4 курс / Медицина катастроф / Хирургия_катастроф_Мусалатов_Х_А_

291

хронически. Если симптомы субдуральной гематомы проявляются через 4—14 дней после травмы, то такое течение принято считать подострым.

Хроническая субдуральная гематома, симптоматика которой начинает развиваться с 3-й недели после травмы, имеет тенденцию к увеличению и иногда может расцениваться как опухоль головного мозга; при этом диагноз уточняется чаще всего в момент оперативного вмешательства. В других случаях гематома может увеличиваться за счет диффузии в нее спинномозговой жидкости (гидрома) с одновременной атрофией коры головного мозга в результате сдавления. Лечение эпи- и субдуральной гематом только хирургическое.

Вотличие от оболочечных гематом, которые часто характеризуются преобладанием общемозговой симптоматики над очаговой, при внутримозговых гематомах нередко наблюдается обратная картина. Среди очаговых симптомов наиболее выражена пирамидная недостаточность, которая всегда контралатеральна стороне расположения гематомы. Значительно выражены гемипарезы, иногда вплоть до паралича. Они сопровождаются центральными парезами лицевого и подъязычного нервов. У некоторых больных отмечается преобладание симпатического пареза верхней конечности. При внутримозговых гематомах гораздо чаще, чем при оболочечных, встречается сочетание пирамидных и чувствительных расстройств на контралатеральных конечностях, что иногда дополняется и одноименной гемианопсией. Это объясняется близостью расположения внутримозговых гематом к внутренней капсуле, где сравнительно небольшой очаг поражения способен одновременно вызвать тяжелые нарушения как двигательной, так и чувствительной сферы.

Если для большинства внутримозговых гематом характерна четкость локальной симптоматики, то при их локализации в «немых» зонах (лобная доля, семиовальный центр правой височной доли и т.д.) очаговая патология бывает выражена минимально.

Лечение при внутримозговых гематомах в большинстве случаев хирургическое.

Открытые повреждения черепа

Клиническая картина открытых повреждений черепа характеризуется разнообразными симптомокомплексами, которые могут меняться в зависимости от течения раневого процесса, условий перевозки и госпитализации пострадавших, а также качества первичной обработки раны и последующего лечения.

При этом следует учитывать общее состояние пострадавшего, выраженность у него оболочечных симптомов, а также наличие мозговых нарушений, среди которых различают общемозговые и очаговые симптомы.

Весь сложный комплекс патологических процессов в головном мозге и его оболочках, развивающийся после открытого проникающего повреждения, рационально называть «травматиче-

ской болезнью головного мозга».

Начальный (острый) период охватывает первые 3 сут после травмы.

Вэто время отчетливо выражены изменения, связанные с непосредственным действием травмы на головной мозг.

Наиболее характерными патологоанатомическими изменениями головного мозга и его оболочек являются различные виды некроза и дистрофии на месте открытого проникающего повреждения, нарушения кровообращения и образование гематом, а также нарушения водного обмена и циркуляции спинномозговой жидкости.

Степень выраженности этих явлений может быть различной, при этом могут преобладать или некрозы, или циркуляторные нарушения. Реактивные явления в этом периоде выражены слабо; инфекционные осложнения наблюдаются редко.

Клиническая картина открытых повреждений черепа и мозга в течение первых часов и суток от момента ранения весьма изменчива и зависит в первую очередь от состояния организма перед ранением, а также от механизма травмы мозга.

Вначальном периоде ранения общемозговые нарушения являются основными, ведущими, а очаговые симптомы поражения часто отходят на второй план. У пострадавшего после травмы обычно наступает потеря сознания, нередко развивается кома, с последующей рвотой и ретроградной амнезией.

292

Большое внимание в начальном периоде следует обращать на изменение сознания пострадавшего. Выход пострадавшего из бессознательного состояния на какое-то время («светлый промежуток») с последующей новой потерей сознания, часто является свидетельством нарастающего сдавления мозга, вследствие внутричерепного кровоизлияния или бурно развивающегося отека мозга.

