4 курс / Медицина катастроф / Трахео_бронхиальная_хирургия_Б_В_Петровский,_М_И_Перельман,_Н_С
.pdfРис. 130. Эндофото того же больного. Опухоль на правой боковой стенке трахеи.
Иногда рубцовые стенозы трахеальных анастомозов возникают без каких-либо очевидных причин и, воз можно, обусловлены индивидуальной тенденцией к избыточному развитию фиброзной ткани в области операци онных ран.
Среди принципов профилактики Рубцовых стенозов, вытекающих из их патогенеза, важно подчеркнуть опасность наложения швов в зоне воспаленных тканей. Поэтому осо бую роль играет предоперационное эндоскопическое лечение для ликви дации или хотя бы уменьшения явле ний трахеобронхита.
В последнее время при Рубцовых стенозах трахеальных анастомозов и
рецидивах опухолей после циркуляр ных резекций разработаны в экспе
рименте |
(П. Червеняков, |
1972; |
Schaudig, 1969) и стали применяться в клинике повторные резекции трахеи (М. И. Перельман. 1972; О. М. Ави лова, 1975). Andrews, Pearson (1973) произвели повторные резекции по поводу рубцового стеноза трахеального анастомоза у 7 больных, причем у пяти получили хорошие резуль таты .
Мы выполнили повторные резек ции у 3 больных с рецидивами опухо лей. У одного из них во время двух операций резецировано 10 хрящевых полуколец.
Больной Б., 40 лет, поступил 11/XI 1966 i. с жалобами на затруднение дыха ния, сухой кашель, кровохарканье. Болен с июня 1963 г.. лечился амбулаторно с диагнозом бронхита. В 1965 г. присоеди нились кровохарканье и легочные крово-
174
течения. При двусторонней бронхогра фии причина кровохарканья не найдена. Состояние прогрессивно ухудшалось, за труднение дыхания нарастало.
При поступлении состояние средней тяжести. Инспирагорная одышка, стридор. Дыхание слышно на расстоянии.
При рентгенологическом исследова нии в среднегрудном отделе трахеи обна ружена опухоль округлой формы с чет кими контурами, почти полностью за крывающая просвет (рис. 129). Трахеобронхоскопия: на расстоянии 8 см от го лосовых складок опухоль мягкой консис тенции, с гладкой поверхностью, исходя щая из правой стенки трахеи (рис. 130). Биопсия опухоли выявила карциноид.
После трахеобронхоскопии состояние больною ухудшилось. Наступила деком пенсация дыхания, и 17/Х1 он экстренно оперирован.
Боковая торакотомия по пятому меж- |
|
|
|||
реберью справа. Перевязана и рассечена |
|
|
|||
дуга непарной вены. Вскрыта медиасти- |
|
|
|||
нальная плевра. Блуждающий нерв взят |
|
|
|||
на держалку и отведен в сторону. В груд |
|
|
|||
ном отделе трахеи обнаружена плотная |
|
|
|||
опухоль с гладкими наружными контура |
|
|
|||
ми. Каудальный |
край опухоли |
находится |
Рис. 131. Томограмма |
||
в 2 см от карины. |
|
|
|||
|
|
трахеи того же больного. |
|||
Выделен в взят на держалку правый |
Опухоль |
по правому |
|||
главный бронх. Через сделанное в нем |
контуру |
|
|||
отверстие в левый главный бронх введена |
надбифуркационного |
||||
интубационная |
трубка, соединенная с |
отдела |
трахеи. |
||
|
|
||||
системой шунт-дыхания. Грудной отдел |
|
|
|||
трахеи мобилизован и вскрыт по мембра- |
|
|
|||
нозной стенке у нижней границы опухо |
формы, 1,3 см в диаметре. 30/ХП выпи |
||||
ли, которая имеет размеры 4x3x1,5 см и |
|||||
исходит из правой стенки трахеи. Произ |
сан в удовлетворительном состоянии. |
||||
ведена циркулярная резекция трахеи на |
При контрольном |
обследовании в |
|||
протяжении 4 хрящевых полуколец. Пос |
1968 г. патологии не выявлено. В 1971 г. |
||||
ле дополнительной |
мобилизации крани |
имело место однократное кровохарканье. |
|||
ального отрезка трахеи и области бифур |
В 1973 г. появились сухой кашель и про |
||||
