4 курс / Медицина катастроф / Тактика_интенсивной_терапии_у_пострадавших_при_локальных

Виды и количество проведенных хирургических вмешательств у раненых второй сортировочной группы приведены в таблице 86.

Таблица 86 Наименование и количество проведенных оперативных вмешательств у раненых

второй сортировочной группы

В случаях наличия открытых повреждений грудной клетки, которые определяли тяжесть состояния, пострадавшие направлялись в операционную, где им проводилась торакотомия. При необходимости одновременно проводился остеосинтез пораженных сегментов конечностей тем или иным методом. После проведения оперативного вме-

191

шательства раненые направлялись для дальнейшего проведения интенсивной терапии в отделение анестезиологии и реанимации (рисунок 20). После проведения оперативного вмешательства на органах брюшной полости раненым в отделении реанимации в обязательном порядке проводилось динамическое измерение внутрибрюшного давления (ВБД) каждые 2-3 часа. В случае возрастания ВБД> 15 см водн.ст. рассматривался вопрос о проведении повторной лапаротомии.

Рис. 20. Схема алгоритма действий у раненых второй сортировочной группы

Типы хирургических осложнений у раненых второй группы, согласно классифика-

ции Dindo-Clavien (Dindo D. et al., 2004), представлены в таблице 87.

Таблица 87 Типы хирургических осложнений у раненых второй сортировочной группы

Общее число осложнений у раненых второй группы раненых было статистически достоверно ниже, чем у раненых первой группы, что видно из данных таблицы 88.

Таблица 88 Сравнительные результаты числа осложнений у раненых первой и второй сортиро-

вочных групп

192

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Среди осложнений I типа регистрировались :

•Нарушения ритма сердца, которые снимались однократным назначением бе- та-блокаторов – 5 случаев;

•Преходящие нарушения мозгового кровообращения – 3 случая;

•Односторонняя нижнедолевая пневмония – 3 случая;

•Клинически незначимая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии – 2

случая;

•Локальный варикотромбофлебит голени – 1 случай.

Осложнения II группы были следующими :

•Расхождение швов операционной раны – 8 случаев;

•Серомы – 6 случаев. Осложнения IIIа группы :

•Острый коронарный синдром – 2 случая;

•Назокомиальная бронхопневмония – 2 случая;

•Острая язва ЖКТ с кровотечением, которое остановлено консервативными методами лечения – 2 случая;

•Сепсис – 1 случай.

Осложнения IIIб группы, имевшие место у раненых второй сортировочной группы:

•Несостоятельность толстокишечного анастомоза – 3 случая;

•Послеоперационная механическая непроходимость – 3 случая;

•Массивное кровотечение из ЖКТ – 3 случая.

Причинами летальных исходов были (осложнения VI группы) :

•Массивная тромбоэмболия легочной артерии - 2 случая;

•Септический шок – 1 случай.

Летальных исходов в % у раненых второй сортировочной группы (1,7%) было на порядок меньше, чем у раненых первой сортировочной группы (19,6%).

Сравнительные результаты пребывания раненых обеих сортировочных групп в ОРИТ и в клинике сведены в таблице 89 и на рисунке 21.

193

Рис. 21. Сроки пребывания раненых первой и второй сортировочной групп в ОРИТ и в клинике

Из данных, приведенных в таблице 89 и на рисунке 21 , видно, что сроки пребывания раненых второй сортировочной группы в ОРИТ и в клинике статистически достоверно ниже, чем у раненых первой сортировочной группы.

В таблице 90 просчитаны статистические результаты частоты повторной госпитализации у раненых первой и второй сортировочных групп.

Таблица 90 Статистический анализ частоты повторной госпитализации у раненых первой и вто-

рой сортировочных групп

Как видно из результатов статистической обработки по четырехпольной таблице сопряженных признаков, частота повторных госпитализаций была статистически значима меньше у раненых второй сортировочной группы.

Раненым третьей группы (64 человека или 22,5%) при относительно стабильных гемодинамических показателях (АД сист в пределах 110 мм рт.ст) в условиях приемного отделения проводили расширенный объем диагностических мероприятий (рентгено-

194

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

графия грудной полости, конечностей, брюшной полости, УЗИисследование органов брюшной полости, анализы крови) с целью уточнения диагноза и определения показаний к хирургическому вмешательству. Параллельно с обследованием проводили необходимую инфузионно-трансфузионную терапию. У раненых с подозрением на травму живота проводилось динамическое измерение внутрибрюшного давления в обязательном порядке. При наличии небольших ран на передней поверхности брюшной стенки, как правило, являлось показанием для проведения диагностической лапароскопии или лапаротомии. При отсутствии показаний к экстренному хирургическому вмешательству раненые направлялись в профильное отделение – хирургии или травматологии для динамического лечения и синдромального лечения. При выявлении в профильном отделении при динамическом наблюдении показаний проводились отсроченные оперативные вмешательства, в том числе и симультантные оперативные вмешательства, например, на органах брюшной полости, верхних и нижних конечностях

Виды хирургических вмешательств и их количество у раненых третьей сортировочной группы приведены в таблице 91.