По мере уменьшения общемозговых нарушений иногда уже в конце начального периода на первый план могут выступать очаговые симптомы, которые особенно ярко проявляются после возвращения к пострадавшему сознания и ликвидации стволовых нарушений. В этом периоде производится первичная хирургическая обработка раны черепа и головного мозга.

17.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой

17.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь

Оказание помощи в очаге катастрофы при черепно-мозговой травме прежде всего сводится к наложению асептической повязки на рану. При возникновении рвоты или носового кровотечения следует предотвратить попадание рвотных масс или крови в дыхательные пути. Для этого пострадавшего необходимо эвакуировать в положении «на боку», расстегнув воротник и ослабив пояс для более свободного дыхания. В зависимости от оснащенности и квалификации оказывающего помощь можно ввести обезболивающие средства, антибиотики, аналептики, стимулирующие дыхательную или сердечно-сосудистую деятельность.

17.3.2. Первая врачебная помощь

Пострадавшему нужно исправить повязку, ввести внутримышечно антибиотики и противостолбнячную сыворотку. При нарушении дыхания и сердечно-сосудистой деятельности следует назначать камфару, кофеин, эфедрин, лобелии и др. В перевязочную направляют раненных в череп с наружным кровотечением для осуществления гемостаза. На этом этапе остаются агонирующие пострадавшие. Все остальные подлежат эвакуации, причем в первую очередь раненые с признаками продолжающегося внутричерепного кровоизлияния и ликвореей для оказания квалифицированной хирургической помощи или с повреждениями черепа и головного мозга для оказания специализированной хирургической помощи (в госпиталь для раненных в голову). Во вторую очередь эвакуируются пострадавшие с ранениями мягких тканей черепа.

17.3.3.Квалифицированная медицинская помощь

Вприемно-сортировочном отделении прежде всего выявляют группу пострадавших с про-

должающимся внутричерепным кровотечением. Этих больных оперируют по жизненным показаниям. Примерно 1,5—2 % раненых с повреждением костей подлежат неотложным операциям с последующей госпитализацией в течение не менее 3 нед (остановка кровотечения, удаление гематомы и декомпрессивная терапия — при внутричерепном кровоизлиянии, обработка раны с «глухим» швом — при желудочковой ликворее).

Предварительно проводят мероприятия, направленные на уточнение природы компрессии и локализации внутричерепного кровоизлияния (введение дегидратирующих средств, проведение поясничной (люмбальной) пункции с измерением давления спинномозговой жидкости и т.д.).

Техника проведения поясничной пункции. Поясничная пункция производится для определения давления, прозрачности и состава спинномозговой жидкости, а также введения различных лекарственных и диагностических средств. Пункцию производят в промежутке между ости-

стыми отростками LIII-IV, LIV-V.

Ориентиром межостистого промежутка между LIII и LIV служит линия, соединяющая гребни подвздошных костей. Больной должен находиться в горизонтальном положении на левом или правом боку. Ноги приводят к животу, а голову прижимают к груди (рис. 17.2).

293

При этом значительно расширяются межостистые промежутки, что облегчает проведение иглы. Кожу обрабатывают йодом и спиртом. Место пункции обезболивают путем введения 5— 10 мл 0,5% раствора новокаина внутрикожно и подкожно. После наступления анестезии производят пункцию подоболочечного пространства иглой, снабженной мандреном, длиной 10—12 см. Игла должна проходить в строго сагиттальной плоскости и направляться несколько кверху соответственно черепицеобразному расположению остистых отростков. Игла по ходу продвижения к подоболочечному пространству встречает сопротивление со стороны межостистой и желтой связок, свободно проходит слой эпидуральной жировой клетчатки, затем отмечается ощущение «проваливания» иглы. Иглу продвигают еще на 1—2 мм и из нее извлекают мандрен. Из иглы должна вытекать спинномозговая жидкость. В норме она прозрачна, вытекает редкими каплями. Для определения ее давления пользуются различными манометрами. Самым простым является манометр в виде изогнутой под прямым углом стеклянной трубки.

