4 курс / Медицина катастроф / Костюченко_А_Л_,_Филин_В_И_Неотложная_панкреатология_Справочник

рий и вен желудка и мобилизацией селезенки вместе с хвостовым отделом железы путем отделения их от ЗбК слева направо либо путем мобилизации ПЖ вместе с удаляемой селезенкой справа налево с первоначальным пересечением тела ПЖ и последовательной, по мере мобилизации и удаления перевязкой на месте пересече¬ ния селезеночных сосудов. Второй вариант левосторон¬ ней резекции технически проще.

После рассечения париетальной брюшины по всему ниж¬ нему краю ПЖ пальцами отделяют всю заднюю поверх¬ ность тела и хвоста от подлежащей клетчатки, а также от¬ деляют париетальную брюшину от передней поверхности ПЖ. Над подведенными снизу и сзади II и III пальцами со¬ здают относительно широкое окно в париетальной брю¬ шине по верхнему краю тела ПЖ, через который подво¬ дят тонкую резиновую трубку, например резиновый урет¬ ральный катетер, в качестве турникета. Он позволяет сдавить ткань ПЖ вместе со стволами селезеночных сосу¬ дов. Слева от наложенного турникета ткань железы рас¬ секают снизу вверх на 1/2 ее толщины. Селезеночные со¬ суды, идущие по верхнему краю ПЖ, перевязывают по обе стороны разреза, прошивая ткани железы в области ее тела, и железу пересекают. Так как селезеночная артерия на этом уровне нередко идет по самому верхнему краю ПЖ, ее лучше перевязать отдельно. Селезеночная вена обычно идет сзади и интимно прилегает к паренхиме железы: ее отдельно перевязать не удается.

После полного поперечного пересечения ПЖ заверша¬ ют мобилизацию ее удаляемых отделов вместе с селезен¬ кой уже в условиях, которые исключают значительное кро¬ вотечение из селезеночных сосудов. Селезенку вместе с дном желудка выводят в лапаротомную рану, перевязыва¬ ют и пересекают все короткие сосуды желудка. Таким об¬ разом селезенку полностью отделяют от желудка, пересе¬ кают все другие связки брюшины и удаляют хвост и тело ПЖ вместе с селезенкой.

Ложе удаленной части ПЖ и селезенки по возможнос¬ ти прикрывают мобилизованным вначале селезеночным уг¬ лом ободочной кишки или большим сальником. К культе

ПЖ подводят тампоны и дренаж, которые выводят наружу через окно в желудочно-ободочной связке. Дренируют ле¬ вое поддиафрагмальное пространство и левый боковой канал через дополнительный разрез в левой поясничной области. Дренажи из-под левой половины диафрагмы и левого бокового канала удаляют на 3—4-й день. Первую смену тампонов, подведенных к культе ПЖ, осуществляют на 7—8-й день после операции. Хорошо обследуют при этом полость сальниковой сумки для выявления очагов не¬ кроза в головке ПЖ и прилежащей ЗбК. Во время первой

ипоследующих перевязок некротизированные ткани уда¬ ляют чаще всего тупым путем.

Вслучае глубокого поражения головки (и тела) желе¬ зы может быть выполнена правосторонняя резекция ПЖ по К. Д. Тоскину. Ее выполняют путем разделения го¬ ловки ПЖ на два сегмента (соответственно эмбриональ¬ ному развитию органа): передний, развивающийся из дорсальной закладки (передневерхняя часть головки, тело

ихвост), и задний, развившийся из вентральной закладки (задняя часть головки и крючковидный отросток). Разде¬ ление головки на сегменты производят тупо по соедини¬ тельнотканной прослойке между ними, сохранившейся с периода внутриутробного развития. Остающаяся задняя часть головки и крючковидный отросток поражаются меньше и имеют хороший дренаж в просвет ДПК за счет проксимальной части Вирсунгова протока, проходящей в остающемся сегменте железы, что оказывается важным для предупреждения прогрессирования деструкции. При любом варианте резекции ПЖ надо, по возможности, иссечь некротизированную ЗбК, резецировать существен¬ но пораженный сальник.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ В ФАЗАХ РАСПЛАВЛЕНИЯ И СЕКВЕСТРАЦИИ

НЕКРОТИЧЕСКИХ ОЧАГОВ

В фазах расплавления и секвестрации с выраженной ЭИ или при панкреатитах, протекающих в условиях инзазив-

ной гнойно-гнилостной инфекции, в оперативном лечении нуждаются почти все больные, в отличие от ограниченной хирургической активности в ранних фазах ОП. Даже асеп¬ тическая секвестрация, пройдя период развития панкреа¬ тического инфильтрата, в конечном итоге приводит к об¬ разованию постнекротических псевдокист ПЖ, которые также требуют оперативного лечения.

Главный принцип в хирургическом лечении больных в периоде перифокального воспаления — своевременное удаление мертвых тканей ПЖ и ЗбК, т. е. своевременная и полноценная некрсеквестрэктомия. Существенный пере¬ лом в течении болезни может наступить тогда, когда из зон нагноения удалены мертвые ткани, все секвестры, осо¬ бенно крупные. Операции в фазе расплавления и секвест¬ рации могут выполняться как у пациентов, которые пере¬ несли раннюю операцию в фазах отека и некроза, так и у ранее не оперированных больных ОП.