кации наложен |
трахеальный |
анастомоз |
жилки крови в мокроте. |
|
|
узловыми швами |
(хромированный кет |
Повторно обследован в сентябре |
гут). |
Область |
анастомоза |
плевризиро1973 г. При трахеобронхоскопии |
диагно |
||||||||||||
вана. |
|
|
|
|
|
|
|
|
стирован |
рецидив |
карциноида |
трахеи. |
||||
Гистологическое |
исследование |
препа |
Проводилось лечение путем эндоскопиче |
|||||||||||||
ского удаления опухоли с прижиганием |
||||||||||||||||
рата |
подтвердило |
диагноз |
карциноида |
|||||||||||||
ее |
основания. |
Состояние улучшилось, |
||||||||||||||
трахеи |
с |
выраженным |
инфильтрирую |
|||||||||||||
кровохарканье |
прекратилось. При |
по |
||||||||||||||
щим ростом и |
прорастанием всех |
слоев |
||||||||||||||
вторном |
обследовании в декабре |
1973 г. |
||||||||||||||
стенки |
трахеи. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
рентгенологически |
и эндоскопически |
вы |
||||||||
Послеоперационный |
период |
неослож- |
||||||||||||||
явлен рост опухоли в области анастомо |
||||||||||||||||
ненный. Рана зажила первичным натяже |
||||||||||||||||
за, на 2 см краниальнее бифуркации тра |
||||||||||||||||
нием. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
хеи (рис 131, 132). Опухоль имеет строе |
||||||||
При рентгенологическом и бронхологи- |
||||||||||||||||
ние |
карциноида |
с |
цилиндроматозными |
|||||||||||||
ческом исследовании через |
месяц |
после |
||||||||||||||
структурами. |
|
|
|
|
||||||||||||
операции |
просвет |
анастомоза |
округлой |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 132. Эндофото того же больного. Рецидив опухоли на правой стенке трахеи в области анастомоза.
Рис. 133. Эндофото того же больного после повторной операции. В области трахеального анастомоза в
надбифуркпционном отделе виден циркулярный рубец.
В связи с признаками малигнизации опухоли и неэффективностью эндоскопи ческого лечения больной 16/1 1974 г. опе рирован повторно.
Торакотомия задним доступом справа по ложу резецированного IV ребра. Плевральная полость заращена. С боль шими техническими трудностями выделе ны и взяты на держалки трахея, оба глав ных бронха, а также правый верхнедоле вой и промежуточный бронхи. При реви зии на правой стенке грудного отдела трахеи в 2 см от бифуркации обнаружена опухоль, прорастающая стенку трахеи и имеющая протяженность около 2,5 см. Произведена мобилизация всего грудного отдела трахеи, а также обоих главных бронхов, правого верхнедолевого и про межуточного бронхов. Вместе с опу холью резецировано 6 хрящевых полуко лец трахеи. Между оставшимися отрезка ми трахеи без натяжения наложен ана стомоз узловыми лавсановыми швами. Во время наложения швов на фибрознохрящевую часть вентиляция легких осу ществлялась путем введения интубационной трубки системы шунт-дыхания в каудальный отрезок трахеи с пероидическим ее извлечением. На мембранозную часть швы наложены на оро-трахеальной труб ке. Проверка под слоем жидкости показа ла, что анастомоз герметичен. Линия швов анастомоза плевризирована лоску том париетальной плевры.
При гистологическом исследовании опухоли установлена цилиндрома с участ ками карциноидного типа. Рентгенологи ческое и бронхологическое исследование через месяц после операции показало, что просвет трахеи свободен. Анастомоз в хорошем состоянии (рис. 133). В удо влетворительном состоянии 15/II выпи сан.
Возможность повторных резекций трахеи является основанием для ре гулярного (2 раза в год) эндоскопиче ского контроля области анастомоза у ряда больных, оперированных по по воду опухолей, с целью своевремен ной диагностики иногда возника ющих рецидивов.