Вертикальное колено манометра должно быть проградуировано в миллиметрах. Высота подъема спинномозговой жидкости соответствует внутричерепному давлению в миллиметрах водного столба. В норме в положении больного лежа оно равняется 100—180 мм вод.ст., в сидячем положении — 250—300 мм вод.ст. С диагностической целью извлекают 1—2 мм свободно вытекающей спинномозговой жидкости. Отсасывание шприцем категорически воспрещается, так как возможны дислокация мозга и ущемление ствола. После определения давления и взятия спинномозговой жидкости для исследования иглу извлекают и место прокола заклеивают стерильной салфеткой. Больной должен соблюдать постельный режим в течение 18 ч.

Поясничная пункция абсолютно противопоказана при наличии стволовых симптомов, указывающих на дислокации) мозга.

В этом случае возможно ущемление ствола мозга и смерть больного на столе.

При открытой черепно-мозговой травме проводится первичная хирургическая обработка раны, которая заключается в иссечении краев раны мягких тканей черепа, удалении костных отломков, при проникающих ранениях — в удалении костных отломков, сгустков крови и мозгового детрита с помощью наконечника отсасывающего аппарата.

Для предотвращения вторичного инфицирования во всех возможных случаях рану мягких тканей следует зашить наглухо.

При закрытой черепно-мозговой травме с наличием вдавленного перелома костей черепа, вызывающего сдавление мозга, показано удаление отломков кости с наложением глухого шва на мягкие ткани черепа.

При внутричерепных гематомах производится трепанация кости путем наложения фрезевого отверстия и расширения его до необходимых размеров.

295

—гемостаз кости с помощью воска;

—ревизия эпидурального пространства.

Далее возможны следующие варианты: если обнаружена эпидуральная гематома, то ее удаляют отсосом с тонким наконечником. Для тотального удаления гематомы и осуществления полноценного гемостаза чаще всего приходится расширять фрезевое отверстие кусачками до размеров 4x6 или 6 х 6 см, т.е. переходить к осуществлению декомпрессивной резекционной трепанации черепа (рис. 17.3, б).

В случае обнаружения субдуральной гематомы после расширения трепанационного окна по описанной методике сосудистыми ножницами вскрывают твердую мозговую оболочку дугоили крестообразным разрезом. Гематому удаляют отсосом, а сгустки отмывают изотоническим раствором натрия хлорида. После удаления гематомы и проведения тщательного гемостаза твердую мозговую оболочку укладывают на место и ушивают узловыми шелковыми швами. Если имеется выраженный отек мозга, то твердую мозговую оболочку либо не ушивают, либо производят ее пластику.

Отсутствие эпиили субдуральной гематомы служит показанием к диагностической пункции мозга и боковых желудочков.

Эта пункция осуществляется с помощью тупой мозговой канюли. При обнаружении внутримозговой жидкой гематомы ее также опорожняют либо через канюлю, либо после рассечения мозговой ткани. По окончании операции мягкие ткани черепа послойно ушивают наглухо с оставлением на 1—2 сут подкожных резиновых выпускников. При массивном отеке мозга рекомендуется двусторонняя подвисочная декомпрессия, иногда с декомпрессией задней черепной ямки и резекцией задней дуги атланта, а также рассечением намета мозжечка для ликвидации ущемления стволовых структур мозга.

Костно-пластическая трепанация при острой черепно-мозговой травме применяется редко. Для ее выполнения полукружным или подковообразным разрезом выкраивают и откидывают в сторону большой апоневротический лоскут на широком основании. Накладывают 4—6 фрезевых отверстий для проведения через них проводника с пилой Джильи. Выпиливают кост- но-надкостничный (или костно-мышечно-надкостничный) лоскут на самостоятельной ножке из мягких тканей, образующейся из подапоневротической рыхлой клетчатки и надкостницы, часто и мышцы (рис. 17.3, в). Рассекают твердую мозговую оболочку подковоили крестообразным разрезом и обнажают мозговую ткань. По окончании операции укладывают лоскут на место и послойно ушивают рану.

