В корне правого легкого на кт визуализируются следующие структуры:

На уровне бронха верхней доли (спереди назад):

— верхняя легочная вена;

— верхняя правая легочная артерия (диаметр 20 мм) или ее сегментарные ветви;

— верхнедолевой бронх;

— ниже — нижняя правая легочная артерия (15—18 мм);

— промежуточный бронх;

— легочная связка с заложенными в ней легочными венами. Корень левого легкого включает:

— левая легочная артерия (диаметр 25 мм) над левым главным бронхом и верхнедолевым бронхом;

— верхняя левая легочная вена кпереди от артерии и бронха (впадает в левое предсердие на уровне чуть ниже левого главного бронха);

— устье Б1—2, отходит бронх переднего сегмента;

— нижняя легочная артерия располагается кзади и кнаружи от нижнедолевого бронха (ди­аметр 15—18 мм);

— кпереди и кнаружи видны артерия и бронх язычковых сегментов;

— на 5—10 мм ниже бифуркации левого главного бронха отходят артерия и бронх 6-го сег­мента;

— кнаружи от нижнедолевых артерии и бронха (между перикардом и бронхом) — легочная связка, в которой проходит левая нижняя легочная вена. При анализе корня легких удается проследить взаимоотношении между артериями, венами и бронхиальным деревом, начиная от средостения и заканчивая уровнем сегментарного деления. Ветви легочной артерии сопро­вождают бронхи от выхода из средостения в каждое легкое и в целом имеет сходный характер расположения. Напротив, легочные вены идут отдельно и имеют много вариантов располо­жения. Сосудистые стволы получают отчетливое изображение при КТ. Общий ствол легоч­ной артерии отходит от правого желудочка на уровне хрящевой части III правого ребра, на­правляется кверху, затем кзади и влево, принимает практически горизонтальное положение, бифуркация легочного ствола расположена на уровне Th_v под дугой аорты. Длина легочного ствола составляет от 30 до 60 мм, длина правой ветви — от 27 до 75 мм, левой — от 24 до 44 мм, калибр долевых сосудов — 25 мм (рис. 7.20).

Правая легочная артерия направляется во фронтальной плоскости позади восходящей аор­ты и верхней полой вены, пересекает правый главный бронх и, изгибаясь книзу, входит в воро­та легких. Делится на верхнюю и нижние ветви, ветвь к верхней доле правого легкого отдает, не доходя до ворот легкого. Верхняя группа правой легочной артерии (передний ствол) располо­жен кпереди от правого главного бронха. Из артериальных ветвей верхней доли правого легко­го наиболее отчетливо видна ветвь переднего сегмента, которая идет в горизонтальной плоско­сти по внутренней стенке переднего сегментарного бронха кпереди. Передняя и задняя ветви верхней группы легочной артерии расположены медиально по отношению к одноименным бронхам. Нижняя группа правой легочной артерии (внутридолевая артерия) располагается кпе­реди и латерально к промежуточному бронху. Первая ветвь состоит из 1—3 восходящих ветвей, начинающихся с переднелатеральной поверхности и кровоснабжающих задний сегмент правой верхней доли. Следующие ветви сопровождают верхушечный сегментарный бронх правой ниж­ней доли, идут в заднем направлении от корня, среднедолевая ветвь правой легочной артерии отходит чуть ниже и латерально от среднедолевого бронха и быстро делится на наружно- и внут-рисегментарные ветви. Базальные ветви нижней группы правой легочной артерии сопровож­дают базальные сегментарные бронхи так же вариабельно.

Венозная система легких отличается по топографии от артериальной. Легочные вены хорошо визуализируются на томограммах на уровне Th_VIII и ниже. Вены каждого легкого соединяются в два крупных ствола (верхнюю и нижнюю легочные вены) и впадают в левое предсердие.

Венозное кровообращение в корне правого легкого представлено верхними и нижними легоч­ными венами. Венозные стволы верхних отделов обоих легких сложно дифференцировать из-за их вертикального расположения, внутри корней они могут симулировать увеличенные лимфа­тические узлы. Верхняя легочная вена лежит кнаружи от переднего сегментарного и может ви­зуализироваться на томограммах как округлое мягкотканное образование диаметром до 5 мм. У большинства людей задняя ветвь легочной вены расположена латеральнее верхнедолевого бронха и направлена к углу между передним и задним сегментарными бронхами (Б2 и БЗ). Она форми­рует верхнюю легочную вену при входе в средостение и соединении с передней ветвью легочной вены. Среднедолевое утолщение верхней легочной вены направлено прямо к средней доле и идет медиальнее среднедолевого бронха, затем входит в средостение и соединяется с верхней легочной веной. Правая нижняя легочная вена идет из нижней доли. Это единственная сосу­дистая структура, которая проходит позади бронхиального дерева справа на уровне базального сегментарного бронха.

