4 курс / Медицина катастроф / Медицина_экстремальных_ситуаций_Часть_1_Основы_медицины_катастроф

В случае кровотечения на шее прижимают сонную артерию к позвоночнику у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Кровотечение у основания верхней конечности останавливается путем прижатия подключичной артерии в надключичной области. Плечевую артерию прижимают к кости плеча по краю двуглавой мышцы.

Артерии голени прижимают в подколенной ямке, предварительно подложив в нее мягкий валик и максимально согнув ногу в коленном суставе. В случае артериального кровотечения в области нижней конечности прижимают бедренную артерию в паху или у внутреннего края четырехглавой мышцы.

Для успешной остановки кровотечения артериальный сосуд необходимо сдавливать мякотью двух-четырех пальцев. Такой метод остановки кровотечения применяется как кратковременная мера.

Недостатки метода. При пальцевом прижатии сосуда нередко сдавливаются расположенные рядом крупные нервные стволы, что вызывает сильные боли. Длительная остановка кровотечения этим способом невозможна вследствие утомления руки, даже при работе двумя руками, наложенными одна на другую, когда возможен их попеременный отдых. При малейшей возможности пальцевое прижатие заменяют наложением жгута.

Наложение жгута является основным способом временной остановки кровотечения при ранении крупных артериальных сосудов конечности. Для этого используется резиновый ленточный жгут.

Жгут должен применяться только по абсолютным показаниям:

–отрывы и разрушение конечностей;

–артериальное кровотечение из ран выше коленного и локтевого суставов, которое не остановлено давящей повязкой.

При наложении жгута необходимо соблюдать ряд правил:

–жгут накладывается как можно ближе к краю раны на приподнятую конечность, защищенную одеждой или специально подложенным материалом;

–сдавление жгутом должно быть достаточным, но не чрезмерным, т.е. кровотечение остановлено и не определяется пульс на периферических артериях;

141

–на рану накладывается асептическая повязка (индивидуальный перевязочный пакет), не закрывая жгута, вводятся анальгетики из индивидуальной аптечки;

–конечность со жгутом необходимо обязательно иммобилизировать, а в холодное время года утеплить;

–при благоприятных условиях через каждые полчаса жгут следует расслаблять, применяя на это время пальцевое прижатие магистральной артерии в типичном месте;

–в сопроводительных медицинских документах необходимо указывать точное время наложения (расслабления) жгута;

–в холодное время года (при температуре воздуха ниже 0°С) кровоостанавливающий жгут накладывается не более чем на 1 ч, при плюсовой температуре воздуха – на 1,5 ч;

–раненые с временно остановленным кровотечением в первую очередь подлежат эвакуации воздушным транспортом в сопровождении санинструктора (фельдшера) в госпиталь, где оказывается неотложная специализированная хирургическая помощь;

–при осмотре раненого медицинским работником необходимо проводить контроль жгута, т.е. проверять целесообразность и качество его наложения.

Перед наложением жгут растягивают, затем обматывают им 2- 3 раза вокруг конечности так, чтобы витки ложились рядом. Концы жгута закрепляют с помощью цепочки и крючка или завязывают узлом (рис.15).

Рисунок 15 – Техника наложения жгута

142

При слабом наложении жгута артерии пережимают не полностью и кровотечение продолжается. В связи с тем, что вены пережаты жгутом, конечность наливается кровью, кожа ее становится синюшной и кровотечение может усилиться. В случае сильного сдавления конечности жгутом травмируются нервы, что может привести к параличу конечности.

Поэтому на повязке или на коже делают несмываемым карандашом надпись, указывающую время наложения жгута. Для этой цели можно использовать записку.

Если через 0,5 часа раненый не доставлен в перевязочную или операционную для окончательной остановки кровотечения, следует временно ослабить жгут. Для этого прижимают пальцами артерию выше места наложения жгута, затем медленно, чтобы поток крови не вытолкнул образовавшийся тромб, жгут распускают на 5-10 мин. и вновь затягивают его. Временное ослабление жгута таким способом повторяют через каждые полчаса, пока пострадавший не получит хирургическую помощь. За раненым со жгутом необходимо наблюдение, так как жгут может ослабнуть, что приведет к возобновлению кровотечения.

