4 курс / Медицина катастроф / Сидельников_В_М_под_ред_Неотложные_состояния_в_педиатрии_1994_

Важным мероприятием является введение антидотов, противоядий, которые не позволяют яду оказать свое действие на организм или нейтрализуют его эффект. К физическим противоядиям относят активированный уголь, коалин, крахмал, тальк, мел, мелко тертые сухари. Наиболее целесообразно вводить активированный уголь через зонд после окончания промывания желудка в дозе 1 г/кг, а если количество яда известно, то в соотношении 8:1. Обычно в стакане воды растворяют 1—2 чайные ложки угля. Очень важно его ввести как можно скорее после принятия яда.

Белковые вещества, содержащиеся в яичном белке, и некипяченое молоко применяются лишь при отравлении разъедающими ядами, кислотами. Белки 4 яиц следует развести в 1 л воды для промывания желудка. Некипяченое молоко можно дать ребенку до вызывания искусственной рвоты, оно пригодно и для промывания желудка, однако не применяется при отравлении или подозрении на отравление жирорастворимыми ядами, фосфорорганическими соединениями. При отравлении жирорастворимыми ядами вводят парафиновое масло.

Специфические антидоты у детей имеют относительно небольшое применение. Лечение отравлений основано на метаболировании яда и выведении его из организма. Для дезинтоксикации используют: гемодилюцию, форсированный диурез, форсированное дыхание, заменное переливание крови, гемосорбцию, гемодиализ, перитонеальный диализ, кишечный диализ, плазмаферез и др.

С целью разведения крови (гемодилюции) применяют обильное питье, парентеральное введение водно-электролитных и плазмезамещающих растворов. Среди последних наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы, альбумина, а также декстраны. Полиглюкин используют в качестве гемодинамического средства, а гемодез и реополиглюкин как детоксикационные. Количество вводимых препаратов зависит от тяжести отравления, непосредственных целей лечения. Обычно гемодилюция служит основой для форсированного диуреза, диализа или сорбции, критерием ее лечебного действия является улучшение гемодинамических показателей (артериальное, центральное венозное давление, ударный и минутный объемы крови) и кислотно-основного состояния.

Форсированный диурез является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма различных токсических веществ, выделяемых из организма с мочой (табл. 59). Однако эффективность диуретической терапии значительно снижается из-за прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови, например при отравлениях ноксироном, фенотиазинами, либриумом и др.

511

Таблица 59. Яды, выделяющиеся при форсированном диурезе

(И. В. Маркова, А. М. Абезгауз, 1971)

Амидопирин Аминазин и другие произОбязательное введение щелочных растворов

водные фенотиазинового ряда

Кофеин

Морфин и препараты его группы

Нитраты и нитриты, метиОбязательно введение щелочных растворов ловый и этиловый спирты

Форсированный диурез включает внутривенное введение жидкости с добавлением осмо- и салуретиков (табл. 60). Объем и качественный состав жидкости для внутривенного введения в целях форсированного диуреза приведен в табл. 61.

В каждом конкретном случае необходимый объем внутри-

Таблица 60. Ориентировочная схема форсированного диуреза

512

дится веносекция большой поверхностной вены бедра в верхней трети, через которую катетеризируют нижнюю полую вену. Катетеризацию полых вен можно осуществить также путем чрескожного зондирования через подключичную или бедренные вены. Эти крупные вены используют для удаления крови больного. Одновременно переливают донорскую кровь в одну из периферических вен. У детей старшего возраста возможно использование АИК. Скорость заменного переливания не должна превышать 250—400 мл/ч, на каждые 500 мл крови вводится 10 мл 10 % раствора кальция хлорида и 1,3—2 % раствора натрия гидрокарбоната. Вливание крови чередуют с введением кровезаменителей (реополиглюкина, полиглюкина, гемодеза), внутривенно вводят 50—100 ЕД гепарина. Допускается применение только одногруппной резус-совместимой донорской крови под динамическим контролем АД, ЦВД, кислотно-основного состояния.

Гемосорбция — очищение крови с помощью активированных углей и ионообменных смол. Показания к проведению гемосорбции — высокая концентрация яда в крови, случаи невозможности определения концентрации яда в крови при тяжелой коме, ухудшение состояния больного при консервативном лечении, недостаточный эффект диализа или невозможность его проведения ввиду тяжести состояния больного, наличие осложнений — пневмонии, гемолиза и др.

Противопоказана гемосорбция в следующих случаях: при наличии эффективного антидота; при эффекте от консервативного лечения; при отравлении малотоксическими веществами или ядами, которые очень быстро разрушаются и выводятся; если отравление в стадии необратимой связи яда с тканями; в случае широкого распространения яда в организме; при исключительно быстром действии яда, когда для применения этого метода нет времени. Осложнения гемосорбции — геморрагический диатез, воздушная эмболия, вторичная инфекция.

