4 курс / Медицина катастроф / Организация_санитарно_гигиенических_и_лечебно_профилактических_мероприятий

формируется в течение 24-30 ч, а при поступлении ,3Ч - в те­ чение 20-30 сут, причем к концу 1-й недели —примерно на 50%, а к концу 3-й недели - на 80-85% от полной дозы [7].

На формирование поглощенных доз в щитовидной железе вли­ яет ряд факторов физической и биологической природы.

Пути поступления. При ингаляционном поступлении всасы­ вание радиоизотопов йода в кровь происходит быстрее, чем при пероральном поступлении. При ингаляционном поступлении максимальное содержание радиоизотопов йода в щитовидной же­ лезе наблюдается примерно через 1 сут [8].

Йодный дефицит. В условиях йодного дефицита щитовидная железа обладает повышенной способностью накапливать радиоак­ тивный йод. При 50%-ном дефиците йода в рационе (75 мкг/сут) уровень накопления возрастает в 2,7 раза [9, 10].

Функциональное состояние щитовидной железы. В нормаль­ но функционирующей щитовидной железе взрослого человека накапливается около 30% поступившей активности; при гипер­ функции железы накопление протекает быстрее и радиоактивный йод депонируется в большем количестве (до 50%); при гипо­ функции накопление радиойода в щитовидной железе происхо­ дит медленнее и в меньших количествах (15-25%).

Возраст. У детей вследствие малых размеров щитовидной желе­ зы и повышенной функциональной активности радиоизотопы йода накапливаются в большем количестве - до 50% от поступившего количества, а поглощенные дозы формируются в 25-1,5 раза более

21

Беременность и плод. В щитовидной железе беременной женщины поглощение радиоактивного йода выше (35-50%), чем у небеременной. Радиоактивный йод с высокой скоростью пере­ ходит из организма матери к плоду через плаценту. Накопление радиоактивного йода в щитовидной железе плода начинается с 12- 13-й нед беременности. В щитовидной железе плода поглоща­ ется 50-60% поступившего в организм матери радиоактивного йода. Критический возраст по накоплению радиоактивного йода в щитовидной железе плода - 5-7 мес. В этом возрасте в щито­ видной железе плода на единицу поступившей активности фор­ мируются более высокие (приблизительно в 25 раз) поглощенные дозы, чем у матери.

Лактация (вскармливание грудным женским молоком). Ра­ диоактивный йод уже в первые часы быстро и в значительных количествах переходит в молоко кормящей женщины. В течение 24 ч в молоко может поступить 1/4 часть радионуклида, посту­ пившего к матери. Лактация - один из значимых путей выведе­ ния радиоактивного йода из организма женщины и фактор дошмнительной опасности для ребенка [12, 13].

Биологическая эффективность радиоизотопа 13'I относительно невысока и по сравнению с внешним гамма-излучением оценива­ ется по индукции опухолей щитовидной железы в 10 раз мень­ шей величиной, по генетической эффективности - величиной 0,3 [14, 15]. Биологическая эффективность короткоживущих изото­ пов 132-|351 выше, чем у |3‘1 и сравнима с биологической эффек­ тивностью внешнего гамма-излучения [16]. В условиях йодного дефицита биологическая эффективность короткоживущих радио­ изотопов примерно в 25 раз выше, чем 1311.

Эффективность фармакологической защиты щитовидной желе­ зы от короткоживущих изотопов йода примерно в 20 раз ниже, чем от 13Ч. Эффект защиты тем меньше, чем короче период по­ лураспада.

Основными последствиями облучения щитовидной железы яв­ ляются детерминированные (гипотиреоз и острый тиреодит) и сто­ хастические (рак щитовидной железы и доброкачественные узлы) эффекты. Чувствительность щитовидной железы к облучению за­ висит от возраста: относительно невелика у взрослых, минималь­ на у пожилых и высокая у детей младенческого возраста.

Детерминированные эффекты. Избирательная и быстрая кон­ центрация радиоизотопов йода в щитовидной железе, особенно при ингаляционном поступлении, обусловливает формирование от­ носительно высоких доз облучения, которые могут привести к по­ вреждению функции и структуры органа.

