4 курс / Медицина катастроф / Сидельников_В_М_под_ред_Неотложные_состояния_в_педиатрии_1994_

5. Смешанная форма — характеризуется сочетанием признаков вышеперечисленных форм ОДН.

Большинство форм ОДН сопровождается нарушением соотношения между вентиляцией и перфузией со снижением вентиляционно-перфузионного соотношения ниже 0,8. При этом сохраняется перфузия легких при нарушении вентиляции. Только при сердечно-сосудистой ОДН этот коэффициент возрастает за счет ухудшения легочного кровотока. Дыхательная недостаточность при нарушениях диффузии газов может возникать и при нормальных вентиляции и перфузии.

Особенно часто соотношение между вентиляцией и перфузией нарушается при синдроме шокового легкого в случаях ожогового, травматического и септического шока, массивной гемотрансфузии, жировой эмболии и других стрессовых ситуаций. Для такой ситуации характерно увеличение артерио-венозного шунтирования в легких и функционально мертвого пространства, что приводит к выраженной гипоксемии без гиперкапнии.

Клиника гипоксии. По влиянию на ЦНС медленно нарастающей гипоксии различают ее 4 стадии:

I. Эйфория — проявляется возбуждением, снижением критики, быстрой утомляемостью.

II. Апатия, или адинамия,—характеризуется оглушением, вялостью, адинамией. Реакция зрачков на свет сохранена, кожные рефлексы угнетены, сухожильные и периостальные ослаблены, патологические рефлексы не выражены.

III.Декортикация — выраженно угнетается деятельность

коры большого мозга, периодически возникают клонические или тонические судороги. Расширяются зрачки, повышаются сухожильные и исчезают кожные рефлексы.

IV. Децеребрация — проявляется выраженным угнетением двигательных и чувствительных ядер не только коры большого мозга, но и его подкорковых отделов. Наблюдаются арефлексия, гипотензия, угнетаются вегетативные функции. Зрачки расширяются, реакция их на свет отсутствует, начинает мутнеть роговица. Появляется симптом «плавающей льдинки» — непроизвольное плавающее движение глазных яблок, что свидетельствует о необратимых изменениях ЦНС.

По влиянию на кровообращение различают 3 стадии гипоксии.

I. Аналептическая, стадия характеризуется учащением пульса, повышением АД.

II. Токсическая, стадия проявляется нарастанием тахикардии, уменьшением минутного объема кровообращения (МОК), снижением систолического АД при неизмененном диастолическом АД.

271

III. Терминальная, или агональная, стадия характеризуется переходом тахикардии в брадикардию, углублением артериальной гипотензии. При этой стадии гипоксии в случае отсутствия реанимационных мероприятий наступает остановка сердца.

Клиника гиперкапнии. Гиперкапния без гипоксемии особенно часто наблюдается, когда больному подается газонаркотическая смесь, обогащенная кислородом, из которой недостаточно удален углекислый газ. Это состояние может возникнуть и при ингаляции 100 % кислорода, если у больного угнетен дыхательный центр. Кислород в этих случаях — основной стимулятор дыхания, и нормализация концентрации его в крови после ингаляции чистого кислорода может увеличить гиповентиляцию и усугубить гиперкапнию.

Гиперкапния стимулирует симпатико-адреналовую систему и сопровождается гиперкалиемией, что чревато опасностью сердечно-сосудистых нарушений. Клинически гиперкапния проявляется артериальной гипертензией, аритмией, потливостью, усиленной саливацией и бронхореей, багрово-красным цветом кожи и видимых слизистых оболочек. Она приводит к усилению кровоточивости (СОг расширяет капилляры), а при большой выраженности и длительности может вызвать отек мозга.

Гиперкапния при дыхании воздухом сопровождается, как правило, гипоксемией.

Степени дыхательной недостаточности. Степень дыхательной недостаточности определяется глубиной нарушения механики дыхания, альвеолярной вентиляции, величиной артерио-венозно- го шунтирования, степенью артериальных гипоксемии и гиперкапнии.

