4 курс / Медицина катастроф / Маккормик_Б_ред_Основы_интенсивной_терапии

Трансторакальная эхокардиография

Эхокардиография — ультразвуковое ис­ следование сердца, которое может быть ис­ пользовано для определения СВ путем пря­ мой визуализации сокращающегося сердца в режиме реального времени. Эхокардиогра­ фия становится широко распространенной методикой, как один из самых безопасных и доступных способов мониторинга сердечно­ го выброса у больных, находящихся в крити­ ческом состоянии

Чреспищеводная эхокардиография

Теоретические предпосылки

Специальный датчик вводится в пищевод, позволяя получить ультразвуковое изобра­ жение высокой четкости в режиме реального времени. Двухмерное измерение площади поперечного сечения, допплеровское изме­ рение скорости потока и оценка ЧСС позво­ ляют в качественном или количественном виде оценить сердечный выброс.

Недостатки

Датчики достаточно дороги, а аппаратура громоздкая. Необходим опыт работы, приоб­ ретение которого требует времени и средств. Полное исследование может занимать до 20 минут. Пациента необходимо седатировать или провести местную анестезию глотки для того, чтобы постановка датчика прошла успешно. Существует опасность травми­ рования датчиком, хотя риск ее ниже у па­ циентов без патологии пищевода. Датчики могут вызывать нагрев тканей и поэтому не применимы для длительного использова­ ния. При дальнейшем развитии технологии и снижении ее стоимости, чреспищеводная эхокардиография может найти еще большее применение в отделениях интенсивной тера­ пии и операционных.

МЕТОДИКА РАЗВЕДЕНИЯ ИНДИКАТОРА

Для проведения мониторинга с исполь­ зованием этого метода необходимы следую­ щие условия:

•Маркер, полностью смешивающийся с

кровью, остающийся внутри сосудистой системы и минимально подверженный метаболизму.

•Наличие катетера в центральной вене (Не

обязателен при использовании системы LiDCO. — Прим. редактора), куда вво­

дится индикатор, и в магистральной или периферической артерии, где будет изме­ ряться содержание индикатора.

При условии, что скорость кровотока между точкой введения и измерения концен­ трации индикатора постоянна, поток (т. е. сердечный выброс) может быть рассчитан по площади под кривой концентрация–время, используя модифицированное уравнение Стюарта–Гамильтона.

Преимущества методики транспульмональ­ ного разведения индикатора

•Менее инвазивна при сравнении с катете­

ром Сван–Ганца.

Недостатки методик разведения индикатора

•Может быть использована для измерения

СВ только у пациентов на ИВЛ лишь при наличии синусового ритма (это ограниче­ ние касается измерения СВ методом оцен­ ки формы пульсовой волны. Дискретные измерения не зависят от характера сер­ дечного ритма — Прим. редактора).

•Расчет ВУО и ВПД основан на взаимодей­

ствии сердце–легкие.

•Инвазивная методика, возможны ослож­

нения.

•Может занижать сердечный выброс при

состояниях с низким выбросом.

Время (сек)

Рисунок 3. График концентрация–время для

определения сердечного выброса по площади под дилюционной кривой.

Методики, основанные на дилюции лития

— LiDCO, PulseCO и LiDCOplus

Теоретические основы

Комбинация технологии разведения ли­ тия (LiDCOplus) и анализа формы пульсовой волны (PulseCO). Небольшая доза LiCl вво­ дится в периферическую вену, в то время как ионоселективный электрод устанавливает­ ся на отводе периферической артериальной магистрали. Площадь под кривой графика изменения концентрации лития по време­ ни позволяет вычислять сердечный выброс. Полученная информация затем может быть использована для калибровки PulseCO, с по­ мощью которого сердечный выброс монито­ рируется «с каждым ударом сердца», путем анализа контура пульсовой волны.

Практическое использование

Удобство этой системы состоит в том, что используемые катетеры легко установить, а их необходимость для пациентов с критиче­ скими состояниями не вызывает сомнений. Для работы и настройки системы необходим небольшой опыт работы, сама настройка проста. Общая доза вводимого лития неве­ лика и клинически незначима. Калибровка необходима каждые 8 часов или после выра­ женных изменений в состоянии пациента.