212

Ингаляционное поступление короткоживущих изотопов 132-1351 повышает риск развития нераковых заболеваний щитовидной же­ лезы - детерминированных эффектов, к которым относится гипо­ тиреоз. Гипотиреоз вызывают дозы в несколько Гр. В условиях аварии такую дозу можно получить не только вблизи аварийно­ го выброса, но и на значительных расстояниях от него [11, 17].

У детей от 3 лет и старше, подвергшихся облучению в резуль­ тате аварии на ЧАЭС, наблюдали рост заболеваемости аутоим­ мунным тиреоидитом и, как следствие, гипотиреозом при погло­ щенных дозах в щитовидной железе 500-700 мГр [18, 19].

Стохастические эффекты. Облучение щитовидной железы в дозах, которые не приводят к изменениям ее функционального состояния, может обусловить возникновение рака. Спонтанный рак щитовидной железы встречается редко, поэтому выявленные случаи рака щитовидной железы после облучения, как правило, относят к радиогенным. Установлена высокая чувствительность щитовидной железы у детей к индукции рака. Чувствительность щитовидной железы детей младшего возраста (до 3 лет) пример­ но в 10 раз выше, чем у взрослых. У детей, подвергшихся воз­ действию облучения в результате аварии на ЧАЭС, выявлено до­ стоверное повышение частоты рака щитовидной железы через 5-6 лет после облучения в дозах свыше 100 мГр [20-22]. По данным исследований в Беларуси, 51,7% заболевшим раком де­ тей в момент аварии находились в возрасте до 3 лет, 30,8 - в воз­ расте 4-6 лет и только 1,8% - в возрасте 11-14 лет [19].

Влияние йодного дефицита (эндемии). В условиях йодного дефицита щитовидная железа характеризуется повышенной ра­ диочувствительностью, радиационные поражения протекают более тяжело и проявляются в более ранние сроки и с большей часто­ той [4, 19, 23-26].

По данным, полученным в Японии, для популяций, подвергших­ ся воздействию внешнего облучения, оценка абсолютного риска раковых заболеваний щитовидной железы составляет 2,5-10'4 на 1 Гр в год для лиц, подвергшихся облучению в возрасте до 18 лет. Риск для взрослых принимается равным половине этой величины. Пожизненный риск для взрослых составит 1/4 риска для детей

всвязи с меньшим числом лет жизни в условиях риска [27-29].

Улиц, облученных в результате аварии на ЧАЭС, для всех слу­ чаев рака щитовидной железы у детей в возрасте до 15 лет в Бела­ руси, России и Украине риск оценен величиной 2,3-10'4 на 1 Гр/год, что совпадает с оценками риска от внешнего гамма-излучения

и свидетельствует об эквивалентности канцерогенных эффектов у детей от внешнего гамма-излучения и излучения радиоактив­ ных изотопов йода [26-27].

213

Уровни радиационного риска могут быть снижены или даже пре­ дотвращены йодной профилактикой или в комплексе с другими мерами защиты: эвакуацией, укрытием, контролем за продукта­ ми питания.

7.3. Йодная профилактика как мера защиты

Данные о последствиях облучения щитовидной железы у лиц разного возраста в результате аварии на ЧАЭС позволяют реко­ мендовать для начала проведения йодной профилактики у детей младших возрастных групп (в НРБ-99 эта группа в качестве са­ мостоятельной не выделяется) и беременных женщин дозы облу­ чения щитовидной железы меньшие по сравнению с дозовыми критериями, установленными НРБ-99, а также пересмотреть ос­ новополагающие принципы ее проведения, а именно:

•для упрощения процедур оценки радиационной обстановки и при­ нятия решения о начале проведения йодной профилактики ввес­ ти одноуровневую систему;

•основной целью йодной профилактики должно быть предотвра­ щение накопления в щитовидной железе радиоактивных изото­ пов йода, поступающих с вдыхаемым воздухом;

•защитное действие должно быть направлено на предотвраще­ ние детерминированных и снижение стохастических эффектов.