Летальность после резекции груд ного отдела трахеи во многом за висит от характера патологии. Она выше при злокачественных опухолях и значительно ниже при доброкачест венных опухолях и Рубцовых стено зах. В среднем госпитальная леталь ность равна 15 %. По нашим данным, из 51 оперированных больных умер ли 9 человек. Причинами смерти в 4 случаях было аррозионное кровоте чение из плече-головного ствола, в трех - расхождение трахеального анастомоза и в двух - тромбоэмболия легочной артерии.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 8 РЕЗЕКЦИЯ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ
Операции на области бифуркации трахеи представляются наиболее сложными в трахео-бронхиальной хирургии. Их сложность обусловле на анатомическими соотношениями в этой зоне, техническими трудностя ми вентиляции легких и реконструк ции дыхательного пути.
Первую успешную резекцию би фуркации трахеи произвел в 1951 г. Mathey1. До этого времени все боль ные с поражением области бифурка ции трахеи считались неоперабель ными.
К настоящему времени в литерату ре опубликованы данные почти о 100 резекциях области бифуркации тра хеи, из которых более половины сде лано в Советском Союзе (В. П. Харченко, Б. Э. Волохов, 1970; О. М. Авилова, 1975; М. И. Перельман, Н. С. Королева, 1975, и др.).
Показаниями к резекции бифурка ции трахеи являются главным обра зом опухоли: доброкачественные и злокачественные, первичные и вто ричные. Вторичные опухоли перехо дят на область карины со стороны правого верхнедолевого и главного бронхов, реже со стороны левого главного бронха. Иногда резекцию и реконструкцию бифуркации трахеи производят при рубцовых стенозах после травм и перенесенного тубер кулезного процесса.
178
В связи со сложностями анестезии резекцию бифуркации трахеи в отдельных случаях выполняли с искусственным кровообращением.
Уникальное наблюдение описали Faber и Jensik (1970). Больному в возра сте 65 лет удалили левое легкое по пово ду рака. Через 27 мес обнаружили рак ка рины. В условиях искусственного крово обращения была с успехом резецирована бифуркация трахеи, а ее краниальный отрезок анастомозирован с правым глав ным бронхом.
Оперативными доступами к бифур кации трахеи являются правосторон няя и левосторонняя боковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью, правосторонняя и лево сторонняя задняя торакотомия, про дольно-поперечная и полная продоль
ная |
стернотомия. |
Л. К. Богуш, |
Ю. Л. Семененков, |
А. Л. Богуш |
(1975) предлагают после полной про дольной стернотомии рассекать пе реднюю стенку, купол и заднюю стенку перикарда - это трансперикардиальный доступ к бифуркации трахеи.
Анализ опубликованных случаев резекции бифуркации трахеи показы вает, что большинство из них было сделано из правостороннего бокового доступа. Выбор этого доступа обус ловлен тем, что показанием к опера-
1 |
M a t h e y |
J . . |
B i n e l |
J . . |
G a l e y |
J . . |
E v r a r d |
С |
- "J. |
Thorac. cardiovasc. Surg" . 1966. v. 51.
N 1. p. 1-13.
ции, как правило, бывает рак правого верхнедолевого бронха, а переход опухоли на трахею и необходимость резекции бифуркации выявилась уже во время начатого по обычной мето дике вмешательства.
Мы считаем оптимальным опера тивным доступом к области бифурка ции трахеи правостороннюю заднюю торакотомию с резекцией отрезка IV или V ребра, перевязкой и рассече нием дуги непарной вены. Этого же мнения придерживаются О. М. Ави лова (1966) и другие авторы. Левосто ронний задний доступ следует приме нять только по особым показаниям. При этом доступе необходима моби лизация аорты, осуществляемая пос ле двойной перевязки и пересечения пяти пар верхних межреберных арте рий.
К настоящему времени разработа ны в эксперименте и выполняются в клинике 6 основных вариантов резек ции бифуркации трахеи (рис. 134): 1) окончатая резекция; 2) резекция боковой стенки трахеи и карины с удалением легкого; 3) циркулярная резекция правого главного бронха, боковой стенки трахеи и карины с удалением верхней доли правого лег кого; 4) циркулярная резекция би-
Рис. 134. Варианты резекции бифуркации трахеи (схема). Объяснение
втексте.