Пострадавшим, находящимся в запредельной коме, в предагональном или агональном состоянии (1—1,5% от общего числа пораженных с черепно-мозговой травмой) показано консервативное лечение, в ряде случаев — интубация, отсасывание слизи и крови из дыхательных путей.

Нетранспортабельными являются пострадавшие с сочетанными или комбинированными повреждениями, находящиеся в состоянии шока, а также требующие специальной обработки (например, при ожогах, радиационном поражении и др.). Все остальные пострадавшие с черепномозговой травмой после внутримышечных инъекций антибиотиков, а по показаниям сердечных или дыхательных аналептиков, нейролептических или противосудорожных средств подлежат эвакуации в специализированный госпиталь (схема 17.2).

296

17.3.4. Специализированная медицинская помощь

Медицинское формирование, оказывающее специализированную помощь, должно находиться как можно ближе к очагу катастрофы. Специализированный госпиталь для пострадавших с черепно-мозговой травмой должен иметь, кроме нейрохирургического, неврологическое, челю- стно-лицевое, офтальмологическое и оториноларингологическое отделения.

Это лечебное учреждение должно оказывать специализированную помощь в полном объеме. Кроме приемно-сортировочного и медицинских отделений, госпиталь должен иметь и диагностическое отделение, где решаются вопросы диагностики при наиболее сложных поражени-

ях.

Объем диагностических исследований в современном лечебном учреждении включает такие методики, как рентгенографию черепа, контрастные методы исследования, исследование спинномозговой жидкости, ультразвуковую локацию черепа, компьютерную и магнитнорезонансную томографии, электроэнцефалографию, электрофизиологические и другие методики, необходимые для обследования и лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография имеет особое значение в современной диагностике травмы головного мозга.

Своевременная диагностика очагов сдавления и ушиба головного мозга позволяет не только спасти больного, но и отказаться в некоторых случаях от ненужного оперативного вмешательства.

В результате обследования устанавливают диагноз поражения и сортируют пострадавших на

4группы:

—с проникающими ранениями черепа и головного мозга;

—с непроникающими ранениями (если имеется повреждение кости, но сохранена целостность твердой мозговой оболочки);

—с огнестрельными ранениями мягких тканей;

—с закрытыми переломами черепа или компрессионным синдромом.

297

В зависимости от общего состояния, времени, прошедшего с момента травмы или наличия комбинированных поражений, пострадавших направляют в операционную (при повреждении кости) или перевязочную (при ранении мягких тканей) для первичной хирургической обработки ран.

Неоперабельные получают консервативное лечение с целью достижения операбельного состояния.

Большое внимание должно быть уделено уходу за пострадавшими до и после операции: полноценному и легкоусвояемому питанию, переливанию крови, кровезаменителей и парентеральному питанию, применению антибиотиков, витаминов, стимуляторов кроветворения, гормонов и других средств, составляющих основу комплексного и полноценного лечения больных с че- репно-мозговой травмой.

Вопросы для самоконтроля

1.При оказании квалифицированной медицинской помощи пострадавший с внутричерепной гематомой направляется:

а) в госпитальную для проведения дегидратирующей терапии; б) в перевязочную; в) в операционную;

г) в противошоковую для проведения предоперационной подготовки; д) в эвакуационное отделение: эвакуация в первую очередь для оказания специализированной хирургической

помощи.

2.Для сотрясения головного мозга характерным является:

а) девиация языка; б) амнезия; в) анизокория; г) рвота.

3.Для внутричерепной гематомы характерно: а) утрата сознания; б) тахикардия; в) анизорефлексия;

г) резкое падение артериального давления.

4.О левосторонней внутричерепной гематоме может свидетельствовать: а) расширение зрачка справа; б) расширение зрачка слева; в) гемипарез справа; г) гемипарез слева.