Первую операцию у ранее не оперированных боль¬ ных начинают с широкого вскрытия сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку и тщательной ревизии всех ее карманов. Если операцию выполняют через 10—14 дней от начала ОП, т. е. когда имеются явные признаки расплавления мертвых тканей, но нет еще отчетливых сек¬ вестров, то в сальниковой сумке таких больных обнаружи¬ вают мутную, чаще шоколадного цвета жидкость и темнокоричневую или даже черную ПЖ и такую же ЗбК вокруг нее. После рассечения брюшины по нижнему краю ПЖ удается отделить у железы от нежизнеспособной клетчат¬ ки и снять брюшину с ее передней поверхности.

Нежизнеспособные участки клетчатки удаляют тупым пу¬ тем методом вылущения с помощью маленького тупфера или просто пальцами. Если при таком тупом вылущении встреча¬ ются сосудистые стволы, идущие к мертвым тканям, их пе¬ ревязывают. Некротизированную ткань, по возможности, уда¬ ляют. Опыт показывает, что при распространенном пораже¬ нии за один прием удалить всю некротизированную часть ПЖ и ЗбК обычно не удается. Оставшиеся мертвые ткани при¬ ходится удалять во время последующих перевязок под нар¬ козом. Операцию заканчивают широкой тампонадой сальни¬

168

ковой сумки для создания широкого хода в пораженной ПЖ по типу лапаростомии, а также чреспоясничным дренирова¬ нием этой области. Через дренажи вводят антисептики (гипохлорит натрия, диоксидин, хлорофиллипт, фурагин К). В последующем, раз в 5—7 дней, производят перевязку под наркозом и осуществляют поэтапную окончательную некрэктомию, а затем секвестрэктомию до полного удаления омер¬ твевших тканей.

Первую операцию на пораженной ПЖ в более поздние сроки, в фазе секвестрации и периоде перифокального вос¬ паления (через 3—4 недели и позднее) тоже начинают с широкого раскрытия сальниковой сумки. К этому времени желудочно-ободочная связка становится резко инфильтри¬ рованной, утолщенной. Геморрагический экссудат в саль¬ никовой сумке к этому времени обычно рассасывается, и сальниковая сумка не содержит гноя. Поэтому рассекать желудочно-ободочную связку приходится осторожно, в на¬ чале тупо пройдя в сальниковую сумку в наиболее бедном сосудами месте. Гнойно-некротические полости в забрюшинном пространстве вокруг ПЖ могут быть одиночными и множественными. Брюшина в этих участках бывает утол¬ щенной и инфильтрированной. По периметру ПЖ произво¬ дят тщательную пальцевую ревизию ЗбК: на месте гнойнонекротических очагов обычно пальпируют уплотнения, час¬ то с зонами флюктуации.

Толстую инфильтрированную брюшину слегка надсека¬ ют над предполагаемым гнойно-некротическим очагом, а затем зажимом тупо раздвигают разрез и кончиком паль¬ ца проникают в очаг. Пальцевое обследование гнойно-не¬ кротической полости позволяет установить ее размеры и выявить ходы сообщения с другими очагами нагноения в ЗбК. Все гнойные очаги широко раскрывают, удаляют гной и секвестры ПЖ и ЗбК. Остатки некротизированных тка¬ ней и не полностью отделившиеся секвестры удаляют во время очередных перевязок под наркозом. Именно такая поэтапная некрсеквестрэктомия является главным зве¬ ном в борьбе с интоксикацией и в профилактике наиболее опасных осложнений панкреонекроза (аррозионное крово¬ течение, свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис). Лишь

169

I

иногда удается за один прием удалить полностью секвест¬ рированные некротизированные ткани.

При операциях по поводу гнойно-некротического панк¬ реатита (за пределами 12—14 дней заболевания) предпоч¬ тителен поясничный доступ к очагам воспаления в изме¬ ненной ПЖ и ЗБК, что требует точной топической диагнос¬ тики участков гнойного воспаления и парапанкреатических абсцессов с помощью УЗИ и КТ. Надежность прицельного, иногда малоинвазивного дренирования позволяет избегать широкой лапаротомии с опасностью распространения гной¬ ной инфекции в животе. Если такой возможности диагнос¬ тического мониторинга нет, приходится прибегать к широ¬ кой лапаротомии.

Для обнаружения гнойно-некротических полостей, рас¬ полагающихся по внутреннему контуру головки ПЖ справа от верхних брыжеечных сосудов, необходимо не только рассечь желудочно-ободочную связку до две¬ надцатиперстной кишки, но и отделить книзу печеночный угол ободочной кишки от желудка и передней поверхно¬ сти двенадцатиперстной кишки. Дренирование этой зоны выполняют кпереди, через окно в желудочно-ободочной связке.

Гнойник сзади головки ПЖ встречается редко. Его дре¬ нируют после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Дренаж и тампоны выводят справа через отдель¬ ный разрез сбоку от средней или задней подмышечной линии. Если установлено, что гнойно-некротический очаг распространяется от головки вниз и позади восходяще¬ го отдела ободочной кишки в правый боковой канал или даже в правую подвздошную область, для его вскрытия, удаления омертвевших тканей и дренирования производят широкий косой поясничный разрез с переходом на под¬ вздошную область.

