4 курс / Медицина катастроф / Клиническая_картина_поражений_АХОВ,_СДЯВ_и_техническими_жидкостями

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

в учреждении образования «Белорусский государственный медицинский университет»

Кафедра военно-полевой терапии

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры военно-полевой терапии доктор медицинских наук, профессор

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для проведения практического занятия

по дисциплине «Медицина экстремальных ситуаций»

Тема: «Клиническая картина поражений АХОВ, СДЯВ и техническими жидкостями, широко распространенными в народном хозяйстве и в войсках.

Оказание неотложной помощи. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации»

Учебная группа: студенты БГМУ

Обсуждено на заседании кафедры ВПТ протокол № 10 от 4 марта 2010 г.

I. Учебные и воспитательные цели:

Учебная цель: изучить со слушателями клинику токсического действия сильнодействующих ядовитых веществ, аварийных отравляющих веществ и ядовитых технических жидкостей на организм человека, диагностику и организацию лечения отравлений.

Воспитательная цель: привить слушателям любовь к врачебной профессии, сострадание к больному на примере изучения организации оказания медицинской помощи пораженным острыми отравлениями.

II.Место проведения занятия: учебная аудитория (по расписанию)

III. План проведения практического занятия и расчет учебного времени:

—Клиническая картина поражений широко распространенными АХОВ, СДЯВ (аммиак, хлор, трихлорэтилен, сероводород, перекись водорода, сероуглерод, акрилонитрил серная и соляная кислоты, окись серы, оксиды азота).

—Клиническая картина поражений широко распространенными техническими жидкостями: метиловый спирт, этиленгликоль, четыреххлористый углерод, дихлорэтан.

—Оказание неотложной помощи. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Прогноз.

IV. Учебно-материальное обеспечение: а) литература для самостоятельной работы обучаемых по теме:

Основная:

Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций.

Мн., БГМУ, 2005.

Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. Электронный учебник. - Мн., ВМедФ, 2006.

Дополнительная:

Бадюгин И.С. Экстремальная токсикология. М, 2006 г.

Куценко С.А. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. СПб.2004г.

Информационные источники, рекомендуемые обучаемым по разделу:

Сайт БГМУ www.bsmu.by в разделе военно-медицинский факультет, кафедра военнополевой терапии.

б) наглядные пособия:

—истории болезни из архива 432 ГВКМЦ, рентгенологические снимки, ЭКГ, ЭхоКГ, данные лабораторных исследований, учебный DVD-диск с презентацией по теме занятия, синдромосходные больные.

в) учебные кино- и видеофильмы:

—видеофильм: №22.

д) ТСО

—телевизор, DVD-проигрыватель, компьютерный класс.

ж) ситуационные задачи:

—ситуационные задачи по теме занятия, компьютерный тест.

2

V. Методические рекомендации преподавателю по организации и проведению практического занятия

После приветствия преподаватель проверяет посещаемость обучаемыми занятий, обращает внимание на их внешний вид.

1.Занятие начинается в учебном классе. В кратком вступительном слове преподаватель объявляет тему занятия, подчеркивает ее актуальность для военного и мирного времени, определяет цель и учебные задачи.

2.Преподаватель проверяет выполнение задания по самостоятельной подготовке. Методом устного опроса и программированного контроля устанавливает исходный уровень знаний обучаемых по данной теме. Затем преподаватель распределяет больных для курации

идает указания обучаемым по работе с больными.

3.Обучаемые распределяются по 1 человеку для курации. При наличии тематических больных особое внимание уделяется сбору анамнеза (время и количество приема ксенобиотика, появление тех или иных жалоб, их динамика, данные медицинской документации и др.). Оценка их объективного статуса проводится по обычным правилам пропедевтики. В случаях отсутствия тематических больных используются синдромносходные пациенты. Ими могут быть больные с токсической энцефалопатией, инфарктом миокарда, миокардиодистрофией, ХОБЛ, гастроинтестинальным синдромом, острой почечной недостаточностью, заболеваниями печени и др. При этом обращается внимание на те симптомы болезни, которые сходны с симптомами поражений спиртами, этиленгликолем, хлорированными углеводородами.