5.Что является достоверным признаком перелома основания черепа? а) анизокория; б) симптом «очков» ;

в) тошнота и рвота; г) назальная или ушная ликворея;

д) ригидность затылочных мышц.

6.Показанием к экстренной операции при оказании квалифицированной медицинской помощи у пострадавшего с травмой головы может являться:

а) продолжающееся кровотечение; б) отек головного мозга;

в) прогрессирующее сдавление головного мозга; г) клиническая картина ушиба головного мозга.

298

Глава 18. Повреждения лица и шеи

Статистика ранений челюстно-лицевой области противоречива и парадоксальна. Так, по данным ВОЗ, ранения мягких тканей челюстно-лицевой области встречаются гораздо чаще, чем повреждение лицевого скелета (2:1). Огнестрельные переломы верхней челюсти составляют 26,9%, а нижней — 54 % от общего числа огнестрельных повреждений костей лицевого черепа. При этом 65,3% ранений было нанесено осколками и только 34,7% приходится на долю пулевых. Обращает на себя внимание ничтожно малое количество ранений, сопровождающееся геморрагическим шоком (менее 1%). Интерпретация столь своеобразной статистики неубедительна, а порой наивна. Понятной она становится только после осознания того, что базируется только на санитарных и не касается безвозвратных потерь.

По сводным статистическим данным мирного времени среди лиц, находившихся на излечении в стоматологических стационарах, у 10% были повреждения мягких тканей лица и шеи, у 88% — переломы костей лицевого скелета, у 2% — ожоги лица. При этом известно, что подавляющее большинство (97%) переломов костей лицевого черепа остается не диагностированным у пациентов нейрохирургических стационаров. Приведенные статистические данные военного и мирного времени могут помочь составить лишь весьма приблизительное впечатление о повреждениях лица и шеи в условиях катастроф. Полезнее ориентироваться на факт преобладания при катастрофах множественной и сочетанной травмы, на сведения о том, что повреждения лица — это чаще всего черепно-челюстно-лицевая травма, что открытые части тела (прежде всего лицо) чаще других страдают при ожогах и отморожениях. Таким образом, можно утверждать, что при катастрофах количество пострадавших с повреждениями лица и шеи превысит цифры, зафиксированные статистикой военного и мирного времени.

18.1. Классификация, диагностика повреждений лица и шеи

При систематике изолированных повреждений мягких тканей лица и шеи необходимо различать закрытые и открытые повреждения. Открытые повреждения (раны) подразделяют на резаные, колотые, рваные, рвано-ушибленные и укушенные (проникающие и не проникающие в полость рта или полость носа и его придаточные пазухи).

Для систематики более сложных и многообразных повреждений опорных тканей лица представляется целесообразным использовать принятую в медицинских подразделениях армии России классификацию, в соответствии с которой повреждения костей лица делятся на следующие группы:

—повреждения зубов (верхней и нижней челюсти);

—переломы нижней челюсти — односторонние и двусторонние (одинарные, двойные и множественные);

—переломы верхней челюсти;

—переломы скуловой кости и дуги — с повреждением стенок верхнечелюстной (гайморовой) пазухи или без него;

—переломы носовых костей;

—множественные повреждения нескольких костей лица;

—сочетанные повреждения костей лица и других областей тела.

Приведенная классификация предусматривает возможность уточнения и детализации каждого показателя в соответствии с задачами клиники.

18.1.1. Ранения мягких тканей лица

Ранения и повреждения мягких тканей лица и шеи диагностируются по видимым нарушениям формы и функции соответствующих органов, наступающим в результате травмы. При нарушении целости тканей лица и шеи возникает более или менее интенсивное кровотечение. При ранении нижней губы, разрывах углов рта у пострадавших отмечается повышенная саливация.

Ранения тканей полости рта и языка нарушают акты жевания, глотания, речь. При возникновении отека тканей, что весьма вероятно при такого рода повреждениях, возможно затруднение дыхания.