Взависимости от величины предотвращаемой дозы за 10 сут

можно выделить следующие группы населения*:

• дети (до 12 лет) - 50 мГр;

• подростки (12-18 лет) и взрослые - 250 мГр;

•беременные женщины - 50 мГр;

•кормящие женщины - 250 мГр.

Критической группой по последствиям облучения щитовидной железы являются плод и дети.

Йодный дефицит в пище не должен влиять на решение о прове­ дении краткосрочной йодной профилактики. При необходимости длительного (в течение нескольких дней) проведения йодной про­ филактики следует учитывать, что йодный дефицит является фак­ тором дополнительного риска форсированного роста заболеваемос­ ти щитовидной железы и неблагоприятного прогноза тиреоидного и соматического статуса у детей, облученных внутриутробно или

впервый год жизни.

Йодная профилактика или фармакологическая защита щитовид­

ной железы от накопления радиоактивного йода путем введения

* Приведенные значения носят дискуссионный характер и будут уточнены в го­ товящейся новой инструкции по йодной профилактике

2 1 4

больших доз йодида калия сводится к торможению или временному прекращению основной функции щитовидной железы - гормонообразования или процесса органификации йода (включение йода в мо­ лекулу белка) - до начала поступления радиоактивного йода [30].

Продолжительность блокады функции щитовидной железы за­ висит от дозы йодида калия: чем в большем количестве вводится KI, тем продолжительнее блокада и позднее наступает деблокада щитовидной железы. Многократное введение больших Доз йоди­ да калия увеличивает продолжительность блокады и удлиняет период деолокады.

Для лиц разного возраста, а также в зависимости от функцио­ нального состояния щитовидной железы количество йодида, вы­ зывающее блокаду, различно. Чем меньше масса щитовидной железы, тем меньше KI требуется для блокады. Лицам с пони­ женной функциональной активностью щитовидной железы (напри­ мер, в регионах с йодной недостаточностью) или с заболеванием гипотиреозом или узловыми формами зоба также требуются мень­ шее количество KI для блокады железы.

Блокада на однократное введение больших доз йодида калия (100-150 мг) имеет временный характер и определяется скоро­ стью выведения йода из организма - у взрослого человека 90% йода выводится из циркуляции в течение 2—3 сут, а время пол­ ного восстановления функции щитовидной железы после одно­

215

Учитывая негативные последствия блокады щитовидной желе­ зы, основным принципом йодной профилактики является дости­ жение максимального эффекта при минимальных дозах йодида калия для каждой возрастной группы населения.

7.4. Возможные последствия блокады функции щитовидной железы

Последствия блокады функции щитовидной железы. Группы населения, подвергшиеся воздействию радиоактивного йода, зна­ чительно различаются по риску радиационно-продуцированных заболеваний щитовидной железы. Риск негативных эффектов от профилактики с помощью стабильного йода также различен. По­ этому при составлении рекомендаций по йодной профилактике следует рассматривать каждую группу населения в отдельности.

В целом положительный эффект йодной профилактики будет больше у детей и подростков. Во-первых, это связано с предот­ вращением более высоких доз облучения (по сравнению со стар­ шими возрастными группами). Во-вторых, у этой возрастной группы более эффективно предотвращается развитие радиацион­ но-индуцированной патологии щитовидной железы, чувствитель­ ность которой у детей выше, чем у взрослых. Особенно это каса­ ется рака, поскольку у молодых латентный период развития рака короче, а продолжительность жизни, в течение которой может проявиться повышенный риск рака, больше [3].

Беременные женщины и плод. В период беременности, начиная с первого триместра, увеличивается функциональная активность щитовидной железы, а также уровни поглощения радиоактивного йода по сравнению с небеременными и величины поглощенных доз. Учитывая важную роль щитовидной железы в сохранении беременности, защита щитовидной железы беременной женщины и плода относится к первоочередным задачам при проведении за­ щитных противоаварийных мероприятий [6].