Гемодиализ — эффективный метод освобождения организма от токсинов с помощью аппарата «искусственная почка». Прежде всего необходимо установить, поддается ли данный яд диализу, использовать водные растворы или проводить масляный диализ. Гемодиализ должен проводить высококвалифицированный персонал, нельзя его использовать при наличии у ребенка геморрагических проявлений, при стойком снижении АД, при разрушении форменных элементов крови.

Перитонеальный диализ более доступен. Через полиэтиленовый катетер, введенный хирургом в брюшную полость, вливают подогретую до 37—37,5 °С жидкость. Через 1 ч ее отсасывают и вливают новую порцию диализирующего раствора. Жидкость вливают несколько раз, но не более 10—15 ч под

514

строгим контролем водно-электролитного состояния и рН крови. Состав жидкости для перитонеального диализа представлен в табл. 62.

Противопоказанием к перитонеальному диализу являются воспалительные процессы в брюшной полости.

При кишечном диализе роль естественной полупроницаемой мембраны играет слизистая оболочка кишок. Через зонд, введенный в кишки ниже пилорического отдела под контролем гастроскопа, вводят диализирующий раствор, который является гипертоническим по отношению к плазме крови. Через 20— 30 мин после начала перфузии должны появиться выделения из прямой кишки, при недостаточной перистальтике рекомендуется введение через зонд холодной воды или подкожное введение 0,05 % раствора прозерина в возрастных дозах. Кишечный диализ можно использовать для внепочечного очищения в случаях пероральных экзогенных отравлений и острой почечной недостаточности, но скорость детоксикации при этом методе значительно ниже, чем при других видах диализа. К недостаткам этого метода относят также очень непостоянную скорость детоксикации и невозможность его применения при функциональном парезе кишок (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989).

Плазмаферез — один из методов экстракорпорального очищения крови, состоящий в частичном или полном замещении плазмы крови донорской плазмой или плазмозаменителями после отделения форменных элементов крови методом фильтрации или осаждения. Еще более перспективен избирательный плазмаферез, при котором из плазмы крови выделяют определенные белковые фракции, «загруженные» вредными для организма веществами. Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность, анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом.

Детям с отравлениями необходимо проводить также патогенетическое, симптоматическое лечение. Оно является основным, если нет специфического антидота на этапе до применения методов дезинтоксикации. Купируют судорожный синдром,

коллапс, назначают противошоковую, инфузионную терапию, проводят коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, применяют гепатотропные, витаминные препараты, антибиотики и др. В ряде случаев прибегают к реанимации, включающей интубацию с ИВЛ, массаж сердца, электростимуляцию.

Чрезвычайно важна профилактика отравлений у детей, которая включает:

1. Принятие особых мер при производстве медикаментов

ипродуктов бытовой химии.

2.Контроль за продажей и отпуском медикаментов и продуктов бытовой химии.

3.Осторожное хранение медикаментов и продуктов бытовой химии дома.

4.Присмотр за детьми и их воспитание.

5. Проведение санитарного просвещения среди взрослых

иучащихся.

6.Создание центров по борьбе с детскими отравлениями.

25.УКУСЫ ЯДОВИТЫХ ЖИВОТНЫХ

ИНАСЕКОМЫХ

Отравление в результате укуса ядовитыми животными или членистоногими протекает тяжелее у детей с меньшей массой тела. Дети более чувствительны к ядам, чем взрослые.

Божьи коровки. Контакт с ядом божьих коровок чаще возможен в погожие дни на пляжах. По канальцам, расположенным в лапках, они выпускают оранжевую ядовитую каплю, содержащую кантаридин. При этом могут возникать пузыри, некроз кожи. При попадании яда внутрь появляются тошнота, рвота, жажда, затруднение глотания, гиперсаливация, боль в животе. После энтерального или парентерального всасывания яда снижается АД, возможно появление судорог, гематурии, анурии. Смертельная доза кантаридина - 0,5 мг'кг.

Шпанские мушки также содержат кантаридин и контакт с ними может привести к отравлению.

Лечение. В первые же минуты следует смыть яд с кожи проточной водой. Пузыри и некрозы обрабатывают, как при ожогах. Если кантаридин попал внутрь, необходимо вызвать рвоту, промыть желудок, дать активированный уголь. При массивности поражения обязательна срочная госпитализация.

Основной терапией является инфузия с форсированием диуреза и ощелачиванием мочи. Дальнейшую лечебную тактику и симптоматическую терапию желательно согласовать с врачами реанимационной службы.