4.При демонстрации курируемых больных обучаемый обосновывает установленный им предварительный диагноз заболевания, намечает план обследования и лечения применительно к соответствующей клинической форме поражения спиртами, этиленгликолем, хлорированными углеводородами, углеводородами ароматического ряда. Преподаватель по ходу доклада задает вопросы куратору и другим обучаемым, высказывает свои замечания. Вместе с обучаемыми обсуждаются трудности диагностики отравлений АХОВ, СДЯВ и ЯТЖ. Рассматриваются перспективные направления совершенствования методов лечения.

5.Преподаватель подводит итоги занятия, оценивает степень подготовленности обучаемых, еще раз обращает внимание на важность изучаемой темы. Объявляет тему следующего занятия и дает задание на самостоятельную подготовку.

Общее время занятия - 5 часов.

VI. Мотивационная характеристика темы

В настоящее время в промышленности, в сельском хозяйстве и в армии находят широкое применение т.н. "технические газы и жидкости". Их используют в качестве охладителей, растворителей, антифризов, горючих, сырья для получения других продуктов и т.д. Параллельно с ростом технического оснащения растет и количество людей, контактирующих с различными техническими жидкостями и газами.

Многие из этих веществ высоко токсичны и при определенных условиях могут вызвать как острые, так и хронические отравления. Их называют сильнодействующими ядовитыми, аварийно опасными веществами и техническими жидкостями (СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ). В случае разрушения объектов химической промышленности, хранилищ с сильно действующими ядовитыми веществами и техническими жидкостями в результате нарушения работниками техники безопасности, техногенной аварии или военных, диверсионных действий (пример - Югославия, Ирак и т.п.) образуется химический очаг заражения на местности, в котором могут получить отравление десятки и сотни людей.

Все выше изложенное свидетельствует о необходимости и важности изучения токсикологической характеристики поражений СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ.

VII. Цель занятия

Изучить клиническую картину острых отравлений СДЯВ, АХОВ И ЯТЖ, методы диагностики, организацию этапного лечения.

VIII. Задачи занятия

1.Знать клинику острых и хронических отравлений СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ в зависимости от пути поступления яда в организм, объем и характер первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи, военно-врачебную экспертизу.

2.Овладеть методами диагностики отравлений СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ, организацией лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации.

3

3.Получить навык оказания неотложной терапевтической помощи при отравлениях СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ на этапах медицинской эвакуации с использованием табельных средств.

4.Ознакомить студентов с перспективами развития и дальнейшего совершенствования диагностики и лечения отравлений СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ.

Студенты должны з н а т ь :

—задачи и принципы организации терапевтической помощи в различных условиях боевой деятельности войск;

—объем терапевтической помощи раненым и больным на медицинских пунктах и в лечебных организациях Вооружённых Сил в мирное и военное время;

—патогенез, клинику, диагностику, профилактику и лечение заболеваний, вызванных поражением ядовитыми веществами и техническими жидкостями;

—организацию и объемом терапевтической помощи в медицинском пункте части, медицинской роте соединения, медицинском отряде, военном полевом госпитале;

—наиболее перспективные направления в разработке вопросов профилактики и лечения заболеваний, вызываемых действием факторов военно-профессиональных вредностей.

Студенты должны у м е т ь :

—правильно организовывать медицинскую сортировку и оказывать медицинскую помощь по неотложным показаниям пораженным СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ;

—выполнять мероприятия первой врачебной и квалифицированной терапевтической помощи пораженным СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ;

—применять современные средства диагностики и лечения отравлений СДЯВ, АХОВ

иЯТЖ;

—осуществлять диспансерное динамическое наблюдение за лицами, работающими в условиях воздействия на организм профессиональных вредностей СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ;

—оформлять медицинскую документацию на пораженных ЯТЖ (первичную медицинскую карту, историю болезни и др.).

—правильно формулировать и обосновывать клинический диагноз при отравлениях СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ в соответствии с современными классификациями и номенклатурой болезней;

—проводить общеклиническое обследование больных;

—проводить лабораторные и инструментальные исследования в объеме медицинского пункта части;

—проводить искусственное дыхание «изо рта в рот»;

—проводить непрямой массаж сердца;

—проводить искусственную вентиляцию легких с помощью портативных дыхательных аппаратов;

—составлять свидетельство о болезни.