Вскрытие, некрсеквестрэктомия и дренироаание гнойнонекротического поражения по нижнему контуру тела и прилегающей части хвоста ПЖ производят спереди че¬ рез широкое окно в желудочно-ободочной связке. Для об¬ наружения очага ЗбК, располагающегося снизу, сзади и, особенно, сверху хвоста ПЖ необходима высокая и ши¬

рокая мобилизация желудка по большой кривизне с пере¬ сечением желудочно-селезеночной связки. В этих случаях дополнительно к лапаротомному разрезу обязательно про¬ изводят поперечный разрез брюшной стенки влево от сред¬ ней линии. Дренажи и тампоны к этим очагам подводят че¬ рез широкое окно в желудочно-ободочной связка. Для хо¬ рошего дренирования забрюшмнного очага, идущего от хвоста ПЖ глубоко вниз, целесообразно мобилизовать и опустить книзу селезеночный угол ободочной кишки.

При гнойном поражении ЗбК по нижнему контуру хво¬ ста и левой половины тела ПЖ, которое опускается вниз

внаправлении левой половины забрюшинного простран¬ ства, крайне необходим доступ через широкий пояснич¬ ный разрез слева. Отслойку брюшинного мешка кпереди

всторону позвоночника производят под контролем зре¬ ния. Сам забрюшинный ход должен располагаться кпере¬ ди от левой почки. Только при таком широком доступе мож¬ но удалить значительную массу омертвевшей ЗбК, что ча¬ сто наблюдается в таких случаях.

Доступ к забрюшинному гнойному очагу по верхнему контуру правой части тела ПЖ справа от диафрагмальной ножки обеспечивают через малый сальник, а дрениро¬ вание — спереди, через правое подреберье и дополнительно позади желудка через окно в желудочно-ободочной связ¬ ке. Если нагноение ЗбК располагается по верхнему кон¬ туру тела ПЖ слева от диафрагмальной ножки, то дре¬ нажи и тампоны проводят через широкое окно в желудоч¬ но-ободочной связке высоко под дном желудка. Нередко для обеспечения более широкого доступа к гнойно-некро¬ тическому очагу по верхнему краю тела и хвоста ПЖ при¬ ходится перевязывать и пересекать желудочко-поджелудоч¬ ную связку.

Операции по поводу гнойно-некротического ОП у больных, перенесших ранние операции на ПЖ и приле¬ жащих органах, оказываются более трудными из-за значи¬ тельных сращений в сальниковой сумке. Чтобы войти в нее, приходится рассекать желудочно-ободочную связку прежде всего в области верхней трети большой кривизны и потом постепенно отделять заднюю стенку желудка от передней

поверхности ПЖ. Такой же сложной является первая опера¬ ция при переходе панкреатического инфильтрата в гнойнонекротический ОП. В этих случаях сращения в сальниковой сумке настолько массивны, что при их разделении возника¬ ет опасность повреждения желудка и толстой кишки. Нередко найти очаг нагноения и вскрыть его трудно из-за наличия толстой, инфильтрированной париетальной брюшины.

Точное представление о сложности архитектоники гной¬ но-некротических полостей во время операции позволяет получить хорошее освещение раневой полости с помощью зеркал с вмонтированными осветителями, фиброэндоскопия полостей и интраоперационная рентгенография верх¬ него отдела живота после его контрастирования водора¬ створимым контрастом.

ПОЗДНИЕ (ОТСРОЧЕННЫЕ) ПЛАНИРУЕМЫЕ ОПЕРАЦИИ

Это операции, которые выполняют в периоде реститу¬ ции при стихании или полной ликвидации острых явлений в ПЖ и ЗбК. К отсроченным относят операции, которые выполняют по поводу последствий ОП и хронических ос¬ ложнений (постнекротические псевдокисты, рубцовые стрик¬ туры панкреатического протока и др.). Поздние операции показаны при тех заболеваниях органов брюшной полос¬ ти, которые могут стать причиной рецидива ОП или спо¬ собствовали его развитию (желчекаменная болезнь, дуоденостаз, непроходимость главного панкреатического про¬ тока различного происхождения и др.).

Чтобы избежать обострения панкреатита, во время от¬ сроченных операций следует вводить 0,5% раствор ново¬ каина (100—150 мл) в круглую связку печени в начале опе¬ рации, инфильтрировать зону вмешательства на ПЖ антипротеазами и антибиотиками в растворе новокаина. Операции на желчных путях всегда заканчивают их наруж¬ ным или, по показаниям, внутренним дренированием. В пос¬ леоперационном периоде профилактически назначают ле¬ карственные средства, применяемые при лечении ОП.

172

*> ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТНЫХ ФОРМ

ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

ГОЛОВЧАТЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Преимущественное поражение головки ПЖ при ОП оп¬ ределяет ряд специфических особенностей клинической картины, течения заболевания и его осложнений, а также лечебной тактики у пациентов с головчатым острым панк¬ реатитом (ГОП).

