4 курс / Медицина катастроф / Lechenie_i_pervichnaya_khir_obrabotka_ognestrelnykh
.docОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И
ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
(ПЕРЕЛОМОВ) ПРИ ОКАЗАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕН-
НЫМ В КОНЕЧНОСТИ
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
-инфильтрация поперечного сечения конечности выше жгута раствором
новокаина или выполнение проводниковой анестезии
-ликвидация обезвоживания (теплое питье,если не предстоит срочная опера-
ция,в/в введение кристаллоидов,белковых препаратов)
-выведение раненного из шока.Реальное время для этого не мене 1,5 –2 часов
объём гемотрансфузии до 1,5 литров.Общий объём инфузии до конца операции
достигает 3-4 литров,включая плазму и кристаллоиды.
ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ВЫВЕДЕНИЯ ИЗ ШОКА
-наличие спонтанного диуреза более 40-50 мл. за час
-уменьшение тахикардии на фоне стабилизации АД
ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ ВЫПОЛНЕНИЯКАЧЕСТВЕННОЙ
ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН
-оперировать под наркозом достаточной глубины!!!
Применение местной анестезии допустимо лишь для выполнения фасциотомий
при ранениях,не требующих ПХО.
-оперировать под жгутом!
Это сокращает время операции,уменьшает кровопотерю и риск дополнительного кровотечения при ревизии раны и т.д.
При наличии нескольких ран жгут снимают (расслабляют) после этапного гемостаза до начала рассечения тканей в очередной ране.При затянувшемся вмешательстве жгут необходимо ослаблять через каждый час работы несколько минут,используя это время для гемостаза.
Если жгут был наложен ране и находился на конечности более 3 часов,следует с осторожностью относится к его снятию или перемещению на другие отделы сегмента,правильно оценивать жизнеспособность сегмента конечости.В пограничных случаях показана перфузия кровезаменителями ишемизированной конечности с помощью аппарата для прямого переливания крови.Сомнения в жизнеспособности конечности следует расценивать как её нежизнеспособность и не подвергать опасности жизнь раненного ( т.е ампутировать на уровне жгута,не снимая его)
-инфильтрировать поперечное сечение конечности выше жгута раствором новокаина ( во время операции и перед его снятием) или выполнять проводниковую анестезию ( 50-60 мл. 1% р-ра новокаина + 6-8 кап.0,1% р-ра адреналина)
ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН КОНЕЧНОСТЕЙ
Важность их возрастает с течением времени,прошедшего после ранения,особенно после 8-12 часов
1.ШИРОКИЙ ФИГУРНЫЙ ДОСТУП(анатомичный) с выходом на все очаги разрушения и раневые полости с ревизией сосудисто-нервных пучков в проекции раневого канала.Сохраняются все опорно-двигательные элементы в зоне ранения(например, разгибательный аппарат голени на передней поверхности бедра и т.д.)
2.ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ФАСЦИОТОМИЯ всех фасциально-мышечных футляров поврежденного сегмента( со стороны раны-открытая,в проекции других футляров-подкожная).На предплечье обязателно следует раскрыть глубокий фасциально-мышечный футляр с ладонной поверхности (открытым путем,анатомично).
3.ИССЕЧЕНИЕ РАЗРУШЕННЫХ И ЯВНО НЕЖИЗНЕСПОСОБНЫХ ТКАНЕЙ ОСУЩЕСТЛЯЕТСЯ очень экономно и точно,благодаря широкому раскрытию раневого канала.Тщательно удаляются мелкие свободные осколки костей и инородные тела,лежащие в раневом канале и полостях.Выполняется шов или пластика сосудов.Вторичной ишемии и некрозу мышц препятствует тотальная фасциотомия.Иссекать следует только потерявшие структуру(размозженные) или отчлененные от питающих сосудов участки,в остальных тканях микроциркуляция может восстановиться.