Осы, пчелы, шершни и шмели. Яд состоит из многочислен-

516

ных фракций (мелиттин, апамин, фосфолипазы, гиалуронидазы, кинины, гистамины и другие биологические амины) и попадает

вкожу через жало, находящееся в хвостовой части брюшка насекомого. При этом возникает резкая жгучая боль, не утихающая в течение нескольких часов, появляются гиперемия и отек

вместе ужаления. Тяжесть отравления зависит от индивидуальной чувствительности к яду: от легкой общей реакции до бурной, в основе которой лежит аллергический процесс. Опасны отек голосовых связок после укуса в область шеи или глотки (быстрое удушение), а также вторичная инфекция. Общее воздействие возможно только в следующих случаях:

—повышенная чувствительность (аллергические проявления с уртикарной сыпью, астмоидными приступами, коллапсом; смертельный исход наступает чаще всего в течение первых 20—60 мин);

—укус в кровеносный сосуд (мгновенное действие) или несколько укусов (для взрослых примерно 5 укусов пчел токсичны, несколько сотен — приводят к летальному исходу). Появляются головная боль, тошнота, рвота, олигурия, диспноэ, тахикардия. Летальный исход — при явлениях острой сосудистой недостаточности.

Лечение. Следует немедленно удалить жало. Затем наложить повязку с любой охлажденной мазью или водно-масляной эмульсией, добавив в нее антигистаминные препараты.

все необходимое для интубации трахеи.

При тяжелой общей интоксикации — форсированный диурез с ощелачиванием крови, 10 % раствор кальция хлорида или кальция глюконата внутривенно, 1 % раствор димедрола подкожно. Вводят максимальную суточную дозу гидрокортизона внутримышечно.

Тараканы, клопы, комары, слепни. При контакте с этими

насекомыми у детей и взрослых могут наблюдаться проявления острого аллергоза — от крапивницы, насморка до экземы. Укус клопа практически неощутим: сечение разреза в 500 раз меньше ранки, оставляемой медицинской иглой. Раздражение вызывает слюна. У одних людей место укуса зудит несколько дней, а у других — лишь минуту. Бывает и так, что на месте укуса возникает волдырь. Предотвратить заболевание можно, соблюдая ригиену жилища.

Лечение. Место укуса таракана, клопа следует смазать мазью с антигистаминнымн препаратами. При бессоннице, которая может быть у ребенка из-за зуда кожи, необходимо в течение 1—2 сут на ночь назначить седативные средства. Уменьшить боль после укуса комара или слепня можно, потерев

517

волдырь зеленым перышком лука или белым молочком одуванчика. Чтобы лук и одуванчик проявили свою силу, нужно выдернуть из кожи жало.

Муравьи, блохи, вши. Насекомые являются переносчиками гнилостных бактерий (муравьи), чумы от грызунов к человеку (блохи) и прочих многих опасных заболеваний (вши). В тех местах, где сосет вошь, появляются синеватые пятна, так как ее слюна разрушает гемоглобин крови. Кроме того, вши, как и блохи, вызывают мучительный зуд. На коже человека около тела блохи может образоваться гноящаяся язва.

Избавиться от муравьев трудно. В домашних условиях испробована антикомариная жидкость «Ангара». Препаратом смачивают стены и мебель. Повторяют процедуру 2—3 раза с интервалом 3—4 дня.

При поступлении в стационар больного тщательно осматривают. В случае выявления вшей или гнид проводят санитарную обработку: стрижку волос с последующим их сжиганием или обработку волосистой части тела одним из педикулоцидов.

М е т о д и к а о б р а б о т к и л и ц с п е д и к у л е з о м . Волосы головы или волосистой части тела обильно смазывают одним из нижеперечисленных препаратов. Голову плотно повязывают полотенцем. После соответствующей экспозиции промывают теплой водой и мылом и вычесывают густым гребнем. После этого для растворения клеевого вещества, которым гниды прикреплены к корням волос, необходимо волосы промыть 5— 10 % водным раствором уксусной кислоты и повторно вычесать густым гребнем. Машинку для стрижки волос, ножницы, гребень после обработки замачивают в одном из растворов (табл. 63).

После дезинфекции инструменты прополаскивают и хранят в сухом месте. Приводим описание некоторых лекарственных средств, применяемых при педикулезе.

Мыльно-сольвентовая паста содержит сольвент (70 %) и зеленое мыло (30 % ) , имеет кремовый цвет, мягкую консистенцию, специфический запах. Инсектицидное действие оказывает

518

вшей наступает через 30 мин. Мыльно-сольвентовую пасту выпускают фармацевтические заводы.