Верхушка корня левого легкого на 20—30 мм выше, чем у правого, и его сосудистые структу­ры еще более вариабельны в расположении.

Левая легочная артерия направляется от общего ствола вверх, влево и кзади, перекидыва­ясь через левый главный бронх, кпереди от которого лежит верхняя легочная вена, не делится на верхние и нижние группы артерий. Четыре из восьми верхнедолевых артериальных ветвей начинаются с верхней и латеральной поверхностей основного ствола левой легочной артерии. Наиболее часто встречающиеся верхнесегментарная артериальная ветвь направлена медиаль­но к заднесегментарному бронху и передняя ветвь — медиально к передне-сегментарному бронху. Задняя субсегментарная ветвь — непостоянная находка. Левая легочная артерия идет вдоль левого главного бронха и резко сворачивает вниз как нисходящая левая легочная артерия. Зад­няя ветвь, идущая к верхнему сегменту левой нижней доли и передняя ветвь прилежащая к язычковому бронху верхней доли — первые являются основными артериальными ветвями нисходящего отдела левой легочной артерии по направлению к нижнедолевому бронху. Вет­ви легочной артерии из язычкового и верхнего сегментов сопровождают одноименные брон­хи. Латеральные ветви, участвующие в кровоснабжении левой нижней доли, обнаруживают­ся при КТ так же часто. Нисходящая ветвь левой легочной артерии переплетается с бронхами базальных сегментов и кровоснабжает нижнюю долю левого легкого.

Левые легочные вены такие же, как и справа. Левая легочная вена располагается кпереди от легочной артерии, а на нижележащем срезе — кпереди от левого главного бронха. Верхняя ле­гочная вена имеет заднюю и передневерхнюю ветви и входит в средостение кпереди левого глав­ного бронха. Средняя ветвь легочной вены, соединяющаяся с верхней легочной веной обычно идет от язычкового сегмента левой верхней доли и входит в средостение каудальнее верхней легочной вены. Нижняя легочная вена — заднекорневая структура и, так же как и справа, про­ходит позади базального бронха (см. рис. 7.20).

Легкие

На КТ легкие отображаются как поля низкой плотности, расположены в грудной полости, граничат снаружи с грудной стенкой, изнутри со средостением и снизу с диафрагмой. При ана­лизе изображения в легочном и медиастенальном окнах можно различить сосуды, бронхи, меж­долевые плевральные листки и собственно легочную ткань. Плотность неизмененной легочной ткани-----850 НU (от —700 до —900). Плотностные показатели равномерно увеличиваются сверху вниз примерно на 20 HU через каждые 100 мм, за счет сдавления альвеол и увеличения объема циркулирующей крови в нижерасположенных отделах.

Градиент плотности легочной ткани сверху вниз составляет 200 HU. Аналогичный градиент плотности наблюдается в направлении от кортикальных отделов легких к внутренним.

Легкие имеют два типа кровоснабжения — легочное и бронхиальное из малого и большого кругов кровообращения. Ветви легочной артерии и бронхов располагаются параллельно друг другу и имеют одинаковый диаметр только в области корней легких. В субплевральных обла­стях видны только сосуды. Крупные сосуды отображаются в виде округлых или овальных об­разований с четкими контурами.

Легочные вены располагаются в соединительнотканных перегородках между дольками и сег­ментами, вне связи с бронхиальным деревом

Бронхиальные артерии отходят от аорты, располагаются в стенке бронха, не визуализиру­ются на поперечных срезах. Легочный рисунок образован сосудами и элементами соедини­тельнотканной стромы.

С помощью КТ можно визуализировать доли легких в каждом легком. Тем не менее междо­левые щели не видны на срезе толщиной 10 мм, вследствие их наклонного расположения. Их локализация может быть определена по косвенным признакам, в пространствах шириной 20— 30 мм отсутствуют крупные сосуды. Они идут из задневерхнего в передненижнем направлении (большие щели) и из заднего в переднем направлении (малые щели) (см