Выделяют 4 степени дыхательной недостаточности:

I. Легкая, степень. Одышка умеренная, без нарушения газового состава артериальной крови, умеренная тахикардия. АД в пределах нормы.

II. Средняя, степень. Одышка прогрессирует, развивается умеренная артериальная гипертензия. РаОг составляет 80— 60 мм рт. ст., РаСОг возрастает до 45—70 мм рт. ст. или не изменяется. Появляются цианоз и признаки нарушения функции ц н с .

III. Тяжелая, степень. Выраженное нарушение механики дыхания, вентиляции и оксигенации. Частота дыхания составляет свыше 20—30 % от нормы. Значительно снижается МАВ, уменьшаются или отсутствуют дыхательные шумы. Дальнейшее ухудшение функции ЦНС. АД начинает снижаться, тахикардия чаще 180 в 1 мин, РаСОг свыше 70 мм рт. ст., РаОг ниже 60—40 мм рт. ст. Самостоятельная компенсация, как правило, невозможна без применения оксигенотерапии, вспомогательной вентиляции легких или ИВЛ.

272

4. Гипоксическая или гиперкапническая кома. Частота дыхания реже 10 в 1 мин, уменьшение дыхательного объема, брадккардия, выраженный метаболический ацидоз при пшоксической коме и дыхательный ацидоз при гиперкапнической коме.

Основные принципы догоспитальной помощи при ОДН. Не-

отложная помощь при ОДН на догоспитальном этапе включает проведение ряда мероприятий, объем и характер которых зависит от степени ОДН, заболевания, приведшего к ее развитию, оснащенности бригады скорой помощи, уровня владения манипуляциями (квалификации врача). Оказание помощи на догоспитальном этапе имеет 4 основных направления. I. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Это наиболее важная задача, иногда единственная, решение которой обеспечивает спасение жизни ребенка. В случае обструкции дыхательных путей, связанной с западением языка, которое возникает, как правило, у детей в бессознательном состоянии, достаточно правильно уложить ребенка или ввести воздуховод. В данной ситуации целесообразно уложить ребенка на спину и разогнуть голову в атлантозатылочном сочленении, провести ревизию ротовой части глотки пальцем и ввести воздуховод.

При ОДН, обусловленной аспирацией инородных тел, прогрессирующе нарастает гипоксическая гипоксия, что может окончиться асфиксией. Она должна быть немедленно устранена. С этой целью используются три приема: поколачивание в межлопаточной области, ручное сжатие грудной клетки на уровне нижней 1/3 грудины и пальцевое удаление инородного тела. Реаниматор левой рукой захватывает нижнюю челюсть" и выводит ее вперед, вторым пальцем правой руки скользит по внутренней поверхности щеки к корню языка и затем, согнув палец в виде крючка, старается захватить и извлечь инородное тело или по крайней мере сместить его в сторону. Жидкое содержимое (воду) удаляют приданием ребенку дренажного положения или отсасыванием через катетер, введенный в ротовую часть глотки.

При наличии обструкции инородными телами на' уровне гортани, глотки и самого верхнего уровня трахеи высокоэффективным оказывается метод, напоминающий запрещенный удар «под дых». Резким толчком кисть, приложенную к коже надчревной области и прижатую в направлении к позвоночнику, быстро перемещают по направлению диафрагмы, что взрывообразпо повышает внутрилегочное давление, и воздух выталкивает инородный материал.

В качестве простейшею метода отсасывания можно ис- пользева-ть отсасывание шприцем Жане. При возможности можно провести прямую ларингоскопию. .

273

При отеке подсвязочного пространства, отеке Квинке, парезе голосовых связок, при судорожных синдромах следует попытаться провести интубацию, а если.это невозможно или она выполнена неудачно, провести коникотомию параллельно с использованием патогенетически обоснованных мероприятий — отвлекающая терапия, глюкокортикоиды и антигистаминпые препараты при аллергическом отеке, противовоспалительная терапия при ложном и истинном крупе. При истинном крупе следует провести прямую ларингоскопию и удалить корочки высохшей слизи, а при отсутствии эффекта и наличии асфиксии провести трахеостомию.

