4 курс / Медицина катастроф / Тактика_интенсивной_терапии_у_пострадавших_при_локальных

42.The use of corticosteroid for the prophylaxis of fat embolism syndrome in patients with long bone fracture. Rev Col Bras Cir. 2013 Sep-Oct;40(5):423.

43.S. Samuel Bederman, Mohit Bhandari, Michael D. McKee, Emil H. Schemitsch. Do corticosteroids reduce the risk of fat embolism syndrome in patients with long-bone fractures? A meta-analysis. Can J Surg. 2009 Oct; 52(5): 386–393.

44.М.Б. Борисов, С.В. Гаврилин. Синдром жировой эмболии при тяжелых сочетанных травмах / // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - N5. - С. 68-71.

45.Мешаков Дмитрий Петрович. Показания и противопоказания к продленной и длительной искусственной вентиляции легких у раненых и пострадавших. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Пе-

тербург 2005. Медицинские Диссертации http://medical-diss.com/medicina/pokazaniya- i-protivopokazaniya-k-prodlennoy-i-dlitelnoy-iskusstvennoy-ventilyatsii-legkih-u-ranenyh-i- postradavshih#ixzz5sOo29HHy.

46.Гридасова Е.И., О.Г.Калинкин, Е.П.Курапов, Г.В.Лобанов, В.И.Василенко. Наш опыт лечения пострадавших с минно-взрывной травмой опорно-двигательного аппарата. Система медицинского обеспечения в локальных войнах. Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием 14-15 апреля

2016г. Ростов-на-Дону.- Том1.- С.246-248.

171

Раздел IX.

Хирургическая тактика при боевой и небоевой травме

В данной главе представлена хирургическая тактика и структура ранений у пострадавших, поступивших в клинику скорой медицинской помощи из очагов террористических актов.

По характеру ранящего предмета пораженные распределялись следующим образом (таблица 65, рисунок 8).

Рис. 8 Распределение раненых в % по характеру ранящего предмета

Как видно из представленных данных, основная масса раненых получила осколочные ранения, что объясняется тем, что в очагах террористических актов закладывались минно-взрывные устройства, начиненные поражающими предметами. Пулевые и сочетанные –пулевые +осколочныеповрежденияполучилираненые, которыебылидоставлены в клинику из школы №1 г. Беслана, захваченной террористами. Комбинированная сочетанная травма (ожог + осколочные ранение) регистрировалось у 10 раненых, поступивших в клинику из захваченной террористами школы и у 6 раненых, доставленных из взорванного помещения, где при взрыве заложенного устройства вспыхнул пожар.

Из 284 раненых, поступивших в клинику скорой медицинской помощи г. Владикавказа из очагов террористических актов, повреждения анатомических областей распределялись следующим образом (таблица 66) .

172

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 66 Распределение раненых по повреждениям анатомических областей тела

Как следует из данных, приведенных в таблице 66, в структуре повреждения анатомических областей подавляющее большинство занимают изолированные ранения живота, далее – повреждения живота и нижних конечностей и изолированные ранения нижних конечностей. Такой своеобразный «приоритет» ранений живота и нижних конечностей объясняется воздействием взрывных устройств, которые, как правило, закладывались в различных бытовых емкостях, установленных на земле. Ранения в область головы, лица, шеи, грудной клетки были более характерны для пораженных, доставленных из захваченной террористами школы. Это связано с тем, что ряд взрывных устройств террористы расположили под потолком, поэтому при их срабатывании повреждениям подвергались в основном анатомические части тела, находящиеся выше живота.

В клинику все раненые из разных мест проведения террористических актов доставлялись следующим образом :

•Медицинским транспортом – 209 раненых (73,6%);

•Попутным транспортом – 75 человек ( 26,4%).

Из захваченной террористами школы №1 в г. Беслане 196 раненых в клинику скорой медицинской помощи г. Владикавказ доставлялись по маршрутам, представленным на рисунке 9 .

•Из районной больницы г. Беслан эвакуировано медицинским транспортом – 164 раненых (83,7%);

•Непосредственно из школы №1 эвакуировано медицинским транспортом – 32 раненых (16,3%).

Рис. 9 Маршрутизация раненых из школы №1 в клинику скорой

медицинской помощи г.Владикавказа

173

Из общего количества раненых, доставленных в клинику города Владикавказ из захваченной террористами школы №1, были :

-из числа мирного населения – 271 человек ( 95,4%);

-из числа военнослужащих – 13 человек ( 4,6%).