При интерстициальном ОП отек, как правило, равномер¬ но распределяется практически по всем анатомическим от¬ делам ПЖ. Картина преимущественного поражения головки железы наблюдается при инфильтративном панкреатите, осо¬ бенно в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов. Обычно при инфильтрате ПЖ этой локализации на¬ блюдается смешанный некроз, но у 2/3 пациентов с ГОП он носит преимущественно геморрагический характер. Кро¬ воизлияния в ЗбК при этом выявляются не только вокруг ПЖ, но и в правом боковом канале и даже в правой подвздош¬ ной яме. В этом случае через 24—48 часов от начала разви¬ тия ОП геморрагическое пропитывание клетчатки трансфор¬ мируется в свернувшуюся забрюшинную гематому.

К особенностям ГОП относят некроз клетчатки позади ДПК, а также некроз паранефрия спраза, некрозы и ин¬ фильтраты в гепатодуоденальнои и круглой связках пече¬ ни. Эта особенность определяет часто встречающееся сдавление общего желчного протока увеличенной головкой ПЖ, что приводит к холестазу и даже к обтурационной желту¬ хе более чем у 70% больных.

Топографо-анатомические взаимоотношения головки ПЖ и ДПК, общность их кровоснабжения могут обусловливать еще одну особенность ГОП — развитие внутристеночной гематомы и постнекротической перфорации нисходящей части ободочной кишки. Механическое сдавление ДПК и дистрофия интрамуральных нервных ганглиев вызывают дуоденостаз и формирование свищей ПЖ. Именно глубокие некрозы паренхимы головки ПЖ, захватывающие стенку Вирсунгова протока, ведут к формированию панкреатичес-

173

ких свищей с большим дебитом секрета, следствием чего является их стойкость и опасные для такого пациента расстройстаа водно-электролитного равновесия и истощение.

Диагностика ГОП наряду с учетом таких симпто¬ мов, как «бескаменная механическая желтуха», дуоденаль¬ ная непроходимость (задержка желудочного содержимого при сохранении стула) должна опираться на данные спе¬ циальных исследований. Среди них наибольшее значение имеет контрастное рентгенологическое исследование же¬ лудка и двенадцатиперстной кишки (развертывание дуоде¬ нальной подковы), УЗИ и КТ.

Лечение. Развитие инфильтрата головки ПЖ, а за¬ тем его гнойно-некротическая трансформация являются в значительной мере показателями несовершенства консер¬ вативного и оперативного лечения ОП, в программе кото¬ рого не использованы действенные мероприятия. Особенно¬ сти кровоснабжения головки ПЖ определяют возможность подведения лекарственных препаратов (антиметаболитов, дезагрегантов, реокорректоров, антибиотиков, ГКС) непос¬ редственно в очаг поражения не только за счет сеансовой интрааортальной (см. стр. 134) или целиакальной перфу¬ зии, но и путем постоянной регионарной инфузии.

Для этого интраоперационно катетеризируют верхнюю панкреатодуоденальную артерию через ее ветвь — правую желудочно-сальниковую артерию. Успех такой катетериза¬ ции и проведение лекарственной инфузии позволяет пре¬ пятствовать прогрессированию некроза, устранять критичес¬ кие расстройства микроциркуляции в очаге панкреатичес¬ кой деструкции. Отмечается более легкое течение стадии ранней ЭИ и практически отсутствие осложнений этой ста¬ дии: регионарная лекарственная инфузия позволяет добить¬ ся резкого уменьшения выраженности плюривисцерального синдрома (см. стр. 443) с поражением миокарда, печени и почек. Однако даже метод узкорегионарной лекарствен¬ ной инфузии не предотвращает развития осложнений, обус¬ ловленных инфицированием очага деструкции в ПЖ и ЗбК.

Оперативное лечение у больных ГОП определяется анатомическими особенностями очага панкреатической де¬ струкции. При выполнении внутрибрюшной операции в пер-

вые часы и дни заболевания следует обеспечить наружное дренирование желчевыводящих путей (через холецистостому или холедохостому, если желчный пузырь у данного больного был удален ранее), даже если не обнаруживается явных признаков препятствия желчетоку (!). Если у боль¬ ного выявлен обтурационный ОП — конкремент в терми¬ нальном отделе холедоха, стеноз большого дуоденально¬ го сосочка (БДС) или его полипоз, то целесообразна транс¬ дуоденальная папиллосфинктеротомия. Опыт показывает, что длительные попытки удаления камня через супрадуоденальный разрез холедоха резко ухудшают течение ГОП и могут спровоцировать рецидиз альтерации. При интраоперационной ревизии желчевыводящих путей важно соблю¬ дать «золотое правило»: начинать ревизию только после неформальной и тщательной инфильтрации круглой связ¬ ки печени, гепатодуоденальной связки, малого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки растворами местноанестезирующих средств.

При геморрагическом пропитывании ЗбК рассекают брю¬ шину по периферии головки ПЖ и мобилизуют двенадца¬ типерстную кишку по Кохеру, по возможности удаляя токсичный выпот из забрюшинного пространства. При вы¬ раженных геморрагических изменениях под брюшиной пра¬ вого бокового канала брюшину рассекают по наружному краю восходящей ободочной кишки. Эта ранняя операция заставляет вводить дренаж в сальниковую сумку через сре¬ динную рану или дренировать ее сквозным дренажем, а также дренировать полость малого таза в правой подвздош¬ ной области.

