а |
б |
в |
г |
Рис. 35. Пластика ОДТ:
а — обширный дефект передней и боковых стенок трахеи 40 × 12 мм через 12 мес. после начала ЭРТ (глубина трахеи в зоне стояния стента — 6 мм); б — аутохондропластика ОДТ (глубина трахеи увеличена до 15 мм); в — вид кожной раны после кож- но-мышечно-кожной пластики ОДТ; г — эндофото трахеи через 6 мес. после аутохондродермопластики ОДТ
Таким образом, операцией выбора при ограниченных (≥1 – ≤4 см) РСТ при отсутствии противопоказаний можно считать ЦРТ, которая позволяет восстановить просвет трахеи в один этап и в короткие сроки реабилитировать пациента. Паллиативные ЭРТ следует применять у больных, у которых имеются абсолютные противопоказания к радикальной операции. Проведение эндоскопической лазерной реканализации (ЭЛР) трахеи эффективно как окончательный метод лечения только при коротких (≤1 см) формирующихся РСТ и в процессе проведения радикального и паллиативного хирургического лечения. В соответствии с разработанной нами классификацией РСТ, следуя протоколу лечения, стало возможным получить хорошие и удовлетворительные результаты у 85 % пациентов.
Приобретенные свищи трахеи
Приобретенные свищи трахеи могут быть следствием травм и осложненного течения различных патологических процессов в трахее, органах и тканях средостения. Трахеомедиастинальные свищи возникают в результате: а) прорыва казеозно-измененных паратрахеальных лимфо-
57
узлов при туберкулезе; б) нагноения и прорыва в трахею врожденной кисты средостения. В терминальной стадии онкологических заболеваний (рак пищевода и легкого, лимфогранулематоз) также возможно развитие пищеводно-респираторных свищей. В результате пролежня стенок трахеи и брахеоцефального ствола у хронических канюленосителей, после реконструкций трахеи (ЦРТ, пластика) возможно развитие грозного, часто фатального осложнения — артериотрахеального свища (tracheobrachiocephalic artery fistula). При его развитии единственным средством спасения жизни больного является раздувание манжеты канюли в области фистулы и выполнение экстренной операции с аутовенозным протезированием или лигированием концов сосуда, разобщением свища с интерпозицией мышечного или тимического васкуляризированного лоскута (рис. 36).
Рис. 36. Разобщение трахеоартериальной фистулы: брахеоцефальный ствол пересечен, в трахее — дефект, через который видна эндотрахеальная трубка
(по G. Grillo, 2004)
Наиболее часто сегодня встречаются свищи между трахеей и пищеводом (ТПС) как результат длительной интубации трахеи. Реже встречаются ТПС после ТС, цервико-торакальных травм и химических ожогов пищевода. Компрессия стенки трахеи раздутой манжетой интубационной трубки или канюли с одной стороны и постоянное нахождение в пищеводе жесткого назагастрального зонда для кормления пациента с другой приводят к развитию некроза не только трахеальной стенки, но и пищеводной (рис. 23, 37).
Рекомендовано к изучению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 37. Патогенез сочетанного ТПС и РСТ (по G. Grillo, 2004)
Стенки трахеи и пищевода за счет перипроцесса прочно срастаются, образовавшееся патологическое сообщение изнутри эпителизируется и ТПС становится сформированным. У 1/2 больных с ТПС имеется РСТ,
у 1/3 — функционирующая ТС, у 90 % свищи локализуются в шейном и верхнегрудном отделах трахеи. Клиническая картина ТПС проявляется сухим надсадным кашлем, кровохарканьем, болями за грудиной, иногда затрудненным дыханием. Приступы кашля могут возникать во время приема пищи и при проглатывании слюны (85 %), иногда они сопровождаются удушьем и цианозом. Характерна прогрессирующая потеря массы тела и развитие рецидивирующей аспирационной пневмонии, вплоть до бактериальной деструкции легких. Диагноз ТПС подтверждают результаты ВТБС и ФЭГДС, РКТ и при необходимости рентгеноконтрастного исследования пищевода. При ВТБС в мембранозной части трахеи типично определяется отверстие овальной формы длиной от нескольких миллиметров до 5–6 см, открывающееся в просвет пищевода. По длине ТПС разделяют на короткие (до 1 см) и длинные (1–3 см), гигантские (3–6 см). Ширина свища обычно — 1–2 см и редко бывает большей. Как и врожденные, приобретенные ТПС могут иметь клапанный механизм, и поэтому их диагностика затруднена.
а |
б |
в |
Рис. 38. Диагностика ТПС:
а — при ВТБС на задней стенке трахеи выявляется овальной формы свищевое отверстие, сообщающееся с пищеводом; б — ожог пищевода III ст. из-за развития ТПС (в просвет трахеи введен назогастральный зонд); в — заброс контраста из пищевода в трахею через ТПС (при эзофагографии)
Лечение сформированных ТПС только хирургическое. Самостоя-
тельно при консервативном лечении облитерируются только несформированные узкие фистулы.
59
Паллиативные операции (гастроили еюностомия) проводятся для обеспечения адекватного кормления пациента с целью компенсации алиментарного статуса и профилактики аспирационных осложнений. Услов- но-радикальным вмешательством является выключение рубцово-изменен- ного после ожога участка пищевода, несущего свищ, из пищеварения путем выполнения шунтирующей загрудинной эзофагоколопластики с формированием эзофагоколоанастомоза на шее и кологастро- и колоколоанастомозов в брюшной полости. Одномоментное радикальное разобщение свища выполняется из комбинированного доступа: боковой цервикотомии, как правило, слева и верхней продольно-поперечной стернотомии. Оно предусматривает мобилизацию пищевода и трахеи (рис. 39, а), выделение и прошивание свищевого хода современными сшивающими аппаратами (рис. 39, б; 40, а). После пересечения свищевого хода, образованного за счет дивертикулообразного выпячивания стенки пищевода, линия шва на трахее обычно в 1,5–2 раза короче, чем на пищеводе (рис. 39, в).
а |
б |
в |
Рис. 39. Этапы радикального разобщения ТПС:
а — мобилизация трахеи (Т), пищевода (П) и свищевого хода (С), под который подведен диссектор; б — степлерное прошивание и пересечение свищевого хода; в — линия шва на пищеводе (1, 2) и трахее (3, 4)
После мобилизации лоскута вилочковой железы на сосудистой ножке (рис. 40, а) ткань железы по периметру ушитого механическим швом дефекта фиксируется узловыми швами к стенке трахеи (рис. 40, б).
60
Рекомендовано к изучению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/