Из мест других террористических актов 88 раненых в клинику скорой медицинской помощи г. Владикавказ доставлялись следующим образом ( рисунок 7):

•Медицинским транспортом – 77 раненых (87,5%)

•Попутным транспортом – 11 раненых (12,5%)

Рис. 10 Маршрутизация раненых из мест террористических актов в клинику скорой медицинской помощи г. Владикавказа

Всего в состоянии гиповолемического (травматического, геморрагического, ожогового) шока доставлено в клинику 182 раненых, что составляет 64%. Из захваченной террористами школы раненых в состоянии шока доставлено в клинику 94 человека из 196 (48%), а из очагов других террористических актов – 79 из 88 (89,8%). Такое различие в 2 раза объясняется тем, что большинство (114 пациентов) раненых из захваченной школы доставлялись в центральную районную больницу г. Беслан, где им оказывалась первая медицинская или квалифицированная, или квалифицированная с элементами специализированной медицинская помощь, после чего они медицинским транспортом доставлялись в клинику г. Владикавказа (плечо доставки – 26 км). Раненым, которые доставлялись в клинику из захваченной школы санитарным транспортом, во время транспортировки (время в пути от 30 до 40 мин) также оказывалась медицинская помощь, направленная на купирование шока.

Раненым, доставленным в клинику санитарным транспортом из других очагов террористического акта санитарным транспортом ( время в пути 10-15 мин) медицинская помощь оказывалась в минимальном объеме, а те кто доставлялся в клинику попутным транспортом, не оказывалась ни первая, ни медицинская помощь.

По видам гиповолемического шока раненые разделялись следующим образом (таблица 9, рисунок 8).

174

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 11 Распределение раненых по видам шока в %

В подавляющем большинстве вид шока был травматический. Трудно отдиференцировать истинный травматический шок от чистого геморрагического. Геморрагический шок мы расценивали, когда одежда и/или повязки были пропитаны большим количеством крови.

По степени тяжести шока при поступлении в клинику скорой помощи г. Владикавказ раненые распределись следующим образом (таблица 9, рисунок 10).

Как видно из результатов таблицы 68 и рисунка 12, большая часть раненых имела тяжесть шока II степени, далее - I степени. В состоянии шока IV было 7 раненых (4%) и они погибли в ближайшие 4-6 часов после поступления в клинику, несмотря на проводимые противошоковые мероприятия. Тяжесть состояния у 6 них была обусловлена наличием сочетанной черепно - мозговой, скелетной травмы с одновременным повреждением органов брюшной полости и наличием массивного внутрибрюшного кровотечения. У одного раненого тяжесть шока была обусловлена наличием ожога около 80% тела с одновременным ранением органов грудной и брюшной полости.

175

Следует отметить и еще одну особенность у раненых, поступивших из захваченной террористами школы – наличие обезвоживания, которое характеризовалось следующими клиническими признаками: чувство жажды, сухой язык, сухость в подмышечных впадинах. Обезвоживание объяснялось тем, что при наличии высокой температуры окружающего воздуха в начале сентября заложники находились в замкнутом, практически не проветриваемом помещении в течение почти трех суток без питья.

Общая летальность раненых в течение первых 7 суток, поступивших из школы №1 и других мест террористических актов, составила 4,3%. Структура летальности представлена в таблице 69.

Таблица 69 Структура летальности раненых, поступивших в клинику из мест террористических

актов

Из таблицы 69 видно, что основная внутрибольничная летальность приходится на первые 12 часов, что отмечают и другие авторы (Никитин О.В. с соавт., 2003). Причины летальных исходов у раненых в первые 12 часов :

•Острая массивная кровопотеря вследствие внутрибрюшного кровотечения – 2 раненых;

•Множественные минно-осколочные повреждения ( голова, лицо, шея, грудная клетка, верхние конечности) на фоне не купируемого шока – 2 человека.

Причины летальных исходов в последующие сроки:

первые 72 часа :

•Внутрибрюшное кровотечение вследствие соскальзывания лигатур – 1 раненый;

•Тромбоэмболия легочной артерии – 1 раненый.

четвертые-седьмые сутки:

•Тромбоэмболия легочной артерии – 1 раненый;

•Сепсис, полиорганная недостаточность – 2 раненых.

Из района боевых действий в г. Цхинвал Республики Южная Осетия в клинику скорой медицинской помощи г. Владикавказ поступило 136 пораженных (69%).

По характеру ранящего предмета пораженных распределялись следующим образом (таблица 12, рисунок 10).

176

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Как видно из данных таблицы 70 и рисунка 13, основной характер ранения – пулевые и осколочные, несколько меньше – сочетание пулевых и осколочных ранений.

Если сопоставить структуру ранений по механизму ранящего предмета у пострадавших от террористических актов и из района боевых действий (рисунок 14), то видно, что при террористических актах меньше пулевых ранений, поскольку террористами используются взрывные устройства, наносящие осколочные ранения.