Мыльно-керосиновая эмульсия. Ее приготавливают следующим образом: к 200 мл воды температуры до 50 °С добавляют 300 г зеленого мыла или нарезанного мелкой стружкой хозяйственного мыла. Смесь подогревают до температуры 80—90 °С (до растворения мыла), добавляют 450 г керосина и размешивают деревянной лопаткой до густой однородной массы. Экспозиция — 60 мин, норма расхода на человека — 50 г.

Лицам с высокой степенью завшивленности проводят обработку мыльно-керосиновой эмульсией, смешанной с мыльносольвентовой пастой (соотношение 1:1), экспозиция—15 мин, норма расхода — 15 г на человека.

«Ниттифор» — лекарственный препарат, оказывающий педикулецидное действие, уничтожающий яйца насекомых, половозрелые особи и личинки. Волосы обильно увлажняют раствором «Ниттифор» и ватным или марлевым тампоном втирают препарат в корни волос. Экспозиция — 40 мин, расход на 1 человека — 10—60 мл.

Больных с педикулезом, первично обработанных в приемном покое, наблюдают и подвергают повторной обработке через 7—10 дней до полного исчезновения вшей.

Клещи. Т и р о г л и ф о и д н ы е к л е щ и . Их называют также амбарными, так как среди них немало форм, повреждающих зерно в хранилищах, муку и другие пищевые продукты. Наиболее серьезные вредители зерна — мучной клещ и удлиненные клещи. Существуют также сырные, винные и луковичные клещи.

Тироглифоидные клещи патогенны для человека. При проглатывании с пищей они могут вызвать острые желудочнокишечные заболевания, а при вдыхании — катар дыхательных путей и астматические явления.

Ч е с о т о ч н ы е к л е щ и представлены немногими видами, паразитами животных и человека. У человека чесотку вызывает чесоточный зудень (Acarus siro). Заражение происходит при соприкосновении с больным чесоткой, в редких случаях — через одежду больного. Лечат чесотку химическими препаратами в виде мазей, растворов. Существует еще один вариант чесотки у человека, который вызывается железницей угревой. Этот клещ паразитирует в сальных железах.

В Украине и в Крыму распространен вид клеща Н. plumbeum. Этот вид заражает человека вирусом крымской геморрагической лихорадки.

519

Л е ч е н и е п о р а ж е н и й к л е щ а м и . При обнаружении клеща в коже ребенка необходимо удалить его вместе с хоботком, предварительно приложив к месту внедрения тампон с 9 % раствором уксуса. Затем приложить прохладную мазь с антигистаминными препаратами. Явления интоксикации, различные проявления острого аллергоза служат основанием для госпитализации больного и специфического (в инфекционном отделении) или симптоматического лечения.

Паук каракурт. Укус паука каракурта сопровождается острой жгучей болью, распространяющейся по всему телу (суставы, поясница, живот) и продолжающейся 2—3 дня. Местная реакция слабая, общие симптомы отравления резко выражены; сильная слабость и боль.

Укус паука каракурта сопровождается сильным психическим возбуждением, тоническими и клоническими судорогами; при судороге мышц грудной клетки возникают удушье и страх смерти. Мышцы живота напряжены, пальцы конечностей скрючены.

В связи со спазмом сфинктеров мочеиспускание затруднено или невозможно.

Отмечаются одышка, сердцебиение, нарушение ритма дыхания, головокружение, озноб и потливость, тошнота, лицо гиперемировано, речь затруднена. Может быть нарушена реакция зрачков, расстройство зрения, отек и птоз век. АД повышено, в моче — протеин и эритроциты.

На 3—4-й день температура повышается до 38 °С, на коже появляется сыпь.

При среднетяжелом течении болезнь продолжается более 1 нед, однако еще на протяжении 1 мес могут появляться слабость, головокружение и одышка. В тяжелых случаях и без медицинской помощи в течение первых 2 сут может наступить смерть.

Лечение. Наиболее эффективное средство — противокаракуртовая сыворотка. Ее выпускают в жидком виде в ампулах. Каждая ампула содержит одну лечебную дозу сыворотки, способную нейтрализовать не менее 500 минимальных доз яда для белых мышей. Объем содержимого ампулы не должен превышать 10 мл. Учитывая быстроту развития явлений интоксикации и необходимость быстрого введения сыворотки после укуса, предварительную внутрикожную пробу на чувствительность к лошадиному белку не проводят, а сыворотку во избежание анафилактических реакций вводят дробно. Сыворотку вводят подкожно в любой участок кожи. При легкой степени клинических проявлений отравления укушенному вводят 1—2, при средней — 3, при тяжелой — 4—5 лечебных доз. После введения сыворотки больному необходимо дать 1—2 таблетки преднизолона и госпитализировать.

520