IX. План проведения занятия

1.Введение, мотивация темы

Впромышленности и Вооруженных Силах Республики Беларусь применяется широ-

кий ассортимент СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ. Эксплуатация современной техники обусловливает контакт людей с токсическими компонентами специальных топлив, растворителями, горючесмазочными материалами, тормозными, охлаждающими и другими техническими жидкостями. При нарушении установленных правил хранения, выдачи, транспортировки, использования ядовитых технических жидкостей существует опасность возникновения острых отравлений и профессиональных заболеваний.

Отравления могут быть результатом нарушения техники безопасности при работе с СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ, возникать при аварийной ситуации, либо при использовании по ошибке некоторых технических жидкостей в качестве спиртных напитков. Острые отравления данными веществами бывают крайне тяжелыми и нередко ведут к смертельным исходам.

Многие из технических жидкостей высокотоксичны и при определенных условиях могут вызвать как острые, так и хронические отравления. Отравления могут носить профессиональный характер и возникать вследствие нарушений правил техники безопасности. Возможны также бытовые отравления: прием технических жидкостей внутрь по ошибке или преднамеренно, нередко с целью опьянения.

Правильный диагноз и своевременно назначенное лечение могут спасти жизнь пострадавшему. Острые отравления ядовитыми техническими жидкостями - это трудный для диагностики и сложный для лечения раздел клинической токсикологии, имеющий большую актуальность и важное военно-прикладное значение. Каждый врач обязан уметь диагности-

4

ровать эти отравления, быстро и своевременно оказать неотложную медицинскую помощь, назначить возможное и доступное в пределах своей компетенции лечение, правильно провести внутрипунктовую и эвакотранспортную сортировку. Неоправданная потеря времени, недостаточность медицинских мероприятий, неправильная и несвоевременная эвакуация могут нанести непоправимый вред, способствовать летальному исходу или развитию необратимых последствий. Категорически запрещается оставлять больных даже с легкими формами отравлений ЯТЖ или с подозрением на вероятную интоксикацию для лечения на этапе первой врачебной помощи!

2.Определение исходного уровня знаний

—физико-химические свойства хлора, аммиака, сероводорода, перекиси водорода, акрилонитрила, метилового спирта, этиленгликоля, четыреххлористого углерода, дихлорэтана, основные пути поступления в организм, токсические и летальные дозы различных веществ, метаболизм исходных веществ и пути экскреции;

—основные звенья патогенеза интоксикаций СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ;

—общие принципы лечения острых экзогенных отравлений, методы прекращения дальнейшего поступления и удаления невсосавшегося яда, элиминационные методы, антидотная терапия.

3.Курация больных (анализ архивных историй болезней, синдромосходных больных).

4.Клинический разбор курируемых больных (архивных историй болезней, синдромосходных больных) с обсуждением учебных вопросов:

—Клиническая картина поражений широко распространенными АХОВ, СДЯВ (аммиак, хлор, трихлорэтилен, сероводород, перекись водорода, сероуглерод, акрилонитрил серная и соляная кислоты, окись серы, оксиды азота).

—Клиническая картина поражений широко распространенными техническими жидкостями: метиловый спирт, этиленгликоль, четыреххлористый углерод, дихлорэтан.

—Оказание неотложной помощи. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Прогноз.

Учебный вопрос. Клиническая картина поражений широко распространенными АХОВ, СДЯВ (аммиак, хлор, трихлорэтилен, сероводород, перекись водорода, сероуглерод, акрилонитрил серная и соляная кислоты, окись серы, оксиды азота).

Аммиак NH3

Клиника Отравление легкой степени: насморк, першение и боль в горле, слюнотечение, осип-

лость голоса, гиперемия слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз. Отравление тяжелой степени: сильный приступообразный кашель с пенистой мок-

ротой, чувство саднения и боли в груди, удушье, головная боль и боли в желудке, рвота, временная слепота, цианоз, задержка мочи.