4.ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ОРИЕНТАЦИЯ сохранившихся мышечных и кожно-фасциальных лоскутов с целью последующего отсроченного закрытия раны.В ряде случаев формируется коническая рана,когда сохранившимися кожно-фасциальными лоскутами удается укрыть стенки обширного дефекта в мышцах.Ориентация не подразумевает глухого шва раны.Между слоями ориентируемых тканей остаются щели до 5-10 мм. На всю глубину поврежденных тканей.В рану вкладываются тампоны с присыпкой Житнюка или другим сорбентом,заменяемые через 2-3 дня.Кетгут в огнестрельной ране применять не следует,т.к. он растворяется раневым отделяемым в течении 2-3 суток и перестает фиксировать ткани (рана раскрывается сама собой до сращения лоскутов).
5.ДРЕНИРОВАНИЕ ВСЕХ ОТДЕЛОВ РАНЫ
-контрапертуры выпускники через них из каждой полости в сторону естественного стока жидкости.Все раны в период операции несколько раз обильно орошают стерильными растворами с помощью резиновых баллонов (перекись водорода,физ.раствор,фуррацилин и др. антисептики) с целью механической очистки раны
-активное приточно-аспирационное дренирование полостей крупных суставов и параоссальных раневых полостей, что вызвано необходимостью герметизации суставных полостей и закрытием костей мягкими тканями (до 2 суток).
-заполнение обширных ран мягких тканей (в т.ч. ран культей после ампутации) соразмеримыми по величине тампонами с сорбентом-антисептиком (присыпка Житнюка,гранулированными сорбентами и др.) причем тампон прикрывается кожными лоскутами с помощью 2-3 наводящих швов.Тампон играет роль поглотителя,антисептика и выполняет гемостатическую функцию в течение 2-3 дней .
КЛАССИЧЕСКАЯ ПРИСЫПКА МОДИФИКАЦИЯ ПРИСЫПКИ
ПО ЖИТНЮКУ: 1984 ГОД.
Сахар – 60 Сахар – 80
Ксероформ – 20 Борная кислота – 5
Белый стрептоцид – 15 Стрептоцид – 10
Борная кислота – 5 Анестезин –2
Антибиотик – 3
МОДИФИКАЦИЯ ПРИСЫПКИ 1976 ГОД
Сахар –70
Ксероформ – 15
Борная кислота – 5
Стрептоцид – 9 (сульфадимезин,норсульфазол)
Анестезин – 1
6.ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УТИЛЬНОЙ КОЖИ С АМПУТИРОВАННОЙ КОНЕЧНОСТИ ДЛЯ ПЕРВИЧНОГО ЗАКРЫТИЯ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ( по Красовитову)
7.ЛЕЧЕБНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПОЛНОЦЕННОЙ ГЛУХОЙ ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКОЙ (лонгетно-циркулярной) причем лонгеты прикрываются 1-2 слоями не осыпающегося гипсового бинта - не толще.Для перевязки через 2-3 дня вскрывается окно,иммобилизация полностью для перевязок не снимается.
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ПЕРВИЧНО НЕОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ РАН ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОВОДИТСЯ:
1.Инфузионно-дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин,кристаллоиды,гемодез,глюкоза с витаминами и др. необходимыми симптоматическими дополнениями,сосудорасширяющие средства)Продолжать инфузии 2-3 суток.После ПХО вливание длится 4-6 часов,затем возможны перерывы.Общий объём инфузий до 2,5 литров в сутки (в неосложненных случаях)
2.Гемотрансфузии свежецитратной крови (или прямые переливания при осложнениях) в достаточных для коррекции анемии количествах на фоне стимулирующей эритропоэз терапии ( витамин В 12,препараты железа,ферменты,питание).
3.Антибиотикотерапия (большие дозы пенициллина и а/б широкого спектра действия – в/в или в/м ).