Способ остановки кровотечения с помощью жгута имеет

недостатки:

1)происходит сдавление не только артерий, но и нервных стволов, что может привести к парезу или параличу конечности;

2)опасность гангрены конечности при сдавлении ее жгутом в течение более 2 ч;

3)прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость тканей инфекции и уменьшает их регенеративные способности, а прекращение доставки тканям кислорода создает благоприятную почву для развития анаэробной инфекции.

Учитывая это, необходимо накладывать жгут строго по показаниям и всегда принимать срочные меры для окончательной остановки кровотечения.

При отсутствии жгута для временной остановки кровотечения можно использовать подручные материалы веревку, ремень, скрученный носовой платок и т. п.

Подручными средствами конечность перетягивают так же, как резиновым жгутом, либо делают закрутку, конец которой прибинтовывают к конечности.

143

1.4 Неотложная медицинская помощь (по экстренным показаниям):

–обеспечить венозный доступ и инфузионную терапию под контролем АД;

–ЭКГ-мониторирование по показаниям;

–оксигенотерапия (под контролем SpO2);

–оказание медицинской помощи в соответствии с выявленной патологией;

–обеспечить необходимую иммобилизацию и способ транспортировки с соответствующим имеющейся патологии положением пациента.

Рисунок 16 – Ингалятор кислородный КИ-5

1.5 Выполнить углубленный осмотр пациента:

оценка основных витальных функций, осмотр «с головы до

пят»;

сбор анамнестических сведений:

–перенесенные заболевания;

–осложняющие факторы (наличие сопутствующих заболеваний);

–аллергоанамнез;

–принятые лекарственные средства;

–наблюдение врача.

1.6 Информировать отдел госпитализации службы СНМП о доставке пациента, находящегося в тяжелом состоянии (не позже чем за 10 мин. до приезда в стационар).

144

1.7.Доставить пациента, находящегося в тяжелом состоянии,

вближайший стационар, передать врачу-реаниматологу, минуя приемное отделение, не прекращая оказания медицинской помощи.

Примечание

Соблюдать следующие принципы.

Сохранять спокойное, внимательное отношение ко всем пациентам без исключения.

Соблюдать установленную форму одежды, иметь опрятный внешний вид.

Использовать при оказании медицинской помощи принципы рациональной психотерапии для успокоения пациента.

5.3Элементарная сердечно­легочная и мозговая реанимация на месте происшествия

Сердечно-легочную и мозговую реанимацию (СЛМР) проводят при клинической смерти, т.е. в период умирания, который длится от прекращения функций кровообращения и дыхания до начала гибели клеток коры головного мозга. Если СЛМР своевременно не начинать, наступает гибель клеток коры головного мозга (децеребрация, декортикация). Установлено, что СЛМР может оказаться эффективной примерно в первые 5 мин. после остановки кровообращения и дыхания. Этот период может сокращаться до 1,5-2 мин. при длительном, истощающем резервы организма патологическом состоянии и удлиняться до 10-15 мин. и более, например в условиях искусственной гипотермии.

Чтобы СЛМР была успешной, необходимы: 1) раннее (сразу

же после остановки кровообращения и дыхания) установление

помощь.

От правильности проведения приемов СЛМР во многом зависит исход реанимации и дальнейшая судьба пострадавшего. Реанимацию не следует проводить при обнаружении явных и хорошо известных признаков биологической смерти. Кроме того, СЛМР не показана, если остановка сердца наступила в результате тяжелого хронического заболевания, несомненно, уже приведшего

кнеобратимым изменениям в жизненно важных органах.

Вотличие от врача медицинская сестра и парамедик могут

145

руководствоваться только признаком трупного окоченения. Во всех остальных случаях они обязаны немедленно начинать реанимацию и продолжать ее до прибытия врача, который принимает решение о продолжении или прекращении оказания помощи.

Реанимация может быть прекращена при отсутствии какойлибо положительной динамики в состоянии пострадавшего или развитии признаков биологической смерти. В сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный (от начала проведения) период безуспешной реанимации. Периодическое возобновление сердечной деятельности, соответственно, этот период удлиняет.

Успешная реанимация возможна лишь при устранении причины клинической смерти (при асфиксии, острой массивной кровопотере и пр.). Однако часто ее сразу установить и устранить не удается. В таких случаях немедленно приступают к СЛМР.

Стандарт СЛМР включает 3 стадии, каждая из которых предусматривает 3 этапа.

1-я стадия СЛМР – элементарное поддержание жизни (первичный реанимационный комплекс) – Basig life support – BLS:

-A – восстановление проходимости дыхательных путей,

-В – искусственная вентиляция легких (ИВЛ),

-С – поддержание кровообращения.