Вместе с тем следует иметь в виду высокий риск негативных последствий для плода от блокирования щитовидной железы при длительном приеме матерью защитного препарата. Количество приемов йодида калия во время беременности должно быть ми­ нимально необходимым для обеспечения защиты, особенно в ме­ стности с дефицитом йода в продуктах питания, поскольку при блокаде функции щитовидной железы возрастает риск для плода. В условиях преимущественно ингаляционного поступления сле­ дует ограничиться однократным назначением таблеток йодида калия, а при угрозе повторных выбросов радиоактивного йода

216

использовать также другие меры защиты (СИЗ, укрытие, эвакуа­ ция). Беременные женщины с выявленным гипотиреозом не долж­ ны принимать стабильный йод из-за высокого риска негативных последствий для плода.

11ри назначении беременным стабильного йода в поздние сроки беременности (вторая половина) обязательным является контроль функции щитовидной железы у новорожденного (ТТГ и Т4).

Новорожденные. При назначении профилактики с помощью стабильного йода особого внимания требуют новорожденные в свя­ зи е высоким риском последствий от блокады щитовидной желе­ зы. Период высокого риска сохраняется в течение 5-7 дней после рождения. Даже временное выключение функции щитовидной железы у плода (гипотиреоз) может привести к задержке умст­ венного развития ребенка [6]. Стабильный йод должен назна­ чаться новорожденным незамедлительно. Дозировки йодида калия должны быть минимальными и соответствовать массе щитовид­ ной железы (приблизительно 12,5 г). Контроль функции щито­ видной железы обязателен (ТТГ и Т4).

Дети. Внутри детской популяции дозы облучения щитовидной железы и последствия йодной профилактики также будут разли­ чаться. Дети в возрасте от 1 мес до 3 лет представляют особую группу. У детей этой группы при ингаляционном поступлении ра­ диоактивного йода будет формироваться примерно в 3 раза большая доза, чем у взрослого человека, в связи с большей скоростью дыха­ ния и малой массой щитовидной железы. Риск от блокирующих доз йодида будет несколько ниже, чем у новорожденных [6]. У ребен­ ка до 2 лет идет интенсивное развитие головного мозга, в связи с чем возможен риск задержки интеллектуального и физического развития. После окончания развития головного мозга риск задерж­ ки интеллектуального развития минимален, но остается риск за­ держки физического развития. С прекращением блокады щито­ видной железы отставание в физическом развитии прекращается. Контроль функции щитовидной железы (ТТГ и Т4) обязателен.

У детей в возрасте 3-12 лет последствия от блокады функции щитовидной железы стабильным йодом относительно невелики и проявляются главным образом в виде задержки физического раз­ вития. С восстановлением функции щитовидной железы она пре­ кращается, а рост и развитие через некоторое время достигают нормальных значений. Меры профилактики начинают проводить после принятия решения и продолжают при сохранении угрозы радиоактивного загрязнения.

Кормящие матери. Йод активно переходит в грудное молоко. Блокада функции щитовидной железы стабильным йодом увеличит

2 1 7

переход радиойода в молоко. Проведение профилактики щито­ видной железы матери практически не защитит щитовидную железу ребенка. Ребенок должен индивидуально получать защит­ ный препарат в соответствующей дозе (1/8 часть таблетки для взрослых), грудное кормление в первые 36 часов после однократ­ ного поступления радиоактивного йода в организм матери целе­ сообразно исключить. Повторный и длительный прием стабиль­ ного йода исключается.

Взрослые репродуктивного возраста (моложе 45 лет ). Риск радиационных тяжелых поражений щитовидной железы (гипоти­ реоз, рак) у этой категории населения не велик. Риск серьезных побочных эффектов от однократного приема блокирующих доз стабильного йода мал для мужчин, но остается существенным для женщин [6]. При принятии решений о йодной профилактике ста­ бильный йод можно давать женщинам однократно, а мужчинам повторно и многократно.