4.Редкие перевязки:один раз в 2-3 дня с использованием сорбентов до момента,когда можно будет закрывать рану – такая методика местного лечения ран высвобождает хирургов,позволяет эвакуировать раненных уже через сутки после операции,т.к. очередная перевязка без ущерба может выполняться на следующем этапе
5.Медикаментозная терапия включала в/м инъекции гепарина (после шва артерии в/в),применение реологических препаратов,сосудорасширяющих средств (папаверин,трентал,компламин) и др. препаратов с целью восстановления микроциркуляции в поврежденном сегменте.
При осложненном течении раневого процесса (последствия острой массивной кровопотери,жировая эмболия,обширные некрозы с выраженной интоксикацией) дополнительно проводится курс оксигенобаротерапии – 10 сеансов.В некоторых случаях осуществляется двухэтапная ПХО ран (культей).Чаще 1 этап (остановка кровотечения,поверхностное иссечение тканей,фасциотомия,гемотрансфузия,а/б,транс.иммобилизация) проводится при выполнении квалифицированной помощи в МедСБ.Второй этап (остальные моменты) – в армейском госпитале через 12-48 часов.
ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ РАНЕННЫМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
СРОЧНО:
-остановка кровотечения любым путем
-восполнение ОЦК и ликвидация обезвоживания как можно раньше(достаточное питьё,в/в введение изотонических р-ров,кровезаменителей,плазмозаменителей.
ОБЯЗАТЕЛЬНО:
-обезболивание
-адекватная иммобилизация
ЖЕЛАТЕЛЬНО:
-энтеральное или парентеральное введение а/б
-правильный выбор места наложения жгута.Жгут целесообразно только на бедре и плече.При ранении голени или предплечья(за исключением отрыва сегмента) как правило достаточно давящей повязки.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
На этом этапе абсолютно необходимо
-восполнить ОЦК и по возможности кровопотерю (желательно реологические активные препараты – реополиглюкин,гемодез)
-выполнение фасциотомий.Если рана зияет-повязки с сорбентом.
-временное протезирование кровеносных сосудов.
-хорошая иммобилизация(лечебно-транспортная)
-регулярное введение а/б(лучше пролонгированные препараты)
При выполнении этих пунктов ПХО может быть отложена на часы и даже сутки
Если у раненного налицо обезвоживание и некоторое сгущение крови,то эффект централизации кровообращения разителен и ясно проявляется в отдельных чертах клинической картины шока,для которой характерны:
1.выраженная вялость,заторможенность при сохраненом сознании
2.Некоторая эйфория,которая проявляется в отсутствии жалоб,страха перед болью операцией,преувеличения своих возможностей(все хорошо,болит не сильно,хочу встать)
3.сохранение достаточно высокого АД на периферических сосудах(90-100 мм.рт.ст.)которое обеспечивается жестокой тахикардией(до 120-140 уд.в мин.)
4.кожные покровы бледные,но редко бывают влажные и холодные.
5.отсутствие диуреза(это можно определить только после катетеризации мочевого пузыря и удаления остаточной мочи.)
6.уровень гемоглобина и кол-во эритроцитов в периферической крови близки к норме(при поступлении раненного на фоне обезвоживания)
Нередко общая клиническая картина у р-го не создает впечатления о шоке и действия дежурного персонала не носят характера неотложных,что существенно ухудшают прогноз.
ШОК УГЛУБЛЯЕТСЯ ОТ ДЕФЕКТОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
-неустраненное обезвоживание,которое усиливается от перспирационных потерь воды
-травматичная эвакуация
-отсутстви6е ПП или ее отдельных элементов
-грубо выполненные манипуляции (наложение жгута, перекладывание или выполнение иммобилизации без обезболивания)) углубление шока может отмечаться в госпитале (ОмедБ)) При выполнении неотложных операций, а также при неадекватном обезболивание и неполном выведении из шокаа вследствие снятия или ослабления жгута, находившегося на конечности более!,5-2 часовв при восстановлении повреждённых артерий вследствие синдрома рециркуляции длительно обескровленной конечности (это чрезвычайно опасно при наличии ишемической контрактуры конечности)
Если в качестве рабочей гипотезы о ведущем звене патогенеза в развитии шока в условиях высокогорья и жаркого климата принять тезис о ведущей роли кровопотери на фоне обезвоживания, то патогенетическая терапия шока должна включать:
1.Инфузионную заместительную дезинтоксикационную терапию (плазма, белковые препараты, препараты калия и кальция и др.)
