4 курс / Медицина катастроф / Хирургия_катастроф_Мусалатов_Х_А_

221

позвонков поясничного отдела, очень редко — при переломах грудного отдела и очень часто — при переломах в шейном отделе позвоночника.

Признаками частичного нарушения функции спинного мозга является сохранение хотя бы остаточной чувствительности, особенно асимметрично охватывающей отдельные чувствительные сегменты, сохранение хотя бы одиночных активных мышечных групп и даже одиночных активных мышц, возможность возбуждения хотя бы одного рефлекса. Даже минимальная разница при исследовании поверхностной чувствительности или только остаточная двигательная функция мышц свидетельствуют о неполном выпадении функции спинного мозга.

Важным является также определение проходимости субарахноидального пространства,

которая может быть нарушена из-за наличия в просвете спинномозгового канала инородных тел, развития гематом, смещения в спинномозговой канал костных фрагментов, рубцовоспаечного процесса. Для этого пострадавшему производят люмбальную пункцию. Сдавление нижней полой вены через переднюю брюшную стенку (проба Стуккея) или сдавление яремных вен (проба Квиккенштедта) приводят к повышению ликворного давления, и при сохраненной проходимости ликворных путей вызывают ускорение истечения цереброспинальной жидкости (ликвора) из канюли пункционной иглы.

Наличие крови в ликворе свидетельствует о наличии субарахноидального кровоизлияния. В остром периоде спинальной травмы при лабораторном исследовании выявляется значительное повышение в сравнении с нормой содержания клеточных элементов в ликворе (цитоз).

13.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника

13.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь

Оказание помощи пострадавшим с травмами позвоночника имеет определенные особенности, связанные прежде всего с необходимостью профилактики вторичного смещения позвонков с повреждением содержимого спинномозгового канала. Следует помнить, что движения позвоночника, особенно сгибание, даже при осложненных повреждениях, могут привести к дополнительному, еще большему поражению позвоночника и спинного мозга. Заподозрить спинальную травму можно по двум основным признакам — параличу и болям в области позвоночника. Такие пострадавшие Должны быть включены в особую категорию («обездвижен»). Однако даже в случае отсутствия двигательных расстройств, при одном лишь подозрении на перелом позвоночника необходимы меры предосторожности в обращении с пострадавшим.

Оказание помощи пострадавшим е подозрением на повреждение любого отдела позвоночника, а также их транспортировка проводятся только в положении больного лежа.

Категорически запрещено присаживать пострадавших. Все пострадавшие с подозрением на повреждение позвоночника подлежат иммобилизации на щите, жестких или вакуумных носилках непосредственно на месте происшествия (рис. 13.4). Транспортировка осуществляется на жестких или вакуумных носилках. При использовании обычных мягких носилок пострадавшего укладывают на живот, подкладывая ему под плечи валик из одежды так, чтобы головной конец был приподнят.

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммобилизацию проводят дополнительно. Пострадавшего кладут на спину, а под шею и плечи подкладывают сверток одежды. Боковые движения головы ограничивают при помощи шины, сделанной в виде «баранки», а также укладывая с боков мешочки с песком. Можно осуществить иммобилизацию при помощи массивной ватно-марлевой повязки на шею (воротник типа Шанца).

222

Применяют также иммобилизацию при помощи нескольких лестничных шин. Одну из шин формируют во фронтальной плоскости по контуру надплечий с боковых сторон шеи и вокруг головы. Вторую шину укладывают по линии позвоночника от середины спины и вокруг головы в сагиттальной плоскости до лобной области. Шины связывают между собой и фиксируют на больном турами бинта (повязка Башмакова). При подготовке комплекта транспортных шин к работе такие повязки заготавливаются заранее (рис. 13.5, а).

Самым надежным способом иммобилизации повреждений шейного отдела позвоночника является наложение специального головодержателя с жесткой фиксацией (рис. 13.5, б).