Одной из частых причин обструкции дыхателвных путей является аспирация желудочного содержимого, что наблюдается при рвоте у детей, находящихся в бессознательном состоянии.

2.Второе направление оказания неотложной помощи при ОДН — проведение вспомогательной вентиляции легких или ИВЛ. Показанием к проведению вспомогательной вентиляции легких является недостаточная вентиляция при спонтанном самостоятельном дыхании. Однако проведение вспомогательного дыхания в условиях скорой помощи в значительной степени ограничено. ИВЛ используется значительно шире и показана при III степени ОДН, судорожном синдроме, сопровождающемся нарушением дыхания, при патологических типах дыхания.

3.Кислородотерапия показана во всех случаях гипоксии и может быть проведена с применением носовых катетеров,

аппаратов РДА-f (мешок Амбу), а также аппаратов для ИВЛ с дозированной подачей кислорода. Во время транспортировки

4. Обезболивание является необходимым компонентом в профилактике и лечении Ο Π Η , обусловленной травмой грудной клетки и брюшной полости. При болевом синдроме больной щадит дыхание, уменьшается глубина дыхания, ослабевает сила кашлевого акта, что приводит к гиповентиляции, а иногда и к обтурации бронхов.

При плевропневмонии для ликвидации болевого синдрома чаще всего используют наркотические анальгетики. Однако эти препараты не только снижают ощущение боли, но и уменьшают двигательную активность, угнетают дыхание икашлевой рефлекс, в связи с чем к их назначению следует подходить с осторожностью. Желательно сочетать их с антагонистами. Используются также непаркотические анальгетики.

Лечение в условиях стационара. После поступления в клинику продолжается интенсивная терапия, начатая на догоспитальном этапе. Особое внимание уделяют борьбе с обструкцией дыхатель

274

ных путей мокротой. В предупреждении и лечении этого осложнения особую роль играют увлажнение, согревание и очищение вдыхаемой больным газовой смеси. В норме это достигается при прохождении воздуха через носовые ходы. При дыхании ртом, через воздуховод, эндотрахеальную трубку или трахеоетому эти механизмы отсутствуют, а слизь, которая представляет собой полутвердое вещество, становится более густой и вязкой, что нарушает очищающую роль мерцательного эпителия дыхательных путей. Поэтому в первую очередь следует добиться разжижения мокроты. Уменьшения вязкости бронхиальной слизи можно достичь насыщением вдыхаемого воздуха влагой. Для этих целей используют паровые и ультразвуковые ингаляции. Следует отметить, что при паровых ингаляциях увлажняются только верхние дыхательные пути, так как частички пара оседают на них в виде капелек воды и не достигают бронхиол, а тем более альвеол. Ультразвуковые ингаляции дают возможность увлажнить более глубокие отделы трахеобронхиального дерева. Однако холодный воздух, насыщенный водными парами, раздражает слизистую оболочку, а при длительном применении ультразвуковых ингаляций даже при неповрежденных легких ведет к гипоксемии вследствие накопления жидкости в альвеолах. Поэтому целесообразно чередовать парокислородные и ультразвуковые ингаляции. Решающее значение в предупреждении сгущения мокроты имеет регидратационная терапия.

При значительном повышении вязкости мокроты, когда она превращается в корки, следует применять в качестве муколитических средств протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, гигролитин и др.).

Аэрозольную терапию необходимо сочетать с постуральным дренажем, перкуссионным и вибрационным массажем грудной клетки и дыхательной гимнастикой.

В тех случаях, когда все эти манипуляции не дают желаемого эффекта, проводят механическую стимуляцию кашля. Для этого вводят катетер через нос в гортань, что вызывает кашлевой рефлекс, а подключение отсоса облегчает удаление мокроты. При ее высыхании, для разжижения и отсасывания вводят катетер в трахею (если это удается), и через него вливают 1—5 мл теплого (30—32 °С) изотонического раствора натрия хлорида. Холодные гипертонические и гипотонические растворы оказывают отрицательное влияние на мерцательный эпителий дыхательных путей. При неэффективности проведенных мероприятий прокалывают щитовидно-перстневидную перепонку гортани (коническую связку) толстой иглой, через нее вводят полиэтиленовый катетер (диаметр 0,5—1 мм), посредством которого периодически каждые 1—2 ч в трахею вливают 1—2 мл

275

указанных растворов с антибиотиками, что вызывает приступы кашля.