Оперативное лечение гнойно-некротического ГОП име¬ ет также свои особенности. Нередко ГОП после операций на желчных путях расценивается как поддиафрагмальный абсцесс и, проводя ревизию зоны поражения через косой правый подреберный разрез, ограничиваются подведени¬ ем дренажей в подпеченочное пространство.

При гнойно-некротическом ГОП (начиная с 7—10-го дня заболевания) оперативный доступ для ревизии ПЖ — вер¬ хнесрединная лапаротомия со вскрытием сальниковой сум¬ ки через желудочно-ободочную связку, так как возможно

сочетание ГОП с очагами деструкции и гнойного расплав¬ ления в других отделах ПЖ. Только после ревизии всей ПЖ устанавливают изолированный характер гнойно-некро¬ тического процесса.

Возможны несколько вариантов хирургической так¬ тики, в зависимости от локализации очагов:

—гнойно-некротический очаг локализован в толще го¬ ловки ПЖ, а окружающая клетчатка свободна от таких оча¬ гов, проводят пункцию очага и вскрывают его с удалением гноя и некротизированных тканей ПЖ; осуществляют дре¬ нирование спереди, через окно в желудочно-ободочной связке;

—головка ПЖ гнойно-некротических очагов не содер¬ жит, но они есть по ее верхнему контуру — такие очаги раскрывают, из них удаляют гной и некротизированные тка¬ ни, проводят широкую тампонаду зоны поражения для об¬ легчения последующих некрсеквестрэктомий;

—очаги расположены по внутреннему контуру голов¬ ки, глубоко позади верхнебрыжеечных артерий и их вет¬ вей и не могут быть вскрыты со стороны сальниковой сум¬ ки; доступ к таким очагам — через косой поясничный раз¬ рез справа вверх по слою правого параколон по направлению к головке ПЖ;

—гнойно-некротические изменения ЗбК прилежат не только к железе, но и распространяются по правому боко¬ вому каналу живота и даже на правую подвздошную область;

втаких случаях кроме срединного чревосечения делают ко¬ сой разрез в правой поясничной области; рассекают ткани до забрюшинного пространства, вскрывают гнойно-некроти¬ ческий очаг, который располагается по латеральному и ме¬ диальному краям головки и позади восходящего отдела обо¬ дочной кишки, а нередко и сзади слепой кишки.

Только в этих случаях дренирование очагов гнойно-вос¬ палительного поражения надежно. Безопасность проведен¬ ных вмешательств определяется выбором адекватной ане¬ стезии с учетом длительности операции, профилактикой генерализации гнойно-гнилостной инфекции, рациональным искусственным питанием, предупреждающим развитие кри¬ тического истощения.

176

ХВОСТОВОЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит с преимущественным поражением хвостового отдела ПЖ характерен атипичностью симпто¬ матики и течения. Своеобразие его клинических проявле¬ ний определяется следующими топографическими и физи¬ ологическими особенностями этой части органа:

—отсутствие тесных анатомических связей с печенью

ижелчными протоками;

—наличие одного выводного протока, в отличие от го¬ ловки, имеющей основной и добавочный протоки;

—меньший объем железистой паренхимы и ее дистальное положение по отношению к другим отделам ПЖ, что может иметь значение в выборе хирургических вмеша¬ тельств (по поводу панкреатического свища);

—меньшая подверженность хвоста ПЖ механической травме благодаря глубокому расположению за реберной Дугой;

—непосредственный контакт хвоста с селезенкой и ее сосудами;

—наибольшая роль хвоста ПЖ в регуляции углеводно¬ го обмена;

—большой объем парапанкреатической клетчатки с пря¬ мыми связями с клетчаткой левого поддиафрагмального пространства, левого параколон и тазовой клетчаткой.

Этиология и патогенез хвостового острого панкреа¬ тита (ХОП) в принципе соответствуют другим локализаци¬ ям заболевания, однако наиболее часто его происхожде¬ ние связано с алкогольным и билиарным, реже сосудис¬ тым и травматическими факторами. У подавляющего большинства таких пациентов развиваются деструктивные формы ОП.

Ведущим морфологическим проявлением левосторон¬ него некротического ОП является геморрагический панкреанекроз, с преимущественным исходом в инфильтра- тивно-некротический панкреатит. Большая часть инфиль¬ тратов подвергается дальнейшей трансформации либо по благоприятному пути асептической секвестрации в незре¬ лую панкреатическую кисту, либо по неблагоприятному и

177

опасному для жизни больного варианту в гнойно-некро¬ тический панкреатит. Такая трансформация наблюдается в 3 раза чаще, чем при других локализациях деструктив¬ ного процесса. Очень часто (в 4/5 случаев ХОП) такой вариант развития заболевания проявляется распространен¬ ным парапанкреатитом с локализацией очагов инфекции по верхнему и нижнему контуру хвоста, в околокишечной клетчатке, иногда с захватом левой подвздошной ямки. Нередко в процесс вовлекается клетчатка переднего паранефрия.