Таблица 91 Наименование и количество проведенных оперативных вмешательств у раненых

третьей сортировочной группы

195

Схема алгоритма действий у раненых третьей сортировочной группы приведена на рисунке 22.

Рис. 22. Схема алгоритма действий у раненых третьей группы

Типы хирургических осложнений у раненых второй группы, согласно классификации

Dindo-Clavien (Dindo D. et al., 2004), представлены в таблице 92.

Таблица 92 Типы хирургических осложнений у раненых третьей сортировочной группы

Среди осложнений I типа у раненых третьей сортировочной группы регистрировались:

•Преходящее нарушение мозгового кровообращения – 1 случай;

•Острый коронарный синдром, купированный нитратами – 1 случай;

196

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•Нарушение ритма сердца, купированное назначением бета-блокаторов – 1 слу-

чай.

Осложнения II типа были следующими :

•Серома раны – 2 случая;

•Расхождение краев раны – 1 случай.

К осложнениям IIIа типа у раненых третьей сортировочной группы отнесены :

•Острый коронарный синдром – 1 случай;

•Бронхопневмония – 1 случай.

Среди осложнений III б типа у раненых третьей сортировочной группы регистрировалось одно нарушение целостности толстокишечного анастомоза.

Таким образом, распределение раненых, поступающих в клинику в большом количестве, на три сортировочные группы позволяет минимизировать летальность и число осложнений в послеоперационном периоде.

Алгоритм организационных и лечебно-диагностических мероприятий при массовом поступлении раненых в клинику

На основании имеющегося опыта оказания специализированной помощи раненым при массовом поступлении и полученными данными, нами разработан следующий алгоритм организационных и лечебно-диагностических мероприятий:

•Развернуть дополнительные койко-места хирургического и ортопедо-травмато- логического профиля за счет терапевтических отделений;

•На базе перевязочных развернуть дополнительные операционные столы;

•Развернуть дополнительное количество коек реанимации и интенсивной терапии за счет перераспределения оборудования и штатов из узкоспециализированных клиник города (например, противотуберкулезного и онкологического диспансеров);

•В приемном отделении больницы предусмотреть возможность быстрого проведения УЗИ-обследования органов грудной и брюшной полости;

•В состав сортировочной бригады в приемном отделении выделить специалистов: хирурга, ортопедо-травматолога, анестезиолога-реаниматолога из числа наиболее опытных, желательно – сотрудников профильных кафедр медицинской академии;

•В качестве врачей хирургического профиля использовать интернов, ординаторов;

•В качестве фельдшеров задействовать студентов старших курсов медицинской академии;

•В качестве санитаров использовать студентов младших курсов медицинской академии;

•Среди раненых выделять три сортировочные группы :

Первая сортировочная группа: нуждаются в проведении экстренных оперативных вмешательств с одновременным проведением реанимационных мероприятий в условиях операционного блока; в послеоперационном периоде раненые данной группы направляютсядля дальнейшего леченияв отделение реанимациииинтенсивной терапии.

Вторая сортировочная группа: нуждаются в кратковременной подготовке (стабилизация гемодинамических показателей) в отделении реанимации и интенсивной терапии, после чего им проводится срочное оперативное вмешательство.

Третья сортировочная группа: раненые направляются в профильное хирургическое отделение для дополнительного обследования, по результатам которого определяется вид необходимого оперативного вмешательства.

•При наличии у раненых на грудной и/или брюшной стенки даже небольших ран необходимо рассматривать их в качестве проникающих и при этом шире применять диагностическую лапароскопию;

•Учитывать, что при массовом поступлении раненых из очагов возникновения террористических актов у них в 2,9 раза чаще диагностируется шок различной степени тяжести, что диктует усиление службы анестезиологии-реаниматологии;

197

• Обращать особое внимание на раненых с исходно неблагоприятным (гиподинамическом) типе гемодинамики (АД сист. <60 мм рт.ст.; SpO2<85%), так как у них регистрируется большее число послеоперационных осложнений.

Сравнительный анализ групп раненых, поступивших из района локальных боевых действий в различные клиники г. Владикавказ

Во время возникновения грузино-осетинского конфликта в 2008 году из зоны локальных боевых действий 29 раненых было доставлено в одну из городских больниц г. Владикавказа. Больница не предназначена для круглосуточного оказания экстренной медицинской помощи. В больнице отсутствует отделение травматологии.