Признаки поражения При малых концентрациях: раздражение глаз и верхних дыхательных путей.

При средних концентрациях: сильное раздражение в глазах и носу, частое чихание, слюнотечение, небольшая тошнота и головная боль, покраснение лица и потоотделение, наблюдается мочеиспускание и боль в области грудины.

При высоких концентрациях: резкое раздражение слизистой оболочки рта, верхних дыхательных путей и роговой оболочки глаз, приступы кашля, чувство удушья, беспокойство, головокружение, боль в желудке, рвота.

Признаки поражения При незначительных концентрациях: покраснение конъюнктивы, покраснение мяг-

кого нёба и глотки, бронхит, легкая одышка, охриплость, чувство давления в груди.

При воздействии малых и средних концентраций: загрудинные боли, жжение и резь в глазах, слезотечение, мучительный сухой кашель, увеличение одышки, учащение пульса, начинается отделение мокроты со слизью и отхаркивание пенистой желтой и красноватой жидкости.

При попадании в облако с высокими концентрациями: может наступить молниеносная смерть из-за рефлекторного торможения дыхательного центра: пострадавший задыхается,

5

лицо его синеет, он мечется, делает попытку бежать, но тотчас же падает и теряет сознание

Трихлорэтилен C2HCl3

Клиника острого отравления.

Поражение нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной систем и кожи. ЦНСопьянение, расстройство зрения, атаксия, психические расстройства, угнетение сознания, сопор, кома; ПНС — поражение тройничного, зрительного, седалищного и др. нервов. Сердечно-сосудистая система — шок и аритмия (в т.ч. фибрилляции желудочков). ЖКТ - гастроэнтерит, в редких случаях отмечаются кровотечения из желу- дочно-кишечного тракта, защитное напряжение мускулатуры живота, кишечная непроходимость и даже прободная язва. Печеночно-почечные нарушения - желтуха и микроскопическая гематурия. Местно кожа – 1 – контактный экземоподобный дерматит и ожоги с пузырями; 2 - генерализованная форма (эритематозно-папулезным поражения кожи с мышечными изменениями, некротоксическими эффектами, легочными расстройствами, прогрессирующим системным склерозом). Летальность - 10%.

Сероводород H2S

Клинические проявления Местное действие - раздражение конъюнктивы от жжения до боли в глазах, слезо-

течение, светобоязнь, насморк, снижение воздушной и костной звукопроводимости; раздражение слизистой носоглотки, зева, металлический вкус во рту.

ЦНС - головокружение, резкая слабость, обморочное состояние или возбуждение с помрачнением сознания.

ЧД сначала замедляется, затем — учащенное поверхностное дыхание, кашель, боли в груди. Продолжение ингаляции приводит к формированию токсического отека легких.

Общерезорбтивное действие.

Апоплексическая форма - мгновенные судороги, потеря сознания. Смерть наступает от остановки дыхания и сердечной деятельности в течение нескольких минут.

Судорожно-коматозная форма - развивается медленно: после судорожного периода наступает длительная кома, которая иногда сменяется двигательным возбуждением, галлюцинациями, по выходе из комы — апатия, сонливость, ретроградная амнезия.

Перекись водорода H2O2

Клиника поражений

1.Местное действие в виде химических ожогов четырех степеней тяжести, наиболее часто страдают кожа лица, шеи, рук, поражаются глаза. Возможно развитие ожогового шока при обширных поражениях.

2.Общерезорбтивное действие.

Сероуглерод CS2

Клиника

•Легкая степень отравления - головная боль, головокружение, опьянение, парестезии; тошнота, раздражение ВДП; снижение кожной чувствительности.

•Средняя степень тяжести – наркотическое действие – фаза возбуждения: покраснение кожи лица, постоянная эйфория, беспричинный смех, атаксия, головная боль, судороги, расстройство слуха, иногда немотивированные поступки и поведение, может развиться бредовое состояние, галлюцинации; тошнота, рвота. Фаза угнетения: потливостью, общей заторможенностью, апатией.

