Шимановскому, Пику и т.д.). При поверхностных дефектах, в тех случаях когда дном являются хорошо кровоснабжаемые ткани, удовлетворительный результат может быть получен при пластике расщепленными кожными лоскутами. Глубокие дефекты замещают кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке, в частности, лучевым («китайским») или локтевым лоскутами на сосудистых ножках с реверсированным кровоснабжением и свободными с восстановленным кровотоком через артериальные и венозные анастомозы или вставки.

Огнестрельные ранения таза

Среди огнестрельных ранений таза различают ранения мягких тканей тазовой и ягодичной областей, ранения мягких тка­ней и костей без повреждения органов таза и ранения с поврежде­нием тазовых органов. Ранения с повреждением тазовых органов включают внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки и внебрюшинные ранения мочевого пузыря, пря­мой кишки, уретры и предстательной железы. Нередко диагностируют огнестрельные переломы вертлужной впа­дины, а также ранения тазо­бедренного сустава.

По данным опыта Великой Отечественной войны ранения таза без повреждения его органов наблюдались в 61,3%, ране­ния таза с вне- и внутрибрюшинным повреждением органов таза составили 19,1%; в локальных военных конфликтах последних десятилетий частота повреждения внутритазовых органов достигала 29,2%. Вместе с тем, большинство огнестрельных переломов костей таза носили стабильный характер, ротационно и вертикально нестабильные повреждения наблюдались значительно реже (менее 14,8%). Переломы вертлужной впадины отмечены у 5,1 – 11,1% раненых. Неврологический дефицит чаще наблюдали при повреждениях заднего полукольца таза (29,6%).

Диагностика. При обследовании прежде всего оценивают тяжесть состояния раненого, затем устанавливают локализацию ран входного и выходного отверстий. По направлению раневого ка­нала можно заподозрить повреждение костей, тазовых органов, а также сосудов. Ощупывание и осторожное боковое или передне-заднее сдавление таза вызывает боль в области переломов. Паль­цевое исследование прямой кишки позволяет не только установить ее повреждение (на пальце остается кровь), но и нередко опреде­лить перелом и смещение отломков. Раненые с переломом лобко­вых костей не могут поднять выпрямленную ногу («симптом при­липшей пятки») из-за усиления боли в области повреждения. При ранениях таза необходимо исключить повреждение та­зобедренного сустава. Окончательный диагноз огнестрельного пе­релома костей таза устанавливают после выполнения рентгенографии таза и специальных исследований (цистографии, КТ и др.). Ранения наружной и внутренней подвздошных артерий сопровождаются наружным и внутренним кровотечением и могут привести к смерти. Внутри­тканевое кровотечение с образованием пульсирующих гематом приводит к более медленной кровопотере, что нередко затрудняет установление диагноза.

Лечение. Лечение раненных в таз с повреждением тазовых органов, а также магистральных сосудов осуществляют в хирургических отделениях военно-лечебных учреждений.

При наличии нестабильных повреждений таза, признаком которых является расхождение тазовых костей, выполняют внешнюю фиксацию таза стержневыми аппаратами. По 3 стержня с каждой стороны вводят в крылья подвздошных костей в области передней верхней ости и соединяют между собой жесткой внешней рамой, собранной на основе комплекта КСТ-1 или набора Илизарова.

Ортопедо-травматологическую помощь оказывают раненым с огнестрельными переломами вертлужной впадины, а также крестца и крыльев подвздошных костей, однако реконструктивные вмешательства целесообразно выполнять только после заживления огнестрельной раны, в случаях гнойных осложнений – после их ликвидации и не ранее, чем через 3-6 мес. после ранения.

При тяжелых ранениях вертлужной впадины выполняют артродез тазобедренного сустава. Современные технологии с применением эндопротезирования позволяют сохранить опороспособность и функцию ноги.

Огнестрельные переломы бедренной кости

По данным Великой отечественной войны огнестрельные переломы бедренной кости наблюдались в 13% среди всех переломов длинных трубчатых костей, по данным локальных конфликтов последних лет – в 28%. Огнестрельные переломы бедренной кости относятся к категории тяжелых. Тяжесть огнестрельных переломов бедренной кости определяется обширным разрушением мягких тканей (65%), оскольчатым характером переломов (79,4%) и обширной внутритканевой гематомой. Шок наблюдали у 40% раненых, ранения бедренной артерии – у 11,8%.

Диагностика. Оценивают общее состояние раненого. При общем тяжелом состоянии дальнейшее исследование проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии. Обращают внимание на локализацию и размеры ран, отечность и напряжение тканей, состояние кровообращения и иннервации. Проводят рентгенологическое обследование, по показаниям - ангиографию.