13.3.2. Первая врачебная помощь

При неосложненных повреждениях позвоночника, как правило, не развивается шок. Однако пострадавших с повреждениями спинного мозга, даже не сопровождающимися угрожающими расстройствами дыхания, относят к группе пострадавших с шоком, в соответствии с чем проводят сортировку и эвакуацию.

223

При сортировке выделяют пострадавших с нарушением проходимости верхних дыхатель-

ных путей (обтурационная асфиксия на почве накопления секрета при осложненной травме шейного отдела позвоночника или аспирации желудочного содержимого). При устранении асфиксии необходимо помнить о недопустимости поворотов головы во избежание усугубления спинальной травмы.

Пострадавшие с осложненной травмой позвоночника (парезы, параличи, плегии) направляются в перевязочную, где им начинают проведение противошоковой инфузионной терапии, в состав которой включают дегидратирующую терапию (лазикс, фуросемид). Производится новокаиновая блокада межостистых промежутков.

Задержка мочеиспускания является показанием к катетеризации мочевого пузыря мягким катетером. После выполнения перечисленных манипуляций, а также исправления наложенных повязок и иммобилизации, эти пострадавшие эвакуируются санитарным транспортом в первую очередь (с продолжением проведения инфузионной терапии). Желательно осуществлять эвакуацию сразу же в специализированный госпиталь, где им в ранние сроки может быть в полном объеме оказана необходимая хирургическая помощь.

Пострадавшие с неосложненной травмой позвоночника в случае выраженного болевого синдрома направляются во вторую очередь в перевязочную для выполнения новокаиновых

224

блокад, а с невыраженными болями — в эвакуационную, откуда они после исправления иммобилизации эвакуируются во вторую очередь.

Пострадавшие с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, сопровождающейся

критическими расстройствами дыхания центрального генеза, направляются на площадку для агонирующих, как не имеющие шансов на благоприятный исход (схема 13.1).

13.3.3. Квалифицированная медицинская помощь

При проведении сортировки пострадавшие в состоянии травматического шока или с выраженными нарушениями дыхания направляются в противошоковую, где проводится комплекс противошоковой терапии, при необходимости — интубация с переводом на искусственную вентиляцию легких. Следует, однако, помнить, что нарушения дыхания центрального генеза при повреждениях позвоночника свидетельствуют о повреждении спинного мозга на уровне шейного отдела. Пострадавшие с продолжающимся наружным кровотечением (при ранениях) в первую очередь направляются в операционную для остановки кровотечения.

Обильная ликворея из раны, так же как и кровотечение, является показанием к экстренному направлению в операционную для хирургической обработки раны и герметизации ликворных путей.

Направлению в операционную подлежат также пострадавшие с осложненными повреждениями позвоночника с признаками компрессии спинного мозга для выполнения операции декомпрессивной ламинэктомии: при повреждениях шейного отдела — в первую очередь, грудного и поясничного отделов — во вторую очередь.

При расстройствах мочеиспускания (осложненная травма позвоночника) вводят постоянный катетер в мочевой пузырь.

Пострадавшие с неосложненными повреждениями позвоночника после проведения обезболивания (блокады) и исправления иммобилизации направляются в госпитальную или сразу на эвакуацию в общехирургический госпиталь.

Пострадавшие с осложненными повреждениями эвакуируются в специализированный нейрохирургический стационар (для раненных в голову, шею, позвоночник).

13.3.4. Специализированная медицинская помощь

При оказании специализированной помощи выделяют следующие группы пострадавших:

—нуждающиеся в противошоковой терапии и в неотложной хирургической помощи (продолжающееся кровотечение, обильная ликворея, нарастающий отек спинного мозга);

—требующие оперативных вмешательств после дообследования и подготовки: с осложненными и нестабильными неосложненными повреждениями позвоночника (вывихи, переломовывихи, переломы);

—неоперабельные по тяжести повреждения или общему состоянию;

—пострадавшие с неосложненными повреждениями позвоночника, требующие консервативного лечения.