•При тяжелом отравлении чаще всего преобладают явления наркоза: потеря сознания, затем развивается кома, смерть наступает от остановки сердца. При благополучном исходе выход из коматозного состояния нередко сопровождается психомоторным возбуждением, рвотой, атаксией, могут возникать нарушения памяти, навязчивые мысли суицидального характера, сексуальные нарушения вплоть до импотенции.

Акрилонитрил CH2=CH-C≡N

Клиника Акрилонитрил обладает как местным, так и сильнейшим общетоксическим действи-

ем. Местно через 10-24 ч - буллезный дерматит, реже изъязвление, заживающее с образованием рубца. Действие вещества в таких концентрациях сопровождается также явлениями раздражения глаз и слизистых верхних дыхательных путей. При длительном воздействии паров акрилонитрила в умеренных концентрациях развивается токсический отек легких.

В течение 15—20 минут развиваются симптомы интоксикации: головная боль, головокружение, одышка, потливость, тошнота, рвота, понос; в более тяжелых случаях — сильная одышка, тахикардия, понижение температуры тела, утрата сознания, судороги с прева-

6

лированием тонического компонента, затем кома, расслабление мускулатуры, смерть от остановки дыхания и сердечной деятельности.

Серная кислота. H2SO4

Клиника. Симптоматика и мероприятия медицинской помощи и лечения такие же, как при отравлении хлором и соляной кислотой.

Соляная кислота HCl

Клиника Местно: буллезный дерматит, пораженные участки имеют серо-белесоватый цвет;

ожоги незначительные. На слизистых оболочках глаз вызывает конъюнктивит, химический ожог, помутнение роговицы. Характерен острый ринит с изъязвлением. При вдыхании паров типичное раздражающее действие верхних дыхательных путей, проявляющееся охриплостью, кашлем, болю в груди, отеком гортани, асфиксией. В тяжелых случаях через 3-4 ч развивается токсический отек легких. При резорбтивном действии возможен гемолиз, ацидоз, гепато- и нефропатия.

Заключение по вопросу. Клиника отравлений СДЯВ имеет сходные черты:

•При высоких концентрациях токсикантов – рефлекторная остановка дыхания и сердечной деятельности;

•При умеренных концентрациях – экзотоксический шок и отек легких

Учебный вопрос. Клиническая картина поражений широко распространенными техническими жидкостями: метиловый спирт, этиленгликоль, четыреххлористый углерод, дихлорэтан.

Клиника отравления метиловым спиртом

Выделяются следующие периоды интоксикации: начальный, скрытый, выраженных проявлений, восстановления и последствий.

По степени тяжести отравления делятся на легкие, средней степени (офтальмические) и тяжелые (генерализованные) формы.

Опьянение не очень выражено, длительностью до нескольких часов. Менее выражен эйфорический компонент, нередко уже в этой стадии отмечаются вялость, головная боль, тошнота. Вслед за опьянением наступает скрытый период, продолжительность которого в среднем составляет 12—16 ч, однако может сокращаться до 2—5 ч и увеличиваться до 1—2 и даже 3—4 суток. Длительный скрытый период не свидетельствует о легком отравлении.

Тяжесть интоксикации определяется степенью выраженности симптомов в следующей стадии, которая характеризуется общемозговыми расстройствами, нарушениями зрения и гастроинтестинальным синдромом.

Острое отравление этиленгликолем

Существуют достоверные диагностические критерии отравлений этиленглико-

лем:

— «токсикологический анамнез» - факт приема этиленгликоль - содержащей жидко-

сти;

— клиническая картина интоксикации с преимущественным поражением ЦНС и по-

чек;

—кристаллы в моче (оксалатурия) и гипокальциемия;

—метаболический ацидоз с повышенным анионным промежутком;

—повышение осмолярности крови с наличием осмолярного промежутка;

—хроматографическое определение этиленгликоля в крови, моче, промывных водах желудка и жидкости, предполагаемой источником интоксикации.

В зависимости от характера патологического процесса в почках и их функционального состояния выделяют три степени токсической нефропатии: легкую, среднюю и тяжелую. Тяжелая степень нефропатии характеризуется синдромом острой почечной недостаточности

(ОПН).