Характер ранений был примерно сравним с группой раненых, которые поступили в клиническую больницу скорой медицинской помощи г. Владикавказа, что видно из таблицы

Как видно из данных, приведенных в таблице 37, структура и характер ранений был примерно одинаковым у сравниваемых групп пораженных.

В городской больнице не проводилась сортировка раненых и не был предусмотрен алгоритм, который приведен нами в главе 3.3.

Сравнительный анализ групп раненых, поступивших во время локальных боевых действий из зоны грузино-осетинского конфликта в 2008 году в клиническую больницу скорой медицинской помощи г. Владикавказа и в городскую больницу г. Владикавказа, приведен в таблице 94.

Таблица 94

Сравнительные данные групп раненых, поступивших в различные больницы г. Владикавказ

198

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В таблице 95 приведен математический анализ летальности в двух сравниваемых группах раненых, а в таблице 40 – математический анализ числа осложнений.

Таким образом, из результатов данной главы видно, что отсутствие алгоритма при приеме массового количества раненых в клинике значительно повышает летальность среди пораженных, увеличивает число послеоперационных осложнений и сроки пребывания раненых в клинике.

199

Гражданская медицина последних десятилетий столкнулась с проблемой массового поступления раненых в клиники с огнестрельными и минно-осколочными ранениями из очагов террористичских актов и локальных боевых действий. Наличие особенностей оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи гражданскому населению не позволяет в целом использовать боевой опыт лечения ранений, накопленный военными медиками (Хестанов А.К., 2006), в связи с чем гражданские медики вынуждены разрабатывать собственную тактику лечения данного контингента пораженных. Один из руководителей службы медицины катастроф США В.Кветон в 1999 году опубликовал статью под заглавием: «Медицина критических состояний, терроризм и катастрофы – готовы ли мы?» (Kvetan V.,1999). Если военная медицина давно и успешно занимается проблемой лечения раненых, о чем подробно изложено в фундаментальном многотомном руководстве «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг» (1949), то гражданским медикам пришлось осваивать практически неизвестное поле деятельности.

При массовом поступлении раненых в гражданское лечебное учреждение возникают ряд проблем, первая из которых - правильная сортировка раненых с целью определения порядка проведения диагностических, лечебных мероприятий в виде оказания реанимационной помощи и интенсивной терапии и/или хирургической помощи. С этой проблемой сталкиваются гражданские лечебные учреждения при массовом поступлении раненых в разных стран (Fernandes C. et al.,1999; Spait D.W. et al.,2002). От этого зависит как очередность, так и объем оказываемой хирургической помощи (Брюсов П.Г. с соавт., 2001).

Вторая проблема при поступлении большого количества раненых в гражданское лечебное учреждение – быстрая диагностика имеющихся и предполагающихся ранений, что обуславливает тактику принятия решения о методах лечения (Мумладзе Р.Б. с соавт., 2001).

Третья проблема – тактика лечебных мероприятий при доставке раненых с различными сроками получения повреждений с различным объемом оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, так как от этого напрямую зависит послеоперационная летальность ( Nirula R. et al., 2010; Soreide K. et al., 2016).

Четвертая проблема – необходимость в перепрофилизации в кратчайшие сроки терапевтических коек в хирургические, экстренное развертывание дополнительных коек, особенно – реанимационных (Л.Г. Костомарова с соавт.,2005).

Если по отдельности данные вопросы рассматривались в литературе, то комплексные исследования по данной проблеме отсутствуют, что и определило выполнение настоящего исследования.

Для выполнения комплексного исследования по данной проблеме была поставлена цель и определены шесть задач.

С целью выполнения поставленной цели и задач было проведен ретроспективный (Балякина Г.К., 2008; Гринхаль Т., 2015) анализ 284 историй болезней раненых, поступивших в клиническую больницу скорой медицинской помощи г. Владикавказ Республики Северная Осетия-Алания во время террористического акта в г. Беслан ( захват школы №1) в 2004 году , а также из других очагов террористических актов, происшедших в г. Владикавказ в период с 2004 по 2008 годы. Также ретроспективному анализу подвергнуты истории болезней раненых, поступивших в клиническую больницу скорой медицинской помощи г. Владикавказа из зоны локальных боевых действий во время грузино-осетинского конфликта в 2008 года (136 человек).

Группа сравнения состояла из анализа историй болезней 29 раненых, которые поступили в одну из городских больниц г. Владикавказ в 2008 году из зоны локальных боевых действий во время грузино-осетинского конфликта.

По характеру ранящего предмета раненые разделялись на следующие группы (в порядке убывания) : пулевые ранения, осколочные ранения, комбинированные ( пулевы- е+осколочные) ранения.

На первом этапе определена структура ранений у пострадавших, поступивших в клинику скорой медицинской помощи г.Владикавказа из очагов террористических актов.

200

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/