В наиболее тяжелых случаях под общей анестезией проводят интубацию трахеи и начинают промывание («лаваж») бронхиального дерева. Для зтого больного укладывают на бок и в трахею вливают 1 — 2 мл/кг 1,4 % раствора натрия гидрокарбоната (при наличии показаний — с протеолитическими ферментами) или изотонический раствор натрия хлорида. Затем пациента.переворачивают на другую сторону и'при постоянном вибрационном массаже с периодическим сжатием грудной клетки производят аспирацию мокроты. Затем процедуру повторяют на другом боку и т. д., иногда многократно, в течение многих часов до полного восстановления проходимости дыхательных путей. В наиболее тяжелых случаях следует прибегать к лечебной бронхоскопии.

При необходимости повторных аспирации из дыхательных путей в течение длительного времени, а также при продолжительной ИВЛ производят трахеоетомию. Последнюю следует применять по строгим показаниям, так как она обусловливает функциональную неполноценность газообмена. При дыхании через трахеостому исключается рефлекс из носовой части глотки, поддерживающий активность дыхательного центра. Кроме того, уменьшаются колебания внутригрудного давления, что способствует снижению венозного притока к сердце. Недостатки трахеостомин связаны также с отсутствием согревания, очищения и увлажнения вдыхаемой смеси, что происходит при дыхании через нос. Трахеостомия также чревата опасностью ряда осложнений: повреждением сосудов во время операции, возникновением пролежней и эрозивных кровотечений, присоединением инфекции, стенозированием трахеи и др. Поэтому ее следует' использовать только в тех случаях, когда уже невозможно оставлять интубационную трубку в трахее из-за опасности развития пролежней. Как правило, при использовании термопластических силиконизированных трубок их оставляют в трахее на 5—8 сут (меняя через 24—48 ч). Силиконизирование трубок значительно уменьшает их воздействие на слизистую оболочку трахеи.

Кислородотерапию следует с осторожностью применять при гиповентиляции, сопровождающейся гиперкапнией. В случаях, когда стимулятором дыхания являются гипоксические факторы, устранение гипоксемии приводит к дальнейшему ухудшению вентиляции и нарастанию гиперкапнии. Поэтому оксигенотерапия безопасна только у больных с гипоксемией, сопровождающейся гипокапнией. У больных с гиперкапнией применение кислорода на фоне спонтанной легочной вентиляции должно проводиться с большой осторожностью, под контролем газового

276

состава крови и данных клиники. В случаях уменьшения легочной вентиляции, появления дыхательной аритмии и нарастания гиперкапнии длительность ингаляции кислорода следует уменьшить или ее прекратить.

При оксигенотерапии чаще всего используют инсуффляцию увлажненного кислорода через носоглоточные катетеры диаметром 0,2—0,3 см, которые вводят на глубину 3—5 см. Более толстые катетеры вводить не следует, так как они полностью перекрывают носовые ходы и выключают носовое дыхание. При подаче 4—6 л кислорода в минуту его концентрация во вдыхаемом воздухе обычно достигает 35—40 %, что достаточно для лечения даже тяжелых случаев ОДН. Для увлажнения и согревания кислорода его пропускают через пористые фильтры, погруженные в подогреваемую до 40—50 °С воду. Целесообразно также использовать паровые ингаляции настоями ромашки, эвкалипта и др.

В более тяжелых случаях и при отсутствии возможности использовать носовые катетеры применяют лицевые маски и кислородные тенты для подачи воздушно-кислородной смеси. Этим можно обеспечить более высокие концентрации кислорода (выше 60 % ) . Однако длительное вдыхание газовых смесей с высокой концентрацией кислорода может привести к метаплазии эпителия дыхательных путей, угнетения функции ресничек мерцательного эпителия, кислородной интоксикации с нарушением функции окислительных ферментов и избыточным образованием перекисных радикалов, повреждающих мембраны клеток. Кислород в высокой концентрации способствует повреждению сурфактанта, развитию микроателектазов. Одиако при выраженной гипоксемии, как временная жизнеспасающая мера, необходимо назначение 100 % кислорода, хотя оптимальной концентрацией его при длительном применении является 30-40 %.