299

Ранения мягких тканей латеральных отделов лица могут осложнятся повреждением крупных кровеносных сосудов, околоушной слюнной железы, ствола или ветвей лицевого нерва, проникновением в полость рта.

Ранения подчелюстной области нередко сопровождаются повреждением подчелюстных слюнных желез, кровеносных и нервных коммуникаций этой области. При проникновении в полость рта повышается риск нагноения раны с распространением гнойно-воспалительного процесса по фасциально-клетчаточным пространствам к сосудисто-нервным пучкам шеи, трахее, глотке, в средостение.

Огнестрельные ранения мягких тканей характеризуются теми же проявлениями, но отличаются обширностью повреждений. До 20%) раненых в момент травмы теряют сознание и могут в этот период погибнуть от аспирационной асфиксии при затекании крови в дыхательные пути даже при легких ранениях. Нередко состояние раненых с огнестрельной травмой лица представляется гораздо более тяжелым, чем в действительности. После туалета раны, распределения кожно-мышечных лоскутов и наложения швов может оказаться, что повреждения были минимальными. У этих раненых нередко возникают разнообразные расстройства зрения и слуха, развивающиеся либо сразу после ранения, либо, что бывает чаще, в более поздние сроки. Нередки случаи, когда ранящий снаряд в буквальном смысле «сносит» часть лица. В таких случаях, если удается справиться с кровотечением, с гнойно-воспалительными и другими осложнениями, пострадавший обречен на длительное многоэтапное лечение.

В целом ряде случаев катастрофы сопровождаются пожарами, что приводит к термическому поражению. От ожогов во время катастроф чаще других страдают открытые участки тела

— лицо, шея, кисти рук. Часто термические ожоги лица сочетаются с ожогами верхних дыхательных путей горячим воздухом и продуктами горения. Тяжесть ожоговых повреждений зависит от размеров поврежденной поверхности и от степени повреждения. Принято считать, что площадь лица по отношению ко всей поверхности тела составляет 3,12% (около 500 см2), вместе с волосистой частью головы — 6,11% (около 1000 см2), вместе с поверхностью шеи —9%. Ожог дыхательных путей приравнивается к глубоким ожогам 10— 15% поверхности кожи.

При оценке тяжести ожогового повреждения лица и шеи необходимо учитывать, что покровы этих областей более тонкие и нежные, чем большинство областей тела, что ткани лица повреждаются чрезвычайно неравномерно из-за наличия структурных образований, имеющих большую поверхность при ничтожной массе (веки, крылья носа, ушные раковины, губы), что и определяет более глубокое их поражение при термических ожогах. При ожогах лица часто повреждаются конъюнктива и роговица. К этому следует добавить, что высокая чувствительность тканей лица и шеи определяет чрезвычайно выраженную болевую реакцию при термическом повреждении этих зон, а богатая васкуляризация способствует возникновению значительных отеков, раннему образованию пузырей и активному всасыванию продуктов распада белков и токсинов. Аналогичные явления развиваются при химических ожогах лица, которые, как и ожоги горючими жидкостями, сопровождаются синдромом «лицо — руки»: в результате инстинктивного стремления освободить лицо от горючего или другого обжигающего материала пострадавший получает ожоги кистей рук.

18.1.2. Повреждения ЛОР-органов

Повреждения носоглотки, обычно, сочетаются с ранениями окружающих тканей и редко бывают изолированными. Обычно ранения носоглотки комбинируются с повреждением шейных позвонков, продолговатого и спинного мозга, позвоночных и сонных артерий — жизненно важных органов, разрушение которых несовместимо с жизнью. При ранениях носоглотки со стороны полости носа, верхнечелюстной пазухи, скуловой области, орбиты и крылонебной ямки, жизненно важные органы могут оставаться неповрежденными.

При повреждениях носоглотки всегда возникает носовое и глоточное кровотечение различной интенсивности, нарушение носового дыхания, гнусавость. При повреждениях боковых стенок носоглотки отмечается иррадиация болей в ухо. При кровоизлиянии в среднее ухо барабан-

300

ная перепонка приобретает синеватый оттенок. Диагноз ставится на основе симптоматики, по данным задней риноскопии.