Преимущества

Есть возможность оценить вариабель­ ность ударного объема, что позволяет про­ гнозировать эффективность и необходи­ мость инфузионной терапии.

Недостатки

Система не может быть использована у пациентов, получающих терапию солями лития, а также после недавнего введения векурония или атракурия. Работа монито­ ра ухудшается при наличии фибрилляции предсердий или других тахиаритмий. Тех­ нические неполадки в системе могут быть обусловлены демпфированием и резонансом системы для измерения (см. с. 64).

Мониторинг на основании анализа формы пульсовой волны — PiCCO

Теоретические предпосылки

Для измерения сердечного выброса ис­ пользуется «калибровочная» термодилюция и последующий анализ формы пульсовой волны (Pulse Contour Analysis — PulseCO). Ре­ зультаты измерений СВ хорошо коррелиру­ ют с данными, получаемыми при использо­ вании катетера Сван–Ганца. Вариабельность ударного объема (среднее между максималь­ ным и минимальным УО за 30 секунд) по­ зволяет прогнозировать реакцию больного на инфузионную нагрузку.

Калибровка системы происходит при про­ ведении транспульмональной термоди­лю­­ ции холодным раствором, вводимым в цен­ тральный венозный катетер и проходящим большой и малый круг кровообращения. Кривая термодилюции измеряется артери­ альным катетером в магистральной артерии, а наряду с сердечным выбросом становится доступен еще ряд данных. Расчетный пока­ затель — индекс внесосудистой воды легких дает представление о степени отека легких и повышается при левожелудочковой недоста­ точности, пневмонии и сепсисе. Нормальные значения данного показателя составляют 3–10 мл/кг, а уровень выше 14 мл/кг связан с повышенной смертностью. Индекс внутри­

грудного объема крови является показате­ лем, определяющим волемический статус пациента (нормальные значения 850–1000 мл/м2).

Оригинальный монитор PiCCO был вы­ теснен обновленной моделью PiCCOplus в 2002 году, а затем был заменен на более со­ временный PiCCO2, отличающийся улучшен­ ным активным дисплеем, рядом дополни­ тельных функций и калибровкой с помощью раствора комнатной температуры.

Практическое использование

Для начала мониторинга необходим спе­ циализированный артериальный катетер, устанавливаемый в крупную артерию

— чаще бедренную, а также доступ к цен­ тральной вене. В некоторых центрах алго­ ритмы терапии, в частности инфузионная терапия и инотропная поддержка, построе­ ны на показателях, получаемых с помощью этого метода, и направлены на максималь­ ное увеличение внутрисосудистого объема без сопутствующего повышения индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) и раз­ вития отека легких. Целесообразность ис­ пользования ИВСВЛ как конечного ориен­ тира при проведении инфузионной терапии еще предстоит доказать.

Преимущества

Артериальный катетер может одновре­ менно использоваться для мониторинга артериального давления и забора образцов артериальной крови. Система проста в при­ менении, сборке и калибровке. Она может быть использована для оценки преднагрузки с помощью индексов глобального конечнодиастолического объема, внутригрудно­ го объема крови и проницаемости сосудов легких, рассчитываемого как отношение ИВСВЛ к легочному объему крови. Заметь­ те, что плевральные наложения не влияют на точность измерения.

Недостатки

Сравнительно дорогостоящий артери­ альный катетер относительно большого

диаметра (4–5F. — Прим. редактора), хотя количество осложнений при его постановке невелико. Повторная калибровка требуется каждые 12 часов, либо после выраженных гемодинамических сдвигов. Вариации в ско­ рости введения и положении термистора мо­ гут повлиять на результат измерения. Сам результат может быть неточен при аритмиях, шунтировании, вентиляции с положитель­ ным давлением и трикуспидальной регурги­ тации.

Анализ формы пульсовой волны

ProAQT (Pulsion Medical Systems), Vigileo (Edwards Lifesciences) и LIDCOrapid (LiDCO Ltd.) — схожие системы для определения СВ по малоинвазивному принципу. В основе их работы лежит анализ формы пульсовой вол­ ны с помощью специального трансдьюсера, подключенного к периферическому (луче­ вому) артериальному катетеру. Измеряемые параметры включают СВ (по форме пульсо­ вой волны), ударный объем, вариабельность ударного объема (ВУО) и вариабельность пульсового давления (ВПД). Для расчета индекса системного сосудистого сопротив­ ления необходимо ввести в монитор значе­ ние ЦВД. Для получения значений ВПД и ВУО нужно, чтобы пациент вентилировался с фиксированным дыхательным объемом, а значит эти показатели менее полезны при отлучении пациента от ИВЛ. Анализ dPmax позволяет оценивать сократимость.