2.Ликвидацию обезвоживания и восстановление ОЦК.
3.Срочные трансфузии свежецитратной (гепаринизированной), совместимой одногрупной крови.
4.Проведение по жизненные показания оперативные вмешательства в щадящем варианте с периодами выведения из шока между этапами операция .
5.Раннее применение гепарина и препаратов, оптимизирующих реологические свойства крови (реополиглюкин, реоглюман) и антигипоксантов.
6.Применение в раннем послеоперационном периоде при наличии обширных и множественных ран антипротеолитических ферментов в течение 4-5 дней (контрикал, гордокс)
7.Кислородные ингаляции и проведение сеансов ГБО на фоне применения сосудорасширяющих средств.
Таким образом, основные направления хирургической тактики по профилактике и лечению шока, а также по восстановлению микроциркуляции в тканях повреждённого сегмента у раненных в конечности можно сформулировать следующим образом:
1.Ликвидацию обезвоживания, восстановление ОЦК и восполнение кровопотери должны начинаться уже в приёмном отделении госпиталя (перспективно применение временных заменителей гемоглобина)
2.Следует строго определять показания срочности операций, которые сами по себе не являются противошоковыми мероприятиями, и уточнить их объём (стремиться к минимальному объёму)
3.Любые оперативные вмешательства начинать только после достоверного выведения и шока: кроме случаев сочетанных раненний, когда шокогенный паталогический процесс (кровотечение, пневмоторакс, сдавление мозга) можно остановить только путём вынужденной операции. Вмешательство следует начинать после частичной коррекции кровопотери или, в крайнем случае, на фоне гемотрансфузии
4.Клиническим критерием выведения из шока должен служить комплекс признаков, включающих:
-адекватный уровень АД
-снижение тахикардии до 100-110 уд. в минуту.
-урежение частоты спонтанного дыхания (до начала ИВЛ)) восстановление диуреза без использования диуретиков до уровня 48-50.мл. час. или 20-30 кап в минуту.подъём температуры тела до субфебрильных цифр (развивается позже)
5.Следует максимально сокращать продолжительность операции, уменьшать по возможности их объем откладывать выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств на более поздние сроки.
6.При появлении признаков декомпенсации кровообращения следует приостановить выполнение операции до стабилизации гемодинамики и восстановления диуреза.
7.Основным методом обезболивания у раненных в состоянии шока или его угрозе следует считать наркоз достаточной глубины, который дополняется местной анестезией. Самостоятельное применение местной анестезии у раненных в шоке допустимо лишь при выполнении диагностических манипуляций или фасциотомий в случаях, когда ПХО не показана.
8.Оперативное вмешательство следует выполнять щадящим образом, минимально травмируя ткани. На конечностях следует применять жгут для уменьшения кровопотери. Нужно с осторожностью относиться к снятию или перемещению на конечности жгута, который находился там более 3-хирургическ часов, в связи с сомнительностью жизнеспособности тканей
В практической хирургической работе клинический диагноз жировая эмболия устанавливается редко из-за недостаточной настороженности хирургов, к тому же лабораторное подтверждение не всегда возможно. К этиологическим моментам жировая эмболия следует отнести:обширные повреждения тканей (разрушения) без повреждения основных нервных стволов (когда сохраняется проводимость болевых импульсов)) нанесение повреждений на фоне неглубокого торможения нервной системы:
а) ранение во время сна
б) операции при поверхностном наркозе (чаще в/в)
в) чрезвычайно длительные операции, когда глубина наркоза меняется на протяжении нескольких часов.