Рис. 13 Распределение раненых по характеру ранящего предмета в %

Рис. 14 Структура ранений у пострадавших, поступивших из зон террористического акта и из района боевых действий

177

Из 136 раненых, поступивших в клинику скорой медицинской помощи г. Владикавказа из района боевых действий г. Цхинвал, повреждения анатомических областей распределялись следующим образом (таблица 71) .

Таблица 71 Распределение раненых по повреждениям анатомических областей тела

Как видно из данных, приведенных в таблице 71, наибольшее число раненых приходилось на группу с изолированными повреждениями нижних конечностей, затем – верхних конечностей, далее – с сочетанными ранениями живота и нижних конечностей. Сочетанные ранения живота ( низ живота) и нижних конечностей составляли преимущественно осколочные ранения вследствие воздействия минно-взрывных устройств. Комбинированные ранения (травма+ожог) отмечались у двух раненых, которые находились в легковой машине.

Из 136 раненых, поступивших в клинику из района боевых действий в Южной Осетии, число лиц из гражданского населения было 102 пациента (75%), из числа военнослужащих – 34 пациента (25%).

В клинику раненые из района боевых действий доставлялись следующим образом:

•Медицинским транспортом – 131 раненых (96,3%);

•Попутным транспортом – 5 раненых ( 3,7%).

Раненые в клинику г. Владикавказ доставлялись следующими маршрутами ( рисунок 14).

Рис. 14. Обозначения : 1 – полевой эвакуационный госпиталь в пос. Джава РЮО; 2 – участковая больница в пос. Нузал (РСО-Алания); 3 – центральная районная больница г. Алагир; 4 - клиническая больница скорой помощи г. Владикавказ.

178

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Из 136 раненых, доставленных в клинику г. Владикавказ, потоки были следующими :

•Из полевого эвакуационного госпиталя пос. Джава – 111 раненых (81,6%);

•Из участковой больницы пос. Нузал – 9 раненых (6,6%);

•Из центральной районной больницы г.Алагир – 16 раненых (11,8%). Расстояние от эвакуационного госпиталя до клиники г.Владикавказ – 190 км; от

участковой больницы пос.Нузал до клиники г.Владикавказ – 50 км; от центральной районной больницы г. Алагир до клиники г. Владикавказ – 40 км.

Из 136 раненых, доставленных в клинику скорой помощи г. Владикавказ, в состоянии гиповолемического шока было 22 %, что существенно ниже, чем у раненых, которые доставлялись из очагов террористических актов (64%). Разница между числом раненых в состоянии гиповолемического шока в двух группах статистически достоверно, что видно из данных таблицы 14.

Таблица 72 Соотношение числа раненых с травматическим шоком в группе, поступивших из очагов террористического акта ( основная группа) и в группе, поступивших и района

локальных боевых действий ( контрольная группа)

Существенная разница в частоте встречаемости гиповолемического шока между сравниваемыми группами объясняется тем, что раненым, поступившим из очага локальных боевых действий, оказывалась на догоспитальном этапе квалифицированная медицинская помощь с элементами специализированной, тогда как раненым, поступившим из мест террористических актов, в большинстве медицинская помощь на догоспитальном этапе не оказывалась.

Всем раненым в полевом эвакуационном госпитале в пос.Джава проводились следующие мероприятия:

1.Остановка наружного кровотечения наложением давящей повязки или жгута;

2.При наличии открытого пневмоторакса – наложение оклюзионной повязки или устройства Айсханова (Айсханов С.К., 1999) для устранения пневмоторакса (в 2-х случаях);

179

3.Установка внутривенного катера (127 раненых) или катетеризация подключичной вены (у 9 раненых);

4.Восстановление проходимости дыхательных путей путем интубации трахеи (18 раненых), установки ларингеальной маски (9 раненых) с последующей искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) или постановки воздуховода (19 раненых);

5.Внутривенная инфузия кристаллоидных растворов (в среднем 850 мл на одного раненного);

6.Обезболивание путем назначения опиодных анальгетиков или препаратов из группы НПВС;

7.Седация всех раненых путем внутримышечного введения реланиума или си-

базона.

Все раненые из полевого эвакуационного госпиталя транспортировались в ЛПУ машинами скорой медицинской помощи и раненым при необходимости во время транспортировки проводились дополнительные мероприятия по оказанию медицинской помощи. Раненых, которым требовалась ИВЛ, транспортировали в специализированных реанимобилях, оборудованных аппаратами для проведения искусственной вентиляции легких.

По видам гиповолемического шока раненые, которые поступили в клинику скорой помощи г. Владикавказ, разделялись следующим образом (таблица 73, рисунок 15).

Таблица 73

Распределение раненых по видам гиповолемического шока

Рис. 15. Распределение раненых по видам гиповолемического шока в %

180

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/