Расплавление жировой клетчатки в области ворот селе¬ зенки за брюшиной левого поддиафрагмального простран¬ ства приводит к образованию левостороннего поддиафраг¬ мального абсцесса более чем у 1/4 больных с гнойно-не¬ кротическим ХОП. Одним из характерных осложнений является тромбоз и тромбофлебит селезеночной вены (см. стр. 409): частое поражение селезенки и ее сосудов (у 1/5 пациентов) позволяет говорить о панкреатогенной спленопатии, как о характерной особенности ХОП. Не менее ха¬ рактерным осложнением считается формирование свищей левой половины ободочной кишки и развитие сепсиса (у каждого пятого больного).

Клиника. На преимущественное поражение хвостового отдела ПЖ в разные периоды развития ХОП указывают жалобы и некоторые симптомы: боль в левом подреберье с иррадиацией в левую половину поясницы и груди, бо¬ лезненность этой зоны при пальпации, мышечная резистентность и тимпанит в левом подреберье, а иногда по всему левому флангу живота. Позже слева пальпируется воспа¬ лительный инфильтрат, выявляется пастозность левой по¬ ловины поясницы. Панкреатогенная ЭИ выражена меньше, желтуха выявляется редко и носит преимущественно па¬ ренхиматозный характер. Имеется ряд клинических «ма¬ сок» ХОП, к которым в первую очередь можно отнести предположение об остром инфаркте миокарда (задней стен¬ ки левого желудочка), левосторонней почечной колике, а в фазе формирования воспалительного инфильтрата такой «маской» может быть клиника обтурационной кишечной не¬ проходимости. Характерно атипичное, а иногда и скрытое

течение заболевания: почти каждый шестой больной обра¬ щается за помощью уже на стадии сформировавшейся пан¬ креатической кисты (10—15%). Латентное развитие ХОП нередко обусловливает преждевременное разрешение пи¬ тания через рот и создает реальную опасность рецидива.

Диагностика. Рентгенологически при данном варианте ОП выявляется высокое стояние купола диафрагмы, дисковидные ателектазы, левостороння пневмония и плеврит. Все эти изменения носят реактивный характер, указывая на воспаление в левом поддиафрагмальном пространстве. Особое внимание при подозрении на гнойно-некротичес¬ кое поражение ПЖ следует обратить на клинику и рентге¬ нологические признаки тяжелого колита, локализованного в левой половине ободочной кишки.

Левосторонняя локализация очагов гиперемии при тепловизионном исследовании, в трудных для диагностики случаях — по данным УЗИ и компьютерной томографии позволяет достоверно определить форму и характер ОП, распространение и форму парапанкреатита, наметить план рационального оперативного вмешательства.

При наиболее тяжелых формах ХОП выявляется дру¬ гое реактивное явление — гастрит, тяжесть которого кор¬ релирует с тяжестью деструкции ПЖ. С высокой степенью достоверности на деструкцию в хвосте ПЖ указывают ги¬ перемия слизистой и выпячивание в просвет задней стен¬ ки тела желудка при ФГС, эрозии и острые язвы этой ло¬ кализации при соответствующей картине ХОП. При лапа¬ роскопии в диагностике данного варианта заболевания помогает выявление ферментного выпота исключительно в левом боковом канале.

Во время внутрибрюшинного вмешательства на возмож¬ ность ХОП указывает распространение выпота в левом бо¬ ковом канале, отек, кровоизлияния, выбухание, флюктуа¬ ция левой половины корня брыжейки ободочной кишки, левого околокишечного клетчаточного пространства. Пря¬ мые признаки ХОП могут быть получены лишь после вскры¬ тия сальниковой сумки и осмотра ПЖ с помощью дополни¬ тельного внутриполостного освещения, специальных брюш¬ ных зеркал, а иногда и рассечения брюшины по периметру

железы. Частота выявления ХОП во время операции воз¬ растает по мере увеличения срока от начала заболевания, в отличие от головчатого ОП, который может стать показа¬ нием к операции на 1—3-й сутки болезни. В то время как необходимость оперативного вмешательства при ХОП воз¬ никает лишь в фазе расплавления и секвестрации при бо¬ лее распространенном парапанкреатите при деструкции хвоста ПЖ, приводящей к тяжелой гнойной интоксикации.

Лечение. Интенсивную терапию больных с ХОП прово¬ дят по обычной программе (см. гл. 2). В консервативном лечении особое внимание необходимо уделять коррекции расстройств углеводного обмена в связи с частым разви¬ тием гипогликемических состояний.

Главной задачей хирургического лечения на ранней ста¬ дии ХОП является профилактика нагноения и санация оча¬ гов деструкции в ЗбК. У пациентов с быстро прогрессиру¬ ющим геморрагическим панкреонекрозом с помощью ран¬ него вмешательства можно добиться предупреждения развития парапанкреатита путем раскрытия клетчаточных пространств вокруг ПЖ и удаления токсичного экссудата. Операции, проводимые позднее, не обеспечивают предуп¬ реждающего действия: некроз клетчатки к этому времени уже сформировался.

Хирургическое лечение больных рецидивирующим хво¬ стовым панкреатитом проводят в соответствии с тремя ос¬ новными вариантами этого процесса:

—киста проксимальных отделов ПЖ (головка, тело) в со¬ четании со «свежим» некрозом в разных фазах его развития;

—крупноочаговый постнекротический фиброз прокси¬ мальных отделов ПЖ с инфильтратом ее хвоста, который переходит в так называемую «незрелую» панкреатическую кисту;

—постнекротическая псевдокиста хвоста в сочетании со «свежим» некрозом этой части ПЖ.