Пожилые (старше 45 лет). Риск радиационно-индуцирован­ ного рака для этой категории населения мал или даже равен нулю, а риск последствий блокады щитовидной железы от прове­ дения йодной профилактики увеличивается с возрастом, так как растет частота возрастной заболеваемости щитовидной железы [6]. Для этой группы населения йодная профилактика показана только при угрозе поступления очень высоких уровней радиоак­ тивного йода, способных индуцировать острый гипотиреоз (при­ близительно 5 Гр). Авария на ЧАЭС показала, что облучение щитовидной железы в таких дозах маловероятно.

7.5. Обоснование профилактических доз йодида калия для разных групп населения

Полнота и длительность блокады функции щитовидной железы зависят от дозировки KI, а необходимая для блокады его дозиров­ ка, в свою очередь, определяется размером и функциональной активностью щитовидной железы: чем меньше масса, тем мень­ шая требуется дозировка KI и чем выше функциональная актив­ ность, тем большая дозировка KI необходима для блокады.

На основании экспериментальных данных и исследований на че­ ловеке в настоящее время в нашей стране дозировка KI для бло­ кады щитовидной железы взрослого человека составляет 125 мг или 100 мг по содержанию йода (Приложение 7.1). Всемирная организация здравоохранения и ряд других стран приняли дози­ ровку KI в 130 мг. С учетом этого пропорционально массе щито­ видной железы дозировка KI составит: для новорожденных - 15,6 мг;

218

для детей 1-3 лет - 21,8; для детей 3-7 лет - 31,3; для детей 7- Г2 лет - 78,1; для детей старшего возраста и подростков - 112,5 мг (табл. 7.5)*.

Таблица 7.5

Масса щитовидной железы в зависимости от возраста

и пропорциональная дозировка KI, требующаяся для ее блокады [5]

7.6. Длительность проведения йодной профилактики

В начальный период аварии основную опасность представляет ингаляционное поступление изотопов йода. Для защиты щито­ видной железы от ингаляционного поступления радиоактивного йода достаточно однократного приема стабильного йода, посколь­ ку защитный эффект сохраняется в течение одних суток. В слу­ чае угрозы продолжающегося поступления радиоизотопов йода ингаляционным путем для отдельных групп населения допусти­ мы повторные приемы таблеток йода.

Повторный и многократный прием йодида калия увеличивает риск передозировки йода.

* Представляют интерес данные о результатах йодной профилактики в Польше в связи с аварией на ЧАЭС [32]. На 4-7 сут после начала аварии KI был дан в половинных дозировках от рекомендованных на то время МАГАТЭ - 100 мг (по йоду) для взрослых и 50 мг для детей, т.е. 50 мг и 25 мг соответственно. Накоп­ ление йода было предотвращено на 40, 25 и 12% у детей, подростков и взрослых соответственно. Однократный прием KI в дозировках 50 мг и 25 мг не вызвал из­ менений в гормональном статусе щитовидной железы, но у 4,5% детей и взрос­ лых были отмечены побочные эффекты со стороны ЖКТ (рвота, боли в желудке, диарея), кожных покровов (сыпь), головная боль, одышка

219

Риск облучения от радиоактивного йода, поступающего с продуктами питания (молоком), может быть значительно уменьшен путем введения ограничительных мер на потребле­ ние сельскохозяйственной продукции и соответствующей ор­ ганизации санитарно-эпидемиологического контроля. Риск облучения при угрозе повторного ингаляционного поступле­ ния радиоактивных изотопов йода может быть снижен при­ менением других мер защиты (использование СИЗ, укрытие, эвакуация).

Внастоящее время нет клинических данных о безопасности длительного приема больших доз йодида калия, блокирующих функцию щитовидной железы. Поэтому, как правило, следует практиковать однократное применение KI.

Вредких случаях, когда требуется повторный или многократ­ ный прием таблеток йода, дозировка должна быть дифференци­ рованной для разных групп населения (табл. 7.6).

Таблица 7.6

Рекомендуемая дозировка и продолжительность приема таблеток стабильного йода с целью профилактики накопления радиоактивного йода в щитовидной железе

Таблетки стабильного йода следует принимать только в слу­ чаях реальной угрозы радиационного воздействия и только по распоряжению компетентных органов.

220