Эффективность оксигенотерапии увеличивается при сочетании кислорода с гелием (60—70 % гелия и 20—30 % кислорода). Ингаляция такой смеси в течение 1,5—2 ч улучшает регионарную вентиляцию легких и вентиляционно-перфузионные отношения.

Выраженный терапевтический эффект при дыхательной и циркуляторной гипоксемии оказывает гипербарическая оксигенация.

Отсутствие эффекта от вышеописанных методов профилактики и терапии ОДН чаще всего обусловлено наличием микроателектазов, интерстициального отека легких, увеличенно-

ский синдром дыхательной недостаточности).

Для профилактики и терапии этих осложнений в последние годы используют различные методы спонтанного дыхания с положительным давлением. Основанием для использования этих методов являются данные о влиянии их на увеличение сниженного и послеоперационный период ФОЕЛ, устранение раннего экспираторного закрытия дыхательных путей, уменьшение артерио'-веиозного шунтирования и гиноксемии. Наибольшее распространение в клинической практике получили такие варианты спонтанного дыхания с положительным давлением, как дыхание с постепенно возрастающим сопротивлением на выдохе (раздувание резиновой камеры), спонтанное дыхание с положительным давлением в конце выдоха и спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях.

1. Спонтанное дыхание с постепенно возрастающим сопротивлением на выдохе (раздувание резиновой камеры). Сеансы раздувания резиновой камеры, как правило, продолжаются 30—60 мин, в течение которых периоды раздувания (3 мин) чередуются с кратковременным отдыхом (2 мин). Сопротивление на выдохе при раздувании резиновой камеры постепенно возрастает от 0 до 1,5 кПа (от 0 до 15 мм вод. ст.).

Отсутствие в ряде случаев заметного улучшения показателей легочной вентиляции и газообмена, а также ухудшение параметров гемодинамики под влиянием разовых и повторных сеансов раздувания резиновой камеры может быть связано с нарушением притока венозной крови к сердцу вследствие повышения внутрилегочного давления и уменьшения сердечного выброса, а также с увеличением экспираторного закрытия дыхательных путей возникающим при глубоком выдохе.

В связи с этим при наличии нарушений сердечной деятельности применение этого метода дыхания противопоказано. Его можно рекомендовать только при компенсированной форме ОДН у детей без выраженного болевого синдрома и при значительных нарушениях центральной гемодинамики.

2. Спонтанное дыхание с положительным давлением в конце выдоха (СД с ПДКВ). Для проведения его используют прибор, состоящий из маски наркозного аппарата или загубника, клапана Рубена со специальной насадкой для соединения с

воздухом проходит через канал вдоха клапана Рубена. Выдыхаемый воздух поступает через клапан в трубку, погруженную в банку с водой, и, преодолевая сопротивление водяного столба высотой 5—7 см, выходит в окружающую среду. В упрощенном

278

диаметром 1,5—2 см. Ребенок вдыхает воздух носом или ртом, а выдыхает в трубку. Сеансы СД с ПДКВ продолжительностью 30—60 мин проводят 2—4 раза в сутки. Наиболее ослабленным больным во время сеанса необходимо делать небольшие перерывы.

Как правило, больные не испытывают неприятных ощущений во время спонтанного дыхания с положительным давлением, легко его переносят, многие просят применить повторно. Уже после первого сеанса они отмечают субъективное улучшение общего состояния, уменьшение одышки. Об эффективности применяемого метода дыхания свидетельствуют и показатели легочной вентиляции и газообмена: урежение частоты дыхания после сеанса, увеличение ДО, заметное увеличение ЖЕЛ и ФОЕЛ, что является косвенным показателем уменьшения микроателектазов в легких, увеличения их дыхательной поверхности. .Улучшение вентиляции и газообмена способствует уменьшению артериальной гипоксемии, РаСОг при этом увеличивается незначительно, приближаясь к нормальным величинам.