В первом варианте лечение деструктивного ОП следует сочетать с некрсеквестрэктомией из полостей постнекро¬ тических псевдокист и дренированием их полостей. Во вто¬ ром варианте операцией выбора является раскрытие оча¬ гов поражения клетчатки, некрсевестрэктомия. В третьем

180

варианте поражения железы рецидивирующим ХОП, учи¬ тывая нередкое сочетание кисты хвоста с левосторонней деструкцией железистой паренхимы, предпочтительно вы¬ полнять левостороннюю резекцию ПЖ.

БИЛИАРНЫЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит может сочетаться с острым воспа¬ лительным поражением желчевыводящих путей, либо желч¬ ного пузыря, либо желчных протоков, что выражается в форме острого холецистопанкреатита или холангиопанкреатита.

Основными этиологическими факторами острого холе¬ цистопанкреатита (ХЦП) являются ферментативный, гипертензионный и инфекционный факторы. Обычно имеет¬ ся их сочетанное влияние на возникновение этой формы ОП. О ф е р м е н т а т и в н о м ф а к т о р е в происхож¬ дении патологических изменений в желчном пузыре сви¬ детельствует высокая активность ферментов ПЖ в пузыр¬ ной и холедохальной желчи, а также своеобразная мор¬ фологическая картина заболевания. Ферментативный холецистит, сопутствующий ОП, характеризуется прежде всего желчным пропитыванием стенки желчного пузыря, пе- ченочно-дуоденальной связки и окружающей ЗбК, а так¬ же желчным характером перитонеального экссудата при явной картине ОП. При гистологическом исследовании уда¬ ленного желчного пузыря выявляют значительный отек всех слоев стенки пузыря, очаговые некрозы его слизистой обо¬ лочки, расплавление мышечных волокон и слабую раннюю лейкоцитарную инфильтрацию.

О г и п е р т е н з и о н н о м ф а к т о р е и протоковой желчной гипертензии как одной из причин развития ост¬ рого ХЦП судят на основании клинических признаков холестаза (желтуха, увеличенный и напряженный желчный пузырь, расширение и напряжение внепеченочных желч¬ ных протоков и др.), а также на основании данных интраоперационных специальных исследований — холангиоманометрии и холангиоангиографии. О преимущественном вли¬ янии м и к р о б н о й ф л о р ы ж е л ч и на развитие па-

181

тологических изменений в желчном пузыре при ХЦП бо¬ лее определенно можно говорить при флегмонозном хо¬ лецистите, сопутствующем ОП, при котором отмечается по¬ стоянно высокая инфицированность пузырной желчи.

При остром ХЦП, в отличие от «чистых» форм ОП, чаще и в большей мере страдает головка ПЖ, а тяжелое пора¬ жение ЗбК идет по «правому» типу. Обычно при панкреонекрозе такого генеза выявляют резко выраженный отек окружающей ЗбК, а также желчное или геморрагическое пропитывание клетчатки кнутри от головки ПЖ, сзади и по наружному краю ДЛК, кнутри от восходящего отдела ободочной кишки и в области правого канала живота.

Лечение. Основным методом лечения ХЦП считается оперативный, направленный в основном на санацию желчевыводящих путей и ликвидацию протоковой гипертензии. Преимущественным вариантом вмешательства явля¬ ется холецистэктомия в сочетании с наружным дрениро¬ ванием желчных путей, чаще через культю пузырного протока. На характер оперативного вмешательства на желчных путях могут оказывать влияние патогенетичес¬ кие особенности данной формы ОП. При ферментатив¬ ном холецистите, учитывая не очень значительные дест¬ руктивные изменения и нередкое отсутствие конкремен¬ тов, можно ограничиться холецистостомией, хотя все же чаще производят холецистэктомию. При наличии камней в общем желчном протоке осуществляют холедохолитомию с наружным дренированием холедоха. Только у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или очень тяжелым течением ОП можно проводить двухзтапное оперативное лечение. Первым этапом является чрескожная чреспеченочная холецистостомия, а после улуч¬ шения состояния больного проводят окончательную сана¬ цию желчевы водящих путей. У некоторых больных с острым ХЦП могут быть выполнены эндоскопические вмешательства. Если у такого пациента установлено вкли¬ нение камня в БДС, первым этапом операции может стать папиллосфинктеротомия, выполняемая во время фибродуоденоскопии. Техника вмешательства на ПЖ и ЗбК при «правом» типе ОЛ описана в предыдущих разделах.

182

Острый холангнопанкреатит (ХАП) может возникать как у больных с удаленным ранее, так и с сохраненным желч¬ ным пузырем (холецистохолангиопанкреатит). Частота выяв¬ ления холангита и его тяжесть зависят от продолжительнос¬ ти холестаза, который характеризуется желтухой, гипербилирубинемией, повышением активности сывороточной щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы. Длительный холестаз приводит не только к стойкой желтухе, но и к очень опасному гнойному холангиту. Наиболее характерными сим¬ птомами гнойного холангита, возникшего в связи с внепеченочным холелитиазом, являются лихорадка с ознобами, вы¬ раженная болезненность при поколачивании по правому под¬ реберью, гипербилирубинемия с высоким лейкоцитозом в периферической крови ((16—20)хЮ9 /л и более и ЛИИ бо¬ лее 8), которые вслед за эпизодом холедохальной колики. При остром ХАП, как и при ХЦП, деструктивным процессом в наибольшей степени поражается головка ПЖ.