фуркации трахеи вместе с легким; 5) циркулярная резекция бифуркации трахеи с оставлением левого лег кого в ателектазе; 6) циркулярная резек ция бифуркации трахеи с сохране
нием обоих |
функционирующих лег |
|
ких. |
|
|
Окончатая |
резекция |
бифурка |
ции трахеи применяется, |
как прави |
ло, при доброкачественных опухолях и очень редко при рубцовых стено зах. Образовавшийся в области би фуркации трахеи окончатый дефект ушивают (рис. 135) или закрывают свободными лоскутами из перикарда или широкой фасции бедра.
Мы выполнили окончатую резек цию бифуркации трахеи у трех боль ных с доброкачественными опухоля ми и у одного - с посттуберкулезным Рубцовым стенозом. Во всех 4 слу чаях произведено ушивание дефек тов.
Резекция боковой стенки тра хеи и карины с удалением легкого
обычно применяется при раке право го верхнедолевого бронха, который
179
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 135. Пластика обширного дефекта трахеи после окончатои резекции.
распространяется |
в |
сторону |
карины |
|
|
|
Рис. 136. Ушивание |
|
||||||||||||
(И. С. Колесников, |
1960; |
Б. В. Пет |
|
|
|
дефекта после обширной |
|
|||||||||||||
ровский, |
|
М. И. Перельман, |
А. П. |
|
|
|
резекции боковой стенки |
|
||||||||||||
|
|
|
|
трахеи и карины с |
|
|
||||||||||||||
Кузьмичев, |
|
1966; |
В. В. Родионов. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
удалением легкого (по Dor с |
||||||||||||||||
1970, и др.). Другими показаниями |
|
|
|
соавт., |
1969). |
|
|
|
||||||||||||
могут быть рак левого верхнедолево |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
го или главного бронха с переходом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
на трахею, бронхиальные свищи пос |
нозной части, расправляют, придают |
|||||||||||||||||||
ле удаления правого и левого легко |
ему |
овальную |
форму, |
соответствую |
||||||||||||||||
го. Дефект в трахее и медиальной |
щие размеры и подшивают к краям |
|||||||||||||||||||
стенке левого главною бронха обыч |
дефекта (рис. 137). MacHale приме |
|||||||||||||||||||
но |
закрывают |
путем |
наложения |
нил пластику стенкой бронха у 6 |
||||||||||||||||
узловых или П-образных швов. В |
больных, которых наблюдал до 9 |
|||||||||||||||||||
случае большого дефекта эти швы во |
лет. |
Трахеобронхоскопия |
показала, |
|||||||||||||||||
избежание |
стеноза |
дыхательного пу |
что через год после операции поверх |
|||||||||||||||||
ти должны подтягивать край фиброз- |
ность трансплантата полностью по |
|||||||||||||||||||
но-хрящевой части бронха к соответ |
крыта эпителием. По данным автора, |
|||||||||||||||||||
ствующему |
краю |
трахеи |
(рис. |
136). |
этот метод обеспечивает полную гер |
|||||||||||||||
Мы произвели такие операции у 9 |
метичность, |
должную |
ригидность |
и |
||||||||||||||||
больных. Результаты резекции боко |
надежное |
заживление. |
|
|
|
|
||||||||||||||
вой стенки трахеи и карины с удале |
В |
отдельных |
случаях |
рака |
правого |
|||||||||||||||
нием легкого практически не отлича |
||||||||||||||||||||
верхнедолевого |
бронха |
возможно |
||||||||||||||||||
ются |
от |
таковых |
после |
обычной |
||||||||||||||||
удаление |
верхней |
доли |
легкого |
с |
||||||||||||||||
пульмонэктомии. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
главным |
бронхом, |
боковой |
стен |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
В отдельных случаях для закрытия |
кой |
трахеи |
и |
кариной. |
Операцию |
|||||||||||||||
дефекта |
трахеи можно использовать |
заканчивают |
анастомозом |