В клинике выделяют следующие стадии ОПН:

1.Начальная.

2.Олигоанурическая.

3.Стадия восстановления диуреза или полиурическая (ранняя, поздняя).

4.Стадия выздоровления (или восстановительная).

1.Начальная стадия (или шоковая). Ограничена временем от момента воздействия яда (или возникновения шока, гемолиза, ожога и др.) до первых признаков острой почечной недостаточности (3-5 сут.).

2.Олигоанурическая стадия (острая почечная недостаточность).

Олтгоанурия. Нарастают общая слабость, сонливость, головная боль. Появляются тошнота, рвота, боли в поясничной области и животе, одышка. Артериальная гипертензия 160—200/90—120 мм рт.ст. Количество мочи небольшое, удельный вес (1,008—1,012). Повышение уровня креатинина и мочевины, а также снижение ее индекса. Электролитный состав крови: увеличивается К и Mg, а также сульфатных и фосфорных анионов (SO4 и НРО4). Ацидоз. Геморрагический диатез и анемия. Электролитные нарушения (гиперкалиемия), ацидоз, анемия, экзо- и эндоинтоксикация приводят к миокардиодистрофии, сопровождающейся сердечной, преимущественно левожелудочковой, недостаточностью (гипертензия в большом круге кровообращения и нагрузка на ЛЖ). Отек легких, нередко затяжное подострое течение и плохо поддается терапии.

Нарушение водного обмена - гипергидратация тканей (вследствие нарушения функции почек, печени, избыточного поступления жидкости, гипопротеинемии, повышения проницаемости сосудов) существенно ухудшает течение ОПН. Отек межуточной ткани легких ухудшает их вентиляцию, к сердечной недостаточности присоединяется дыхательная. Это синдромом «водяного», «влажного» или «гипергидратированного» легкого. Диагностика - рентгенография.

3.Стадия восстановления диуреза — полиурическая. 5–7-е сутки диурез нарастает

(1500—2000 мл). Проба по Зимницкому - гипо- и изостенурии. Удельный вес мочи 1,008— 1,010. Содержание остаточного азота в крови существенно не меняется, т.к. функциональная способность почек еще невелика (выделение продуктов эндогенного распада). Состояние больного несколько улучшается. Ранняя полиурия. Через 5—7 дней от начала восстановления диуреза функциональная способность почки значительно возрастает –поздняя полиурия. Суточный диурез 3000—5000 мл. Остаточный азот в крови и признаки уремии исчезают. Продолжительность полиурической стадии от 3 недель до 2—3 месяцев.

4.Восстановление после перенесенного отравления происходит медленно. Переход к этой стадии наступает постепенно через 1—2 месяца после отравления. Длительное время сохраняются астенизация, диспепсия, нарушения функции печени и почек, анемия. Полное восстановление функции почек — спустя 3—5 месяцев.

Степени тяжести. Острые отравления этиленгликолем делятся на легкие, средние и тяжелые.

Для легких интоксикаций характерны неглубокое и непродолжительное опьянение, длительный (до 12 ч и более) скрытый период, нерезко выраженные проявления энцефалопатии и диспепсии; поражения почек ограничиваются нефропатией I степени (изменения состава мочи без нарушения диуреза, азотистого обмена и электролитного баланса).

8

При отравлениях средней тяжести опьянение более выражено, скрытый период до 6—8 ч, энцефалопатия проявляется возбуждением, эмоциональной лабильностью, атаксией, сонливостью, кратковременным сопорозным состоянием. Гастроинтестинальный синдром выражен отчетливо. Гепатопатии I—II степени. Поражения почек проявляются олигурией (в течение 2—3 суток), умеренной азотемией (до 0,8—1 г/л мочевины).

При тяжелых отравлениях опьянение отчетливо выражено, скрытый период укорочен до 1—4 ч, может вообще отсутствовать. В развернутой стадии резко выражены все основные синдромы интоксикации. В стадии восстановления долго сохраняются незначительная протеинурия и изогипостенурия.

Клиническая картина острого ингаляционного отравления четыреххлористым углеродом.

