4 курс / Медицина катастроф / Трахео_бронхиальная_хирургия_Б_В_Петровский,_М_И_Перельман,_Н_С

Рис. 13. Исходы разрывов бронхов (схема).

А- восстановление;

Контроль герметизма шва трахеи осуществляют под слоем жидкости после подтягивания интубационной трубки и повышения давления газо­ наркотической смеси. Далее прове­ ряют целость пищевода, так как его одновременные разрывы бывают по­ чти у */з пострадавших. Разрывы пи­ щевода ущивают. В зависимости от вида повреждения и качества шва ре­ шают вопрос о проведении через нос в желудок тонкого зонда или гастростомии.

Известны случаи, когда после пол­ ного разрыва трахеи больные пере­ носили острый период без хирургиче­ ского вмешательства, однако через 1-2 нед возникали симптомы наруше­ ния легочной вентиляции в связи со смещением отрезков трахеи по шири-

не и развитием грануляционной тка­ ни. В таких случаях показаны эндо­ скопический контроль и попытки удаления грануляционной ткани, а при неэффективности этих мер и прогрессирующем стенозе - резек­ ция с наложением анастомоза.

В связи с возможностью скрытого течения разрывов трахеи целесо­ образность эндоскопического кон­ троля перед выпиской из стационара следует иметь в виду и у других боль­ ных, перенесших травмы груди с пе­ реломами верхних ребер, пневмото­ раксом, эмфиземой средостения. Прямые показания к эндоскопиче­ скому контролю имеются при нали­ чии сухого кашля или кашля во вре­ мя приема пищи. В таких случаях трахеобронхоскопия иногда выяв­ ляет скрыто протекавшие и рубцую­ щиеся повреждения трахеи и брон­ хов, а также свищи между пищево­ дом и дыхательными путями.

Разрывы крупных бронхов еще 50-60 лет назад считались абсолютно смертельными повреждениями. В 1914 г. Vierheilig и в 1919 г. Leveuf, Monod сообщили о попытках опера­ тивного лечения больных с диагно­ стированными разрывами бронхов, не увенчавшихся успехом.

Важной вехой в изучении разрывов бронхов является 1927 г., когда пато­ логоанатом Ш. И. Криницкии описал выявленный на вскрытии случай раз­ рыва правого главного бронха с ате­ лектазом легкого через 21 год после травмы груди. Это наблюдение ши­ роко приводится в мировой литерату­ ре как первое доказательство воз­ можности сохранения жизни после полного циркулярного разрыва глав­ ного бронха. Дальнейшее изучение исходов разрыва бронхов позволило установить, что если пострадавший не погиб в остром периоде и не был оперирован, то возможны 4 варианта исхода: спонтанное заживление раз­ рыва, рубцовый бронхостеноз, брон- хо-плевральный свищ, рубцовая окклюзия бронха (рис. 13). Спонтан-

влево, в правой плевральной полости воз­ дух, легкое частично коллабировано. При бронхоскопии 14/VIII (через двое суток после травмы) обнаружен разрыв право­ го главного бронха на расстоянии 0,5-1 см от карины.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Беспокоен, дезориенти­ рован во времени и месте. В контакт вступает, отвечает на элементарные во­ просы. Жалуется на боли в правом тазо­ бедренном суставе. Одышки нет. Пульс 130 в минуту. Правая половина грудной клетки в дыхании не участвует, дыха­ тельные шумы не проводятся.

Произведена операция: задним досту­ пом справа с резекцией V ребра вскрыта плевральная полость, в которой обнару­ жено около 1 л гемолизированной крови. Легкое в состоянии ателектаза, плотное, в прикорневой зоне багрового цвета. Клетчатка средостения и корень легкого пропитаны кровью со сгустком и продол­ жают кровоточить. Обнаружен почти полный отрыв бронха от трахеи с неболь­ шим мостиком тканей в области мембранозной части. Каудальная культя бронха зияет. Отверстие в трахее небольшое, так как его края резко отечны и прикры­ ты окружающей медиастинальной клет­

чаткой (рис. 15). Нижняя треть трахеи и левый главный бронх мобилизованы и взяты на резиновые держалки. Для вен­ тиляции легкого дефект в трахее перио­ дически закрывали тупфером. Ушиблен­ ные края бронхиальной и трахеальной ран освежены с иссечением сохранивше­ гося мостика из мембранозной части. На­ ложен трахео-бронхиальный анастомоз узловыми швами из орсилона и лавсана. Во время наложения анастомоза вентиля­ ция проводилась через интубационную трубку, введенную в левый главный бронх со стороны раны. Адаптация краев анастомоза хорошая, герметизм полный. Легкое расправилось, по задней поверх­ ности сохранялись участки уплотнения.

