МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

А. А. ТАТУР, С. И. ЛЕОНОВИЧ

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ

Учебно-методическое пособие

Минск БГМУ 2009

УДК 616.231–002–001 (075.8) ББК 56.8 я 73

Т86

Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 17.12.2008 г., протокол № 4

Ре ц е н з е н т ы: нач. каф. военно-полевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета, д-р мед. наук, проф. С. А. Жидков; проф. каф. неотложной хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, д-р мед. наук Г. П. Шорох

Татур, А. А.

Т 86 Заболевания и повреждения трахеи : учеб.-метод. пособие / А. А. Татур, С. И. Леонович. – Минск : БГМУ, 2009. – 66 с.

ISBN 978–985–462–927–8.

Приведены современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний и повреждений трахеи. Освещены основные принципы медикаментозного, эндоскопического и хирургического методов лечения трахеальной патологии, показания и противопоказания к их применению.

Предназначено для студентов 4–6-го курсов всех факультетов, врачей-интернов и клинических ординаторов-хирургов.

2

Список условных сокращений

БС — бронхоскопия ВТБС — видеотрахеобронхоскопия ВТС — видеоторакоскопия ГБ — главный бронх

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИТ — инородное тело ИнТ — интубация трахеи

ЛГБ — левый главный бронх МРТ — магнитно-резонансная томография ОГК — органы грудной клетки ОДТ — окончатый дефект трахеи

ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции ОРТ — окончатая резекция трахеи ПГБ — правый главный бронх

РКТ — рентгеновская компьютерная томография РСТ — рубцовый стеноз трахеи ТБД — трахеобронхиальное дерево ТБС — трахеобронхоскопия ТБТ — трахеобронхиальная травма ТПС — трахеопищеводный свищ ТС — трахеостомия ФБС — фибробронхоскопия

ФВД — функция внешнего дыхания ФТБС — фибротрахеобронхоскопия

ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия ХНЗЛ — хронические неспецифические болезни легких ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ЦРТ — циркулярная резекция трахеи ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЭЛР — эндоскопическая лазерная реканализация ЭРТ — этапная реконструкция трахеи ЭСТ — экспираторный стеноз трахеи

3

«Жизнь так коротка, и так много времени необходимо, чтобы освоить ремесло хирурга».

Гиппократ

Введение

В современных учебниках и учебных пособиях по хирургическим болезням крайне мало внимания уделено врожденной и приобретенной патологии трахеи. Это связано с тем, что до развития торакальной хирургии патологией верхних дыхательных путей традиционно занимались оториноларингологи. Основную патологию трахеи в 50–60-е гг. прошлого столетия представляли ларинготрахеальные травмы, специфические воспалительные заболевания, грануляционные и рубцовые ларинготрахеальные стенозы воспалительного и травматического генеза. Хирургия трахеи в это время ограничивалась выполнением трахеостомии (ТС), паллиативных длительных многоэтапных реконструктивно-пластических вмешательств при стенозах и дефектах трахеи, а также неотложных операций при трахеобронхиальных травмах (ТБТ). С 60-х гг. XX в. по настоящее время трахеальной патологией стали активно заниматься торакальные хирурги, эндоскописты-бронхологи, анестезиологи-реаниматологи, дополнив этот сложный раздел хирургии новыми диагностическими подходами и радикализмом в лечении. Циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) на всех ее уровнях, разобщение обширных трахеопищеводных свищей (ТПС), резекция бифуркации трахеи, аллотрансплантация трахеи стали возможны благодаря разработке новых технологий в торакальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии.

Трахеальная хирургия, имея очень давнюю историю, интенсивно развивалась последние 40 лет. Исторически прогресс в данном разделе хирургии варьировался от трахеотомии до успешной аллотрансплантации тиреотрахеального комплекса.

Условно в развитии хирургии трахеи можно выделить три периода: 1. Первый период: с древних времен до середины XIX в. характери-

зуется разработкой и выполнением операций только на шейном отделе трахеи, в основном, трахеотомии. Еще в I в. до нашей эры римский врач Asklepiades упоминал о трахеотомии как о способе спасения от асфиксии. A. Brassavola в 1546 г. выполнил первую успешную ТС при угрозе асфиксии вследствие абсцесса гортани. Термин «трахеостомия» был предложен Гейстером в 1718 г. Российский профессор И. Ф. Буш в 1838 г. впервые описал технику выполнения ТС в знаменитом «Руководстве по преподаванию хирургии». Н. И. Пирогов в 1844 г. дважды успешно выполнил

4

трахеотомию при дифтерийном крупе, но только лишь через 15 лет она была официально признана и рекомендована к применению в России.