Вклинической картине выделяют четыре периода: начальный, относительного благополучия или скрытый, период выраженных симптомов интоксикации (печеночно-почечной недостаточности), периоды восстановления и последствий.

Начальный период характеризуется наркотическим действием яда. Пострадавшие ощущают запах тетрахлорметана и сладковатый вкус во рту, могут возникать явления нерезкого раздражения верхних дыхательных путей. Интенсивность наркотического действия зависит от концентрации четыреххлористого углерода в воздухе и варьирует от легких астенических явлений (слабость, головокружение, головная боль, состояние, напоминающее опьянение) до значительных психических сдвигов, сопора и глубокой комы.

При длительных ингаляциях низких концентраций четыреххлористого углерода наркотическое действие выражено слабо. Пострадавшие в течение нескольких часов (иногда до суток) могут чувствовать себя вполне удовлетворительно. Картина интоксикации проявляется раздражением глотки (боли при глотании, першение в горле), познабливанием, мышечными болями, субфебрильной температурой тела, и часто принимается за ОРВИ, ангину, а при появлении рвоты, болей в животе, пояснице - за пищевую токсикоинфекцию. Диагноз обычно проясняется после присоединения признаков гепато-нефропатии, которая, несмотря на относительно легкие начальные проявления интоксикации, может протекать в тяжелой форме. При ингаляции высоких концентраций ССl наркотическое состояние может продолжаться несколько часов. На этом фоне развиваются острая сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелые расстройства дыхания с параличом дыхательного центра или механической асфиксией. Глубина комы постепенно уменьшается. В это время может возникать резкое психомоторное возбуждение, что является плохим прогностическим признаком.

Постепенно возвращается сознание, и наступает период относительного улучшения. Состояние больного близко к удовлетворительному. Беспокоит умеренная слабость, разбитость, головная боль, возможна рвота, послабление стула. К концу первых - на вторые сутки состояние больного вновь ухудшается, и развивается Ш-й период интоксикации. Появляются или усиливаются боли в животе, тошнота, рвота, икота, понос. Повышается температура тела. Возникает геморрагический диатез.

На 2-5-е сутки появляются отчетливые симптомы поражения печени (боли в правом подреберье, иктеричность, обесцвечивание стула, увеличение размеров органа) и почек (жажда, боли в пояснице, одутловатость лица, олигоанурия, повышение артериального давления и др.). Причем вначале доминирует гепатаргия, затем - уремия.

Период восстановления начинается после разрешения острой почечной недостаточности и характеризуется астенией, незначительными желудочно-кишечными расстройствами, положительной динамикой инфекционных осложнений. Длительное время сохраняются функциональная недостаточность печени и почек, гипохромная анемия.

Клиника пероральных отравлений четыреххлористым углеродом в целом соответствует изложенной. К характерным особенностям интоксикации при приеме яда через рот относятся: раннее появление и тяжелое течение гастроэнтерита, большая длительность и глубина наркотического состояния, более тяжелые поражения внутренних органов.

Вдиагностике и оценке тяжести отравлений весьма важными являются биохимиче-

ские показатели, в первую очередь активность индикаторных ферментов печени: аланин- и аспартатаминотрансфераз (АЛТ и АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов и др., а также билирубина. Повышение активности этих ферментов начинается при тяжелых отравлениях через 6-12 часов, достигает максимума на 2-5 сутки и продолжается до 1-3-х недель. На высоте интоксикации показатели ферментативной активности превышают норму в сыворотке крови в десятки и даже сотни раз. Повышение содержания билирубина в крови начинается в те же сроки, причем вначале наряду с типичным увеличением уровня конъюгированного пигмента возможно доминирование свободного (неконъюгированного или непрямого) билирубина. В ранние сроки после отравления характерна незначительная билируби-

9

немия и резкая гиперферментемия, что имеет значение для дифференциальной диагностики с инфекционным гепатитом. На высоте печеночной недостаточности возможно быстрое падение ранее высокой ферментативной активности на фоне ухудшения общего состояния, стабильного или нарастающего содержания билирубина в крови. Это грозный предвестник печеночной комы.