В первые двое суток после операции отмечались явления дыхательной недо­ статочности, обусловленные правосто­ ронней нижнедолевой пневмонией. Про­ водились периодическая назо-трахеаль- ная катетеризация с эвакуацией кровя­ нистой мокроты, противовоспалительная и дегидратационная терапия. Явления ды­ хательной недостаточности ликвидирова­ ны, постепенно улучшился неврологиче­ ский статус. Беспокоил сухой кашель.

Через 2 нед после наложения трахеобронхиального анастомоза у больного по-

же встречаются фибромы и гемангиомы. У взрослых преобладают па­ пилломы, фибромы, аденомы. Ред­ кой доброкачественной опухолью трахеи является лейомиома.

Папилломы трахеи - доброкачест­ венные опухоли эпителиального про­ исхождения. Часто сочетаются с па­ пилломами гортани и других локали­ заций («папилломатозный диатез», «общий папилломатоз»). У взрослых папилломы могут подвергаться зло­ качественному перерождению. При одиночных папилломах их дифферен­ циальная диагностика от других опу­ холей трахеи без гистологическо­ го исследования практически невоз­ можна.

Больная Т., 32 лет, поступила 19/1 1973 г. с жалобами на затруднение дыха­ ния, появившееся 2 года назад и посте­ пенно нараставшее. В 1972 г. присоедини­ лось кровохарканье. Лечилась амбулаторно от хронического бронхита без эффекта. Дыхание имеет стридорозный оттенок. При рентгенологическом иссле­ довании на границе верхней и средней

трети грудного отдела трахеи определяет­ ся бугристое образование с четкими кон­ турами. Просвет сужен до 0.5 см в диа­ метре на протяжении 4 см. В связи с вы­ раженным стридором трахеоскопию с биопсией решено не производить. Диа­ гноз: доброкачественная опухоль грудно­ го отдела трахеи с эндотрахеальным рос­ том.

7/11 произведено удаление опухоли по­ сле торакотомии и вскрытия трахеи. При гистологическом исследовании опухоль оказалась папилломой (рис. 17).

Фибромы трахеи могут иметь ши­ рокое основание или узкую ножку, к рецидивам не склонны.

Гемангиомы трахеи - легко крово­ точащие опухоли сине-багрового цве­ та из-за обильного количества пере­ плетающихся капилляров. Часто бы­ вают множественными, особенно у детей. Консистенция гемангиом мяг­ кая, они сжимаются тубусом бронхоскопа. Размеры гемангиом непо­ стоянны и зависят от степени запол­ нения сосудов кровью, поэтому признаки сужения трахеи могут вы-

Рис. 17. Микрофото папилломы трахеи, удаленной у больной Т. Окраска гематоксилинэозином, х 63.

Рис. 18. Трахеограмма больного Ш. Невринома трахеи (указано стрелкой).

Рис. 19. Операционный препарат того же больного. Невринома трахеи.

являться лишь периодически. Био­ псия опасна вследствие возможности кровотечения.

Весьма редкими доброкачествен­ ными опухолями трахеи являются лейомиома, миобластома, лимфома, лимфангиома, невринома, хондрома, остеома, липома, полип. Приводим выписки из историй болезни двух больных, оперированных по поводу невриномы и полипа грудного отдела трахеи.

Больной Ш., 32 лет, поступил 3/П 1975 г. с жалобами на одышку в покое, кровохарканье и кашель со слизистой мо­ кротой .

В 1972 г. впервые отметил затрудне­ ние дыхания, которое постепенно нарас­ тало. Проводилось лечение по поводу бронхиальной астмы без эффекта. В январе 1975 г. при рентгенологическом исследовании, включая томографию тра­ хеи, на границе ее шейного и грудного отделов обнаружена опухоль размером 3x1,5 см. При трахеоскопии установле­ но, что опухоль закрывает просвет тра­ хеи на две трети.

На трахеограммах соответственно уровню 1-11 грудных позвонков опреде­ ляется бугристое новообразование с чет­ кими контурами размером 4x2 см, распо­ ложенное на широком основании и почти полностью обтурирующее просвет (рис. 18).

21/III состояние резко ухудшилось. Стридор усилился, стала нарастать дыха­ тельная недостаточность, что, по-видимо­ му, было связано со смещением опухоли и обтурацией просвета трахеи. Диагноз: доброкачественная опухоль грудного отдела трахеи с эндотрахеальным рос­ том, декомпенсация дыхания.

39