Эти мероприятия должны осуществлять обученные люди, независимо от их образования и специальности.

2-я стадия – дальнейшее поддержание жизни (Advanced life support):

-E – электрокардиография, после которой, в зависимости от вида остановки сердца по соответствующим алгоритмам, проводятся определенные комплексы мероприятий:

-D – введение медикаментов и растворов;

-F – лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция при необходимости); при наличии крупноволновой фибрилляции дефибрилляция может предшествовать введению медикаментов и растворов; эти мероприятия проводит специально обученный медицинский персонал, имеющий соответствующую аппаратуру и необходимые медикаменты.

3-я стадия – длительное поддержание жизни (Prolonged life support):

-оценка состояния, т.е. определение причины смерти и

146

возможности оживления пострадавшего;

-оценка мышления человека;

-интенсивная терапия, которую продолжают до восстановления сознания пациента или до констатации биологической смерти и в особых случаях – до установления смерти мозга.

Эти мероприятия осуществляются в условиях реанимационного отделения.

5.3.1 Стадия I. Первичный реанимационный комплекс (элементарное поддержаниежизни – Basig life support – BLS)

Прежде чем приступать к реанимации, необходимо уложить пострадавшего на спину на ровном твердом месте.

Этап А. Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляют следующими методами: западение корня языка устраняется тройным приемом Сафара (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и раскрытие рта), удалением инородных тел и жидкости изо рта и глотки, введением различных воздуховодов, интубацией или коникотомией, санацией трахеобронхиального дерева.

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника разгибание головы не производится. Ситуации, когда нельзя запрокидывать голову, поскольку есть подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника: автомобильные аварии, падение с высоты, ныряние и повешение, хулиганская или спортивная травма, неизвестный механизм травмы.

Для восстановления проходимости дыхательных путей при скоплении в них слизи, крови, рвотных масс используют следующие приемы:

–в примитивных условиях необходимо повернуть голову и плечи пострадавшего в сторону, открыть рот, например, скрещенными большим и указательным пальцами, а указательным пальцем другой руки, обернутым кусочком материи (платком), удалить инородные тела изо рта;

–в стационарных условиях могут быть использованы другие методы: отсасывание содержимого из глотки и трахеобронхиального дерева с помощью отсоса, интубация трахеи или коникотомия с помощью коникотома, трахеотомия, бронхоскопия и бронходилятация.

147

Если после восстановления проходимости дыхательных путей появилось дыхание, с целью предупреждения повторного его нарушения можно ввести воздуховод или придать пострадавшему полубоковое фиксированное положение (при наличии у него травмы и переломов поворот тела противопоказан).

Ротоглоточный воздуховод (S-образная трубка):

1.Размер воздуховода определяется расстоянием от мочки уха пострадавшего до угла рта.

2.Перед введением воздуховода проверьте ротовую полость пострадавшего на предмет наличия инородных тел, вставной челюсти.

3.Возьмите воздуховод в руки так, чтобы изгиб смотрел кривизной вниз, к языку, отверстие воздуховода – вверх, к нёбу.

4.Введя воздуховод приблизительно на половину длины, поверните его на 180° и продвиньте вперёд (фланцевый конец прижимается к губам пострадавшего).

Этап В. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

ИВЛ эффективна только в случаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметизма в поступлении воздуха.

Методом выбора ИВЛ в экстренных ситуациях является вдувание воздуха в легкие пострадавшего через верхние дыхательные пути способом «изо рта в рот», или «изо рта в нос». Принцип его заключается во вдувании воздуха «реаниматора» в легкие пострадавшего, при этом в выдыхаемом воздухе содержится 16-18% кислорода, что достаточно для поддержания жизни пострадавшего.

Метод проведения ИВЛ способом «изо рта в рот» самый эффективный, однако при оральном контакте возможна передача многих видов инфекции. Как предохранить себя от этого? Рекомендуется использование нескольких способов.

1.Используйте воздуховод (лицевую маску с клапаном, ларингеальную маску и др.).

2.Если нет воздуховода, используйте прокладку из 2-х слоев марли, но не более. При 3-4 и более слоях марли проведение ИВЛ будет затруднительно чисто физически.

3.После проведения ИВЛ методом «рот в рот» хорошо прокашляйтесь и прополощите ротовую полость любым антисептическим раствором или, в крайнем случае, водой.

148