СД с ПДКВ не оказывает заметного влияния на гемодинамику.

При сравнении результатов применения сеансов раздувания резиновой камеры и СД с ПДКВ обнаружена большая эффективность последнего. Сеансы СД с ПДКВ в отличие от сеансов раздувания резиновой камеры не приводят к уменьшению сердечного выброса.

СД с ПДКВ следует шире использовать в клинической практике для профилактики респираторных осложнений и терапии компенсированной и декомпенсированной ОДН I — II степени.

3. Спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением (СД с ППД). С этой целью у детей можно использовать пластиковый мешок, в котором создается повышенное давление. В зависимости от возраста ребенка определяют размеры мешка, при раздувании мешка расстояние между стенкой мешка и лицом ребенка должно составлять 7—10 см. К пластиковому мешку подводят две трубки. Через одну из них подают газовую смесь, другую соединяют с банкой Боброва, лучше с водяным манометром. Герметизацию мешка создают закреплением его поролоновой лентой вокруг шеи. Высота воздушного столба, вытеснившего воду (в сантиметрах), указывает на давление в системе. Сброс газа из мешка происходит в области шеи и водяного манометра. Этим методом можно воспользоваться в условиях любого стационара. Этот метод требует осторожного'применения при деструктивных пневмониях, так как возможно возникновение пневмоторакса.

279

3. ИВЛ чаще всего используется при выраженной ОДН, когда другие методы лечения оказываются неэффективными. Основной задачей ИВЛ является поддержание нормальной оксигенации и удаление углекислого газа. Кроме того, ИВЛ избавляет больного от больших энергетических затрат на дыхание. Абсолютные показания для ИВЛ: остановка дыхания, патологические типы его, резкое снижение минутного объема дыхания. Значительно шире относительные показания: снижение РаОг ниже 60 мм рт. ст. (8,0 кПа) и повышение РаСОг выше 60 мм рт. ст., тяжелая сердечная недостаточность, выраженная интоксикация, отек легких, любые причины значительного уменьшения диффузионной поверхности легкого.

ИВЛ можно проводить кратковременно и длительно. Если ИВЛ необходимо продлить более 6 сут, ее производят через трахеостому.

Для оказания экстренной помощи используют простейшие методы ИВЛ — «изо рта в рот», «изо рта в нос», мешком Амбу, мешком наркозного аппарата через лицевую маску. Более длительную ИВЛ осуществляют с помощью респиратора. В настоящее время чаще всего применяют респираторы типа РО, регулируемые по объему и предназначенные для взрослых. Если респиратор невозможно настроить на подачу очень малых объемов газовой смеси, необходимых для детей раннего детского возраста, то в системе «респиратор — больной» можно создать утечку газа через выдыхательный клапан на тройнике. Это дает возможность уменьшить дыхательный объем до 10—15 мл. Для детей младшего возраста используют объемно-частотный аппарат ИВЛ «Вита-1». Для новорожденных и грудных детей применяют аппараты «Млада», а также «Вавувод-1», «Вавувод-2». Для расчетов параметров ИВЛ по дыхательному объему используют различные номограммы.

Как показывает практика, расчетные параметры почти никогда не совпадают с теми, которые обеспечивают адекватную вентиляцию у данного ребенка. На практике вначале устанавливают частоту дыхания, соответствующую возрасту, и дыхательный объем, создающий давление на вдохе 20—25 см вод. ст. (1,96—2,45 кПа). Частота дыхания для новорожденного должна составлять 30—40 в 1 минуту, у детей от 1 месдо I года — 25—30, от 1 до 3 лет —20—25, от 3 до 14 лет — 16—20 в 1 минуту.

Концентрацию кислорода устанавливают в пределах 50— 100 %, ориентируясь но выраженности цианоза. Через ΙΟ- Ι 5 мин следует определять газовый состав крови. При гиповентиляции увеличивают частоту дыхания и давление на вдохе, а при гипервентиляции (РаСОг меньше 30 мм рт. ст.— 3,99 кПа) —· уменьшают. Оптимальное соотношение фаз вдоха и выдоха,

280