Повреждения глотки редко бывают изолированными. Они, как правило, сочетаются с ранениями крупных сосудов шеи, нервных коммуникаций и других прилежащих тканей. Повреждения окружающей глотку рыхлой клетчатки опасно тем, что в ней нередко развиваются гнойновоспалительные процессы, имеющие тенденцию к распространению по фасциальноклетчаточным пространствам в направлении средостения. Ситуация тем более коварна, что чаще всего ранения глотки являются только частью комбинированной травмы, сочетаясь с повреждениями головы и других частей тела, могут по началу оставаться незамеченными и проявляться только грозными осложнениями.

При ранениях глотки возможно появление и тяжелых симптомов травмы в виде интенсивного кровотечения, асфиксии, шока. Даже не очень интенсивное кровотечение при затекании крови в дыхательные пути грозит нарушением дыхания, может стать причиной аспирационной пневмонии. Внутритканевое кровотечение опасно развитием дислокационной асфиксии. Гематомы, нагнаиваясь, становятся источником абцессов и флегмон. Ранения глотки всегда сопровождаются расстройством глотания и болью. При попытке проглатывания слюны или пищи (а эти движения могут быть непроизвольными, рефлекторными) может происходить расслаивание тканей краев раны, проникновение в них инфекции, что грозит распространением септического процесса в околопищеводное и медиастинальное пространства. В первые 48 ч после ранения возможно возникновение и нарастание эмфиземы тканей шеи, что определяется пальпаторно (крепитация) и рентгенологически.

При ранении глотки могут повреждаться нервные стволы и сплетения шеи:

—при пересечении верхнего отдела блуждающего нерва возникает паралич мягкого неба на стороне травмы;

—при повреждении подъязычного нерва высунутый язык отклоняется в сторону поврежденного нерва;

—при ранении подъязычного нерва возникает охриплость;

—при повреждении шейного симпатического ствола развивается синдром Горнера. Ранения пищевода сопровождаются симптомами, характерными для повреждения тканей и

органов шеи. Кроме того, отмечаются нарушение прохождения проглоченного пищевого комка, боли при глотании (при повреждениях верхнего отдела), излияние в рану жидкой пищи (при зиянии раны и дефектах стенки пищевода).

Повреждения гортани по уровню расположения подразделяются на раны локализованные ниже подъязычной кости (с повреждением щитоподъязычной мембраны) и ранения подскладочной области. При повреждениях щитоподъязычной мембраны и ее сокращения, раны зияют. Проглоченная пища вываливается через рану. Дыхание свободно, голос сохранен, но речеобразование невозможно. При ранениях на уровне подскладочной области наблюдается затруднение дыхания.

При ранениях гортани всегда бывает кровотечение: очень интенсивное при повреждениях сонных артерий, весьма значительное при повреждениях щитовидной железы. Огнестрельные ранения гортани обычно комбинируются с ранениями пищевода, глотки, щитовидной железы, крупных сосудов, позвоночника, спинного мозга. Раненые нередко пребывают в бессознательном состоянии, иногда в состоянии шока. Практически у всех наблюдается нарушение дыхания, глотания. Кровь, ротовая жидкость, затекая в дыхательные пути, вызывает кашель, препятствующий остановке кровотечения и способствующий микробному обсеменению раны. Диагностика осуществляется по перечисленным признакам, наличию кровавых пузырей в ране, эмфиземы тканей, резкой боли при глотании.

Повреждения трахеи встречаются значительно реже повреждения гортани, что объясняется ее анатомо-топографическим положением, эластичностью и свободной подвижностью.

Постоянным симптомом повреждения трахеи является эмфизема тканей.

Она выражена особенно ярко при закрытых повреждениях трахеи. Другим постоянным симптомом повреждения трахеи является кровотечение, сопровождающееся постоянным кашлем,