При неосложненных повреждениях, сопровождающихся деформацией позвоночного ка-

нала и признаками нестабильности на уровне поврежденного позвоночного сегмента, проводятся мероприятия, направленные на лечение и профилактику возможных осложнений: — консервативное устранение вывихов и подвывихов позвонков: одномоментное ручное вправление с помощью петли Глиссона (рис. 13.6), скелетное вытяжение (рис. 13.7), галоаппарат (рис. 13.8);

225

—хирургическое устранение вывихов и подвывихов тел позвонков с последующей оперативной стабилизацией;

—декомпренирующие операции с последующей стабилизацией, выполненные задним или передним доступом: передний спондилодез, задняя фиксация позвоночника пластинами Каплана — Антонова, по Рой-Камиллу, фиксаторами Харрингтона, транспедикулярная фиксация и др. (рис. 13.9).

При неосложненных стабильных переломах тел позвонков в поясничном и нижнегруд-

ном отделах применяются следующие методы лечения.

Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета. Показана при незначи-

тельной (не более половины высоты тела позвонка) клиновидной компрессии. Принцип метода: расправление (реклинация) сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома. Одномоментную репозицию производят под наркозом или местной анестезией. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру, когда в межостистый промежуток над сломанным позвонком на глубину 2—4 см вводят 20 мл 0,5% раствора новокаина. Местную анестезию дополняют подкожным введением анальгетиков. Репозицию можно проводить разгибанием позвоночника на разновысоких столах (метод Уотсона — Джонса — Белера) или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Девиса). Однако более целесообразна репозиция на универсальном ортопедическом столе. В этом случае экстензия позвоночника обеспечивается изменением кривизны пружинящих лент при сближении туб стола (рис. 13.10).

226

Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгенологического контроля. Основная цель — препятствовать сгибанию позвоночника, находящегося в положении разгибания. Такой корсет называется экстензионным. У корсета должны быть три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы спина больного оставалась открытой. Это облегчит впоследствии воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж мышц спины. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума (рис. 13.11). Этот корсет отличается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проходят по линиям силовой нагрузки на корсет. Тем самым достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса корсета. С первых дней проводят физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели после репозиции. Снимают корсет через 4—6 мес.

Метод постепенной репозиции. Показания те же, что и для одномоментной репозиции. Принцип метода: репозицию производят путем поэтапного увеличения разгибания позвоночника в течение 1—2 нед с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию осуществляют на постели со щитом посредством подкладывания широких валиков под поясничную область. Через 2—3 дня высоту валика увеличивают и доводят к 7—10-му дню до 10—12 см. Постепенная репозиция может осуществляться с помощью специальных конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника (рис. 13.12). Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия лечебной физкультурой, массаж и физиотерапию.

227

На 15—20-й день накладывают спинодержатель или экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Дальнейшее лечение такое же, как и после одномоментной репозиции.

Функциональный метод. Показан при небольшой степени компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка) при отсутствии сдавления содержимого спинномозгового канала. Принцип метода: иммобилизация перелома при помощи постельного режима и продольного вытяжения позвоночника; ранняя лечебная гимнастика, направленная на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при этом не производится. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется за счет компенсаторного искривления смежных участков позвоночника. Корсет в типичных случаях не накладывают.

Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение с помощью подмышечных лямок на наклонном щите. Под область физиологических изгибов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней больной должен заниматься лечебной физкультурой. Срок постельного режима (1,5— 2 мес) может быть сокращен при условии использования в вертикальном положении спинодержателя (рис. 13.13). Через 4—6 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с большим физическим напряжением, должна быть исключена в течение всего первого года после травмы.

229

сона, скелетного вытяжения за теменные бугры (при повреждениях трех верхних позвонков)

и галоаппаратом.

При лечении вытяжением флексионных переломов с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи подкладывают валик. Тяга направлена вверх и кзади по отношению к больному (рис. 13.14, а). При экстензионном переломе с образованием угла деформации, открытого кзади, валик подкладывают под голову, и тяга направлена вверх и кпереди (рис. 13.14, б). После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, груз уменьшают до 3—4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела на наклонной кровати, то головной конец опускают до высоты 25—30 см.