промежу |
||||||||||||||||
лоскут из латеральной стенки глав |
точного бронха с трахеей и медиаль |
|||||||||||||||||||
ного |
бронха |
на |
стороне |
операции |
ной стенкой левого главного бронха. |
|||||||||||||||
(Н. Д. Гарин, |
И. А. Максимов, |
1966; |
Нам удалось таким образом сохра |
|||||||||||||||||
О. М. Авилова, 1971), если он не по |
нить среднюю и нижнюю доли право |
|||||||||||||||||||
ражен опухолью или Рубцовым про |
го легкого у двух больных, причем у |
|||||||||||||||||||
цессом. |
MacHale |
(1972) использовал |
одною из них была также сделана |
|||||||||||||||||
для пластики свободный лоскут ниж |
окончатая |
резекция правой легочной |
||||||||||||||||||
недолевого |
бронха |
удаляемого |
лег |
артерии. Naef, Griineck (1974) у 3 |
||||||||||||||||
кого. Для этого отрезок нижнедоле |
больных |
раком легкою |
произвели |
|||||||||||||||||
вого |
бронха |
рассекают по |
мембра- |
нижнюю билобэктомию с |
резекцией |
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 137. |
Закрытие |
||
дефекта |
в стенке трахеи |
||
и |
левом |
главном бронхе |
|
свободным |
лоскутом |
||
из |
удаляемого |
правого |
|
нижнедолевого |
бронха |
||
(по |
Mac Hale, |
1972). |
Рис. 138. Методика вентиляции нижней и средней долей правого легкого при резекции бифуркации трахеи с правосторонней пульмонэктомией. Вид сзади.
правого главного бронха, боковой стенки трахеи и имплантацией верх недолевого бронха в область карины. Непосредственные результаты были удовлетворительными, но у одного больного затем развился стеноз ана
ты, который препятствует вентиля ции единственного легкого . Мы встретили во время операции такое тяжело е осложнение и не нашли при емлемого решения .
стомоза. |
|
|
|
|
|
Salzer. |
Scharfetter, |
Leitner |
(1972) |
||||||||
Циркулярную |
резекцию |
|
бифур |
наблюдали |
случаи |
размягчения |
левого |
||||||||||
|
главного бронха (бронхомаляция) с |
его |
|||||||||||||||
кации |
|
трахеи |
вместе |
с |
легким |
||||||||||||
|
экспираторным |
стенозом. |
Причиной |
||||||||||||||
производят |
почти |
исключительно с |
|||||||||||||||
этого осложнения они считают повреж |
|||||||||||||||||
правой стороны . По данным, кото |
|||||||||||||||||
дение бронхиальных артерий и наруше |
|||||||||||||||||
рые |
собрали |
Salzer, |
Scharfetter, |
ние питания стенки бронха. Больному |
|||||||||||||
Leitner (1972), из 18 случаев резекции |
была наложена трахеостома и через нее в |
||||||||||||||||
бифуркации |
трахеи |
вместе с |
легким |
левый главный бронх введена интубаци- |
|||||||||||||
анастомоз |
между |
трахеей |
и |
левы м |
онная |
трубка |
диаметром |
7 |
мм |
с |
|||||||
отверстием |
для |
верхнедолевого |
бронха. |
||||||||||||||
бронхом |
(после |
удаления |
правого |
||||||||||||||
Он самостоятельно менял трубку 2 раза в |
|||||||||||||||||
легкого) был наложен 16 раз, а с пра |
|||||||||||||||||
день и находился |
в удовлетворительном |
||||||||||||||||
вым бронхом - только 2 раза . Основ |
|||||||||||||||||
состоянии. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ная причина этого - очень большие |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
технические |
трудности |
наложения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
анастомоза между трахеей и правым |
В |
качестве |
примера |
циркулярной |
|||||||||||||
главным |
бронхом |
из левостороннего |
резекции бифуркации трахеи с удале |
||||||||||||||
доступа. |
|
|
|
|
|
|
нием |
правого |
легкого |
приводим сле |
Наложени е анастомоза между тра дующее наблюдение.