Катетер Сван–Ганца

Использование катетера Сван–Ганца го­ рячо обсуждается в последние годы, а ча­ стота его использования в Великобритании в настоящее время невысока. Исследование PAC–Man не показало улучшения выживае­ мости пациентов в сравнении с контрольной группой, где катетер не использовался.3

Теоретические предпосылки

Гибкий катетер с баллончиком на конце, направляемый потоком крови (флотацион­ ный катетер) вводится через центральный венозный катетер с большим внутренним

просветом (интродьюсер). Катетер «проплы­ вает» через правое предсердие и желудочек, попадая в легочный ствол. В этой позиции, при раздутом баллоне катетер может окклю­ зировать одну из ветвей легочной артерии.

С помощью катетера возможно измерение ряда показателей, а дополнительные пере­ менные получаются на основании расчетов.

Измеряемые показатели — давление в ле­ гочной артерии, давление заклинивания ле­ гочной артерии (ДЗЛА), сердечный выброс и сатурация смешанной венозной крови. Традиционно, сердечный выброс измеря­ ется с помощью термодилюции, путем вве­ дения 10 мл охлажденного раствора через проксимальный (центральный венозный) порт катетера. Измерение снижения темпе­ ратуры крови после введения и прохожде­ ния индикатора мимо дистального кончика катетера позволяет определить сердечный выброс правого (а, следовательно, и левого) желудочка. Полу-непрерывное измерение СВ доступно при использовании катетера с на­ гревающейся спиралью, которая встроена в участок катетера, расположенный на уровне правого желудочка. Последовательные на­ гревы спирали с анализом полученных изме­ нений в температуре крови позволяет опре­ делить усредненное значение СВ уже после короткого промежутка времени.

Практическое применение

Катетер вводится под контролем измене­ ния формы кривой давления, соответствую­ щей каждому из отделов сердца и легочной артерии, а также положения заклинивания. Для правильного введения катетера может потребоваться несколько попыток, а сама процедура более сложная у больных с низ­ ким сердечным выбросом.

Преимущества

Наиболее часто из всех показателей, полу­ чаемых с помощью флотационного катетера, используют СВ, позволяющий оценивать эффективность проводимых лечебных ме­ роприятий. При интерпретации ДЗЛА как

показателя, характеризующего преднагрузку, необходимо учитывать широкий ряд допу­ щений, что снижает его надежность. Иногда в качестве глобального показателя тканевой перфузии (см. ниже) используют сатурацию смешанной венозной крови, получаемой пу­ тем медленной аспирации крови из легоч­ ной артерии.

Недостатки

Катетеризация легочной артерии — вы­ соко инвазивный метод мониторинга, со­ пряженный с рядом потенциальных ослож­ нений. Исследование PAC–Man выявило нелетальные осложнения примерно в 10 % случаев установки катетера Сван–Ганца. По­ мимо обычных осложнений, встречающих­ ся при постановке центрального венозного катетера, катетеризация легочной артерии может приводить к развитию аритмий, бло­ каде и разрывам правых отделов сердца или легочной артерии, тромбоэмболии, инфар­ кту легкого, повреждению клапанов сердца и эндокардиту.3

Насыщение (сатурация) смешанной

–

венозной крови кислородом (SvO2)

Этот показатель может быть использован как маркер глобального баланса между до­ ставкой и потреблением O2. Доставка кисло­ рода зависит от СВ и содержания кислорода в крови. При повышении потребности в кис­ лороде может происходить повышение его экстракции из крови тканями. Иногда SvO2 может быть повышена при тяжелом сепсисе ввиду повышенной экстракции кислорода вследствие шунтирования (ситуация, когда кровь минует ткани). Этот показатель может быть использован в качестве своеобразной системы раннего предупреждения, когда внезапное снижение SvO2 на 10–20 % требует немедленной реакции. Кроме того, показа­ тель SvO2 может использоваться для оценки эффективности проводимого лечения.