Дальнейшее ведение может быть двояким.

1. Не ранее 5—7 дней после репозиции вытяжение заменяют корсетом с «ошейником» в корригированном положении шейного отдела. Полукорсет должен опираться на надплечья, грудину, верхний отдел позвоночника, а верхняя часть его должна поддерживать голову, упираясь в подбородок и затылочный бугор (рис. 13.15). Сроки иммобилизации корсетом с ошейником — 2—3 мес.

2. При стабильном переломе дальнейшее ведение может быть и функциональным. Проводятся занятия лечебной гимнастикой, физиотерапия и массаж. Срок постельного режима — 1,5—2 мес. Если консервативное вправление вывиха не имело успеха, а также если не предпринималась предварительная попытка закрытого вправления, то при наличии неврологических осложнений или опасности смещения могут быть произведены оперативное вправление, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади тела позвонка с заменой его костным трансплантатом.

Лечение при переломах поперечных и остистых отростков позвонков. При переломах по-

перечных отростков после обезболивания места перелома 10 мл 0,5 % раствора новокаина больного укладывают на постель со щитом. Для расслабления поясничных мышц ему можно придать «позу лягушки»: бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени подложен валик. Проводятся занятия лечебной физкультурой, физиотерапия, массаж. Срок постельного режима —

2—3 нед.

230

При переломах остистых отростков в область перелома вводят 5 мл 0,5—1 % раствора новокаина. При болях анестезию приходится повторять через 2—3 дня. Постельный режим — 2—3 нед.

Лечение при изолированных повреждениях межостистых и надостистых связок. В ран-

ние сроки после повреждения связок проводят консервативное функциональное лечение. При поступлении в стационар производят анестезию поврежденных связок. В дальнейшем анестезию повторяют с интервалом в 3—4 дня. Больного укладывают на жесткую постель со щитом в положении на спине. Проводят занятия лечебной гимнастикой. Начиная со 2-й недели разрешается поворачиваться на живот. С этого времени показан массаж спины. Общий срок постельного режима — 3—6 нед. Однако лучшие результаты достигаются при использовании корсета. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы обеспечить максимальное сближение и иммобилизацию разорванных связок на весь период заживления. После анестезии межостистых промежутков в положении разгибания позвоночника накладывают экстензионный корсет или спинодержатель. Таким образом достигается максимальное сближение остистых отростков и прикрепляющихся к ним связок. С больным в корсете проводят занятия лечебной физкультурой, физиотерапию. Срок ношения корсета — 4—6 нед.

Лечение при осложненных повреждениях позвоночника является самой сложной задачей вертебрологии. В остром периоде оно должно быть направлено в первую очередь на устранение сдавления спинного мозга и окружающих сосудов при его анатомической целостности, стабилизацию позвоночника и профилактику осложнений. При малейшем подозрении на продолжающееся сдавление спинного мозга показана его декомпрессия. Для декомпрессии спинного мозга в грудном и поясничном отделах проводят ламинэктомию задним доступом из линейного разреза длиной 15—20 см. Удалению обычно подлежат дужки сломанного позвонка, а также соседних позвонков выше и ниже поврежденного. Мышцы отсекают с обеих сторон остистых отростков и дужек ножницами. Остистые отростки скусывают у оснований костными кусачками. Дужка, расположенная ниже сломанного позвонка, перфорируется круглой фрезой до твердой мозговой оболочки. Начиная с перфорированного отверстия, дужки скусывают кусачками Борхардта до суставных отростков. Удаляют сгустки крови, костные осколки. Если твердая мозговая оболочка синюшна, напряжена, не пульсирует, т.е. предполагается наличие субдуральной гематомы, то ее вскрывают продольным разрезом. Гематому отмывают струей физиологического раствора, отсасывают. Узким шпателем проверяют проходимость субдурального пространства. Вскрытие паутинной оболочки показано при скоплении под ней крови и