хеей и левым главным бронхом после |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
циркулярной |
резекции бифуркации |
Больная К.. 48 лет, поступила 29/Х |
|||||||||||||||||||||
трахеи |
с |
правосторонней |
пульмонэк- |
1974 г. с жалобами на затруднение ды |
|||||||||||||||||||
томией производят на интубационной |
хания и кровохарканье. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
С |
1969 г. |
отмечает |
сухой |
кашель. В |
|||||||||||||||||||
трубке. При операциях из заднего до |
|||||||||||||||||||||||
1973 г. |
присоединились |
одышка |
при |
||||||||||||||||||||
ступа |
сосуды правого |
легкого |
иногда |
||||||||||||||||||||
физической |
нагрузке |
и |
приступы |
||||||||||||||||||||
лучше |
перевязать |
и |
пересечь |
после |
|||||||||||||||||||
удушья. Лечилась без эффекта по поводу |
|||||||||||||||||||||||
восстановления |
дыхательного |
пути. |
|||||||||||||||||||||
хронического |
бронхита |
и бронхиальной |
|||||||||||||||||||||
Такая |
методика облегчает |
наложение |
|||||||||||||||||||||
астмы. |
При трахеобронхоскопии |
в |
|||||||||||||||||||||
швов на вентральную стенку трахео- |
октябре |
1974 г. |
на |
правой |
стенке |
||||||||||||||||||
бронхиального |
анастомоза, |
так |
как |
надбифуркационного отдела трахеи обна |
|||||||||||||||||||
позволяет использовать на это время |
ружена опухоль, полностью обтури- |
||||||||||||||||||||||
удаляемое |
легкое |
для |
шунт-дыхания |
рующая |
просвет |
правого |
|
главного |
|||||||||||||||
бронха, |
переходящая |
на |
карину и |
на |
|||||||||||||||||||
и подтянуть |
оро-трахеальную |
инту- |
|||||||||||||||||||||
треть |
закрывающая |
просвет |
левого |
гла |
|||||||||||||||||||
бационную |
трубку |
краниальнее |
ме |
||||||||||||||||||||
вного |
|
бронха. |
Биопсия |
|
выявила |
||||||||||||||||||
ста |
пересечения |
трахеи |
(рис. |
|
138). |
|
|
||||||||||||||||
|
карциноид. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
О. М. Авилова |
|
и |
Е. П. Кравченко |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
При |
|
поступлении |
|
состояние |
||||||||||||||||||
(1967) |
использовали для |
этих |
целей |
|
|
||||||||||||||||||
удовлетворительное. |
Над |
правым легоч |
|||||||||||||||||||||
даже |
среднюю |
и |
нижню ю |
доли |
пра |
||||||||||||||||||
ным |
полем |
укорочение |
перкуторного |
||||||||||||||||||||
вого |
легкого . |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
звука на всем протяжении. При ау- |
|||||||||||||||
Важно |
подчеркнуть, |
что |
после |
ре |
скультации дыхание |
справа отсутствует. |
|||||||||||||||||
На |
рентгенограммах |
правое |
легкое в |
||||||||||||||||||||
зекции бифуркации трахеи анастомоз |
|||||||||||||||||||||||
состоянии ателектаза. Объем левого лег |
|||||||||||||||||||||||
между |
трахеей |
и |
левы м |
главным |
|||||||||||||||||||
кого |
значительно |
увеличен. |
Органы |
||||||||||||||||||||
бронхом |
возможе н |
тольк о |
после |
||||||||||||||||||||
средостения |
смещены |
вправо. |
На |
||||||||||||||||||||
иссечения отрезка трахеи не длиннее |
|||||||||||||||||||||||
томограммах и трахеограммах в области |
|||||||||||||||||||||||
4-5 см . Пр и более обширной резек |
|||||||||||||||||||||||
бифуркации трахеи на протяжении 3,5 см |
|||||||||||||||||||||||
ции наступает перегиб натянутого ле |
определяется |
дефект |
|
наполнения |
с |
||||||||||||||||||
вого |
главного |
бронха |
под |
дугой |
аор |
четкими |
неровными контурами |
за |
счет |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
183 |
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/