Насыщение (сатурация) центральной венозной крови кислородом (ScvO2)

Для измерения этого показателя необхо­ димо наличие лишь центрального венозного

катетера, а не катетера в легочной артерии. Центральная венозная сатурация может быть использована в качестве маркера ре­ гионального баланса между доставкой и по­ треблением кислорода головой, шеей и верх­ ней половиной туловища. Значение этого показателя обычно на 2–7 % ниже сатурации смешанной венозной крови (SvO2), частично по причине более высокой экстракции кис­ лорода в бассейне верхней полой вены. В от­ сутствие шока значения ScvO2 и SvO2 хорошо коррелируют. При развитии шока разность между этими показателями возрастает, при этом ScvO2 может быть на 7 % выше SvO2. Оба показателя изменяются однонаправлен­ но, однако необходимо дополнительное ис­ пользование других маркеров перфузии.

Монитор CeVOX (Pulsion Medical Systems)

обеспечивает непрерывное измерение ScvO2, что позволяет оценивать доставку, потребле­ ние и экстракцию кислорода. Для измерения используется фиброоптический датчик, ко­ торый может быть введен через любой ве­ нозный катетер.

Торакальный биоимпеданс

Теоретические предпосылки

Методика основана на изменении биоим­ педанса грудной клетки во время систолы. Импеданс — это величина сопротивления переменному току. Базовый импеданс от­ ражает общий объем жидкости в грудной клетке. Сердечный выброс определяется путем фиксации изменений электрического сопротивления грудной стенки, поскольку кровоток через аорту меняется во время си­

столы и диастолы. Величина и частота изме­ нения характеризуют сократимость левого желудочка.

Практическое использование

На грудную стенку и шею крепится группа электродов, похожих на электроды для сня­ тия ЭКГ. Через тело пропускается неболь­ шой безболезненный ток, что позволяет вы­ полнить измерения.

Достоинства

Производится расчет ударного объема и сердечного выброса. Кроме того, измеряется содержание жидкости в грудной клетке. Этот метод мониторинга является неинвазивным, недавно было принято решение использо­ вать его в космических программах.

Недостатки

Не может использоваться при выражен­ ной аортальной регургитации и открытой грудной клетке. Точность в сравнении с СВ, измеренным при помощи флотационного катетера, у пациентов ОИТ недостаточная.

Биореактивность (биореактивное сопротивление)

Монитор NICOM (неинвазивный мони­ тор сердечного выброса) измеряет «фазовый сдвиг» пульсации переменного тока, про­ ходящего через тело с помощью трех нало­ женных электродов. Ранние исследования продемонстрировали многообещающие ре­ зультаты при проведении теста с пассивным подъемом ног, который является предикто­ ром ответа на инфузионную нагрузку.4

ВЫВОДЫ

В настоящее время не существует идеаль­ ной системы, но каждый из перечисленных выше мониторов может помочь практиче­ скому врачу при сомнениях, возникающих в отношении тактики ведения пациента, на­ ходящегося в критическом состоянии. Полу­ ченная информация должна быть интерпре­ тирована с учетом возможных ограничений используемой методики и частной ситуации с пациентом. Только при таком условии она может быть безопасно использована для контроля и модификации интенсивной те­ рапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Vincent J–L et al. Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34: 344–353

2.Lees N, Hamilton M, Rhodes A. Clinical review: Goal-directed therapy in high risk surgical patients. Critical Care 2009; 13: 231

3.Harvey S, Harrison D, Singer M et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in the management of patients in the intensive care (PAC–Man): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 472–476.

4.Monnet X, Rienzo M et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med 2006; 34: 1402–1404.

Нарушения кислотно-щелочного равновесия

Алекс Грайс

e-mail: alex.grice@doctors.org.uk

Содержание

Расстройства кислотно-щелочного равновесия (КЩР) весьма часто встречаются у пациентов отделений интенсивной терапии. Врачи, имеющие дело с этими больными, для обеспечения эффективного лечения должны иметь четкое представление о патофизиологии расстройств КЩР. В этой главе сделан акцент на интерпретации метаболического ацидоза, который наиболее часто наблюдается у пациентов, находящихся в критических состояниях, включая случаи отравления алкоголем и его суррогатами (этанол, метанол, этиленгликоль).

1

Общие  вопросы