Лечение. Хирургические вмешательства выполняют после выведения раненых из шока. Это положение относится и к раненым с повреждением магистральных сосудов. После остановки кровотечения либо временного протезирования операцию целесообразно прекратить до восстановления основных параметров гомеостаза. При отсутствии повреждения сосудов в первые дни после операции иммобилизацию, как правило, осуществляют скелетным вытяжением, в последующем после уменьшения отека, нормализации гомеостаза иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой, производят отсроченный внешний, реже – накостный или интрамедуллярный остеосинтез.

Внутренний остеосинтез. Метод применяют по строгим показаниям. Ранний остеосинтез (в первые двое суток) погружными конструкциями выполняют редко. Необходимыми условиями для выполнения подобных операций являются точечные входные и выходные отверстия, отсутствие отечности тканей, неоскольчатый характер перелома, отсутствие инородных тел в ране и очагов некроза, возможность наблюдения за раненым до заживления раны. Операцию целесообразно проводить под прикрытием внутриартериальной инфузии антибиотиков. Чаще применяют отсроченный или поздний остеосинтез после заживления раны и при отсутствии осложнений.

Накостный остеосинтез может заменить внешний остеосинтез аппаратами через 3 нед – 1,5 мес после восстановления оси и длины сегмента, на фоне нормализации параметров гомеостаза и при формировании мягкой мозоли между отломками. В этих условиях накостный остеосинтез может быть применен при оскольчатых и даже раздробленных переломах. Осуществляют прочную фиксацию отломков без их выделения. Наиболее перспективными следует считать малоинвазивные технологии накостного и эпипериостального остеосинтеза.

Применение метода позволяет уменьшить негативные последствия внешнего остеосинтеза, а именно: атрофию и рубцовое перерождение мышц, появление «точек фиксации» в местах прохождения спиц и стержней, стойкие контрактуры суставов, длительные сроки реабилитации.

Внешний остеосинтез. Показания к использованию метода изложены выше. Внешний остеосинтез аппаратами чаще применяют как отсроченный. На данном этапе применяют сложные компоновки аппаратов с использованием стержней, спиц, специальных сегментов колец, шарнирных устройств. Репозицию и операцию производят на ортопедическом столе. При дефектах костной ткани осуществляют несвободную костную пластику. В тех случаях, когда фиксация отломков бедренной кости была осуществлена аппаратами одноплоскостного действия производят перемонтаж аппаратов. Важным условием применения метода является динамический контроль за репаративными процессами, дозирование нагрузки, профилактика контрактур и атрофии мышц.

Методика внешней фиксации отломков бедренной кости спице-стержневыми аппаратами. В верхней трети диафиза прочность фиксации отломков может быть достигнута конструкцией аппарата, включающей тазовый и бедренный компоненты. Тазовый компонент представляет собой рамочную систему, состоящую из двух сегментов колец, на которых крепятся стержни, введенные в крыло подвздошной кости и надвертлужную область таза. Бедренный компонент может состоять из кольца в нижней трети бедра и сегмента расположенного дистальнее зоны перелома. На сегменте кольца крепят 1-2 стержня, в кольце 3-4 спицы. При необходимости устранения смещения отломков по длине сегмента на дистальном отломке сегмент кольца может быть заменен на кольцо, в котором фиксируют 2 спицы либо спицу и стержень. При достаточной длине центрального отломка его фиксируют двумя стержнями, введенными в вертельную область, которые крепят в сегменте кольца (рис. ).

В средней трети диафиза центральный отломок фиксируют сегментом кольца и кольцом. Два стержня вводят в область большого вертела по наружной поверхности бедра (угол между стержнями 60º – 80º), стержни крепят к сегменту кольца. Дистальный отломок фиксируют кольцами, при этом стержень и спицу закрепляют на центральном кольце, спицы – на периферическом. Сегменты и кольца соединяют между собой винтовыми штангами (рис. ).

При переломах бедренной кости в нижней трети центральный отломок фиксируют сегментом кольца и кольцом. На сегменте закрепляют 2 стержня, введенные в область большого вертела. На кольце закрепляют стержень и спицу. Через дистальный метафиз проводят 3 спицы, которые закрепляют в кольце. В тех случаях когда длина периферического отломка и состояние мягких тканей позволяют провести одну или две спицы проксимальнее кольца, то их фиксируют к нему с помощью кронштейнов. При метаэпифизарных переломах осуществляют фиксацию голени спицами, закрепленными в кольцах на двух уровнях. Кольца на бедре и голени соединяют штангами с шарнирными соединениями. Голень фиксируют в положении сгибания в коленном суставе до угла 170º (рис. *).