г) чрезвычайно травматичные операции, когда глубина наркоза оказывается недостаточной
Считается, что жировая эмболия является одним из вариантов течения (исхода) травматического шока или иного шока
Поэтому лечение или патогенетическая профилактика шока-лучшее средство борьбы с жировая эмболией.
Общепризнано, что лучший способ лечения жировой эмболии – её профилактика. Поэтому, появление клинической картины – есть уже признак того, что хирург что-то упустил и опоздал с профилактикой, если она вообще была возможна.
В клинической картине жировой эмболии обращает на себя внимание:постепенное нарастание торможения «уход сознания» раненного до глубокой комы периодами двигательного возбуждения.
-гипертермия до 40 0 СС непроизвольное мочеиспускание, дефекация.учащение дыхательных движений с включением дополнительных мышц.
-акроцианоз, тахикардия до 130 в минуту, а также другие признаки дыхательной недостаточности (кислородного голодания)) на обзорных рентгенограммах лёгких множество мелкоочаговых затемнений по всем лёгочным полям.
-на коньюктиве век, коже, шее, подмышечных областях, передней поверхности грудной клетки появляются множественные петехиальные кровоизлияния.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УРОВНЯ ПОВРЕЖДЕННЫХ ИЛИ
ПОГИБШИХ ОТ ИШЕМИИ ТКАНЕЙ ПРИ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Дооперационная:
А)Осуществляется визуально уровень повреждения кожи (разрывы).
-уровень разрушения костей.
-уровень пульсации магистральных артерий
-уровень развития мышечной контрактуры (сопротивление пассивным движениям в суставе)
б) по уровню сохранённой чувствительности (отдельно тактильной, болевой)
в) анамнестические:по времени прошедшему после ранения сосуда (уровень повреждения сосуда)) по продолжительности пребывания жгута на конечности (уровень жгута)
Интраоперационная:
Визуально:
-по цвету тканей (бледно-розовый, светлый оттенок у обескровленных мышц, цвет «вареного мяса» – у распадающихся мышц)) по множественным очагам кровоизлияний
-по тусклому цвету распадающейся клетчатки (зеленоватый оттенок на разрезе клетчатки)
-по тотальной кровоточивости всей поверхности разреза (жизнеспособные)
-по сокращениям жизнеспособных мышц.
ВЫДЕЛЯЮТ:
-явно разрушенные ткани-размятые, раздавленные, разорванные или отчленённые от массива лоскутыы структурно сохранённые ткани, способные к восстановлению микроциркуляции.
При МВР могут определяться обширные кровоизлияния по ходу сосудисто-нервных пучков-до уровня паховых складок (очевидно вследствие гидравлического удара)
СОДЕРЖАНИЕ
ПЕРВИЧНОГО ИНТЕНСИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
РАНЕННЫХ В КОНЕЧНОСТИ
1.Остановка кровотечения, восполнение ОЦК, ликвидация кровопотери (анемии)
2.Декомпрессия сегмента:
-фасциотомия всех костно-фасциальных футляров (подкожная)дегидратация тканей гидрофильными сорбентами (в т.ч. присыпкой Житнюка, водорастворимыми мазями и др.)
-усиление оттока (микроциркуляции)
3.Восстановление микроциркуляции
-реологически активные препараты,в/в.
-гепарин,в/м.
4.Раневая детоксикация:
-гидрофильные сорбенты
-проточное орошение ран (более суток после ранения)
5.Адекватная повреждениям иммобилизация.
6.Профилактика инфекционных осложнений:
-антибиотики местно и парентерально
-обильное струйное орошение ран
-хирургическая обработка ран (при наличии показаний).