Биохимические признаки уремии при отравлениях хлорированными углеводородами не отличаются от аналогичных показателей при острой почечной недостаточности иного происхождения.

Острые пероральные отравления дихлорэтаном Острые пероральные отравления дихлорэтаном встречаются чаще интоксикаций

другими хлорированными углеводородами и отличаются тяжестью поражений и высокой летальностью. В клинической картине отравлений выделяют синдромы: токсической энцефалопатии, острой дыхательной недостаточности, острой сердечно-сосудистой недостаточности (токсического или экзотоксического шока), токсического гастроэнтерита, токсической гепатопатии и нефропатии (печеночной или печеночно-почечной недостаточности).

Общая схема развития интоксикации и ее периоды сходны с таковыми при отравлениях четыреххлористым углеродом, хотя имеются и некоторые различия. Дихлорэтан - более сильный наркотик, чем тетрахлорметан. Клинически нейротоксикоз проявляется в виде нарушений сознания, мозжечковых и экстрапирамидных расстройств, психических и астено-вегетативных сдвигов. Часто более выражены гастроинтестинальные явления (рвота, понос, боли в животе), дистрофия миокарда, панкреатит и др. Если для отравлений четыреххлористым углеродом характерна печеночно-почечная недостаточность, то у отравленных дихлорэтаном поражения печени обычно доминирует над почечными. Гиперферментемия развивается несколько позже (к концу первых суток). Показатели органоспецифических ферментов печени несколько иные, внепеченочных повреждений (креатинфосфокиназы, ЛДГ ) выше, чем при интоксикациях тетрахлоруглеродом. Большой клинический интерес представляет также динамика содержания калия в крови. Его концентрация в плазме вначале снижается в результате многократной рвоты, поноса, промывания желудка, форсирования диуреза, а затем нарастает вследствие деструкции клеток и нарушения функции почек.

Острые ингаляционные отравления дихлорэтаном протекают в целом легче, чем пероральные. Поражения печени и желудочно-кишечного тракта при них выражены обычно слабее, но начальные нарушения функций центральной нервной системы - весьма значительны.

Диагностика острых отравлений хлорированными углеводородами

Диагностика отравлений хлорорганическими соединениями основывается на данных анамнеза, особенностях клинической картины интоксикации, данных клиникоинструментального и химико-токсикологического исследования и не представляет особых трудностей, если известен факт контакта с ядом. Наибольшие сложности возникают при диагностике ингаляционных и перкутанных отравлений четыреххлористым углеродом, вызванных воздействием низких концентраций яда, когда проявления наркотического действия могут быть не выражены, а на первое место в клинической картине после латентного периода выходят катаральные явления, гастроинтестинальные расстройства, признаки обшей интоксикации, нарушения психики, которые довольно часто ошибочно принимаются за острую пищевую токсикоинфекцию, острый гастроэнтерит, печеночную колику, холецистопанкреатит, ангину с гломерулонефритом, инфекционный гепатит, внутреннее кровотечение, острый психоз.

В ранние сроки интоксикации важное диагностическое значение имеет наличие специфического ароматического запаха в выдыхаемом воздухе, от рвотных масс, промывных вод и результаты химико-токсикологического исследования биологических сред (крови, мочи), а также остатков принятой жидкости. Сроки идентификации ядов в биологических жидкостях зависят от особенностей токсикокинетики конкретного яда. Обычно дихлорэтан идентифицируется в жидких биологических средах в течение первых, иногда — в начале вторых суток, четыреххлористый углерод и трихлорэтилен — 2—3-х суток. В более поздние сроки хлорированные углеводороды могут быть идентифицированы в биоптатах подкожного жира. Ориентировочную информацию можно получить, применив простейшие методы для оценки остатков яда: наличие характерного запаха, нерастворимости и высокой относительной плотности (капля тонет в пробирке с водой).

Предварительную информацию об этиологии отравления можно получить также с помощью простой пробы с медной проволокой. При внесении в пламя спиртовки медной проволоки, предварительно протравленной азотной кислотой и смоченной мочой, содержащей хлорированные углеводороды, пламя окрашивается в зеленый цвет.

10