Лечение. Необходимость раннего оперативного вмеша¬ тельства у больных острым ХАП обусловлена двумя обстоя¬ тельствами. Во-первых, почти все варианты этой формы ОП протекают с выраженной желчной и часто с панкреатичес¬ кой протоковой гипертензией, длительное существование которой усиливает патологические изменения в паренхиме ПЖ, желчевыводящих путях и печени. Во-вторых, наличие микробов в холедохальной желчи в условиях протоковой гипертензии быстро приводит к формированию активного очага гнойной инфекции, который может явиться источни¬ ком гнойного воспаления в очагах некроза ПЖ и ЗбК.

Раннее вмешательство особенно показано при желч¬ ных камнях, вклиненных в терминальный отдел холедо¬ ха, и геморрагических панкреовекрозах, протекающих с явлениями разлитого ферментативного перитонита. Если желчный камень ущемлен в БДС, то производят папиллосфинктеротомию и конкремент удаляют во время ФДС или после дуоденотомии во время внутрибрюшного вме¬ шательства. Надо иметь в виду, что наиболее полно кор¬ ригирующие протоковую гипертензию операции можно выполнить только после ликвидации острых воспалитель¬ ных явлений в желчных путях и ПЖ. К этим операциям

183

относят супрадуоденальную холедоходуоденостомию, холедохоеюностомию с брауновским межкишечным анасто¬ мозом или анастомозом по Ру.

Алкогольный ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Алкогольный ОП характеризуется одновременным по¬ ражением печени, центральной нервной системы, а также высокой склонностью к рецидивам, связанным со злоупот¬ реблением спиртными напитками. Рецидивирующий харак¬ тер панкреатита приводит к значительному склерозу и кальцинозу ПЖ, ее кистозному перерождению, непроходимос¬ ти панкреатических протоков, связанной с их рубцовой структурой и калькулезом. Эти изменения могут лечь в ос¬ нову тех рецидивов альтерации в ПЖ, которые могут не иметь прямой связи с приемом алкоголя и его суррогатов. Уже в ранние сроки развития алкогольный ОП часто ослож¬ няется энцефалопатией с длительным делириозным состо¬ янием, делириозной гипертермией, тяжелой пневмонией, отеком головного мозга. Гораздо чаще у таких пациентов, чем у больных других категорий, развивается гепаторенальный синдром (см. стр. 422).

В остром периоде заболевания алкогольный панкреа¬ тит требует преимущественно консервативного лечения с применением методов активной детоксикации. Купирова¬ ние интоксикационного психоза проводят на фоне мероп¬ риятий, направленных на проявления ОП с учетом особен¬ ностей его течения у таких пациентов. Особое внимание уделяют применению лечебных мероприятий, обеспечива¬ ющих разрешение отека головного мозга и психомоторно¬ го возбуждения, нормализации обмена в печени (гепатопротекторы). Существенным звеном в активной детоксика¬ ции при алкогольном ОП является форсированный диурез. При отсутствии убедительного эффекта детоксикации не¬ обходимо расширять ее программу за счет использования фракционного ПД (см. стр. 417) либо большеобъемного ПАф (см. стр. 117).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

Поджелудочная железа может быть повреждена как при случайной травме (механической, термической, химической или лучевой), так и во время хирургической операции. Кли¬ ническая картина и лечебная тактика, а также характер и частота осложнений наиболее часто встречающегося ме¬ ханического повреждения ПЖ зависят:

—от вида травмы (закрытая, открытая);

—от характера повреждения (ранение с повреждением сосудов или без него, ушиб, частичный или полный разрыв ПЖ с повреждением вирсунгова протока, размозжение ПЖ);

—от распространенности травмы (изолированная, сочетанная);

—от ее локализации — повреждения ПЖ (головка, тело, хвост).

Сочетанные механические травмы ПЖ могут быть как интраабдоминальными: одновременно повреждены печень, желчные пути, селезенка, желудок и ДПК, тонкая или тон¬ кая кишка, почки, мочевой пузырь, крупные сосуды живо¬ та, так и экстраабдоминальными (череп, грудная клетка, таз, позвоночник, конечности). При травме ПЖ одновременно с ее паренхимой могут повреждаться крупные сосуды брюш¬ ной полости: селезеночные артерии и вена, чревный ствол, воротная вена. Как при изолированной, так и при сочетанной травме ПЖ возможны ранние осложнения (травматиче¬ ский шок, внутреннее кровотечение, гемоперитонеум, забрюшинные гематомы, прогрессирующий перитонит, пневмония, перитонит и др.) и поздние осложнения (хронический пост¬ травматический панкреатит, панкреатический свищ, киста ПЖ, спаечная кишечная непроходимость и др.). Среди ран¬ них осложнений травмы наиболее часто встречается ост¬ рый травматический панкреатит (ОТП).