2.Второй период, охватывающий вторую половину XIX в. до конца первой половины XX в., связан с появлением и совершенствованием рентгенологических и эндоскопических методов исследования, проведением эндотрахеальных вмешательств и выполнением открытых операций, но только на шейном отделе. E. Kuster в 1886 г. впервые успешно осуществил ЦРТ в шейном отделе с первичным анастомозом по поводу короткого посттравматического рубцового стеноза. «Операция Кюстера» значительно опередила уровень медицины XIX в. и была «забыта» на целых полстолетия. C. Bond в 1891 г. предложил для лечения стеноза трахеи металлическую Т-образную трубку, состоящую из 2 частей, соединенных между собой с помощью металлического кольца, надеваемого на наружное колено трубки, а G. Killian в 1897 г. впервые выполнил успешную диагностическую, а затем и лечебную жесткую бронхоскопию (БС), удалив кость из правого главного бронха (ПГБ). Российский хирург А. Ф. Иванов

в1907 г. впервые применил для лечения стенозов трахеи Т-образную резиновую трубку-стент, усовершенствованный аналог которой применяется и в настоящее время.

3.Третий период в развитии хирургии трахеи продолжается с 50-х гг. XX в. по настоящее время. После окончания второй мировой войны он был органически связан с лечением последствий боевой ларинготрахеобронхиальной травмы и характеризуется разработкой новых радикальных реконструктивно-восстановительных операций на грудном отделе и бифуркации трахеи. В эксперименте были разработаны способы мобилизации гортани, трахеи и главных бронхов, что позволило в клинике выполнять ЦРТ с формированием межтрахеального и ларинготрахеального анастомозов. Внедряются в практику новые методы анестезии и реанимации: высокочастотная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), двухпросветные эндотрахеальные трубки, однолегочная интубация, которые позволили выполнять сложнейшие реконструкции трахеи и главных бронхов. В последние два десятилетия наметилась тенденция к сокращению показаний к инвазивным методам исследования: трахеобронхографии, жесткой БС. Это связано с накоплением достаточного клинического опыта применения спиральной рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) с виртуальной БС, магнитно-резонансной томографии (МРТ), фиброволоконной и цифровой видеотрахеобронхоскопией (ВТБС), эндобронхиальной эндосонографии (EBUS) и др. В 1951 г. J. Scannell впервые успешно выполнил ушивание разрыва главного бронха из правостороннего торакотомного доступа, а J. Mathey — трансторакальную резекцию грудного отдела трахеи с кариной по поводу цилиндромы. В 1952 г. R. Sweet провел трансцервикальную резекцию трахеи с первичным межтрахеаль-

5

ным анастомозом, а в 1958 г. T. Mattes выполнил трансторакальную резекцию 4 см грудного отдела трахеи с укреплением анастомоза плеврой.

В1956 г. A. Rethi была разработана методика ларинготрахеопластики

срассечением передней и задней стенок гортани или трахеи при их рубцовом стенозе, модификации которой используются до настоящего времени. J. Baumann, J. Forster в 1960 г. систематизировали подходы к проведению общей анестезии при операциях на шейном и грудном отделах трахеи и ее бифуркации, включая методику «шунт-дыхания».

В1961 г. H. Eschapasse обосновал применение оптимальных хирургических доступов к различным отделам трахеи, усовершенствовал технику ЦРТ и сложных каринальных реконструкций. Выдающийся торакальный хирург H. Grillo (Бостон, США) разработал техники выполнения каринальной резекции (1963), ларинготрахеальной мобилизации и резекции трахеи (1969), крикотрахеальной резекции (1982). Профессор H. Grillo

является автором фундаментального руководства «Хирургия трахеи и главных бронхов» (2004). W. Montgomery в 1965 г. предложил при реконструкциях трахеи использовать Т-образный силиконовый стент. О. М. Авилова разработала новые методы резекции и пластики бронхов и грудного отдела трахеи, радикального разобщения ТПС. В 1975 г. F. G. Pearson оптимизировал технику крикотрахеальной резекции с сохранением гортанных нервов и наложением ларинготрахеального анастомоза («операция Пирсона»). Профессор М. И. Перельман является пионером трахеальной хирургии в Советском Союзе. Он впервые в клинике применил трансстернальный трансперикардиальный доступ к главным бронхам, разработал технику выполнения трансторакальных резекций трахеи при стенозах и опухолях, является автором руководств «Хирургия трахеи» (1972) и «Трахеобронхиальная хирургия» (1978), которые и сегодня не потеряли своей актуальности. J. Cooper (Торонто, Канада) детально изучил вопросы патогенеза и профилактики стенозов трахеи, широко примененял Т-стент при реконструкциях трахеи, оптимизировал современную технику трансплантации легкого. Работы L. Couraud (Бордо, Франция) посвящены диагностике и лечению ларинготрахеальных стенозов, опухолей трахеи, ТПС, а также протезированию и пересадке трахеи.

В1991 г. в Санкт-Петербурге профессором Ю. Н. Левашевым была выполнена первая пересадка трахеи с оментопексией межтрахеальных анастомозов, закончившаяся рубцеванием аллотрансплантата. В. Д. Паршин, Н. О. Миланов в 2006 г. в Москве провели первую успешную разработанную в 2001 г. в эксперименте С. С. Дыдыкиным аллотрансплантацию трахеи в комплексе со щитовидной железой с сохранением кровоснабжениея. В Беларуси первые успешные трахеоброхопластические операции при опухолях выполнены В. Г. Чешиком в Гомеле (1967).

ВВитебске М. Г. Сачек, В. В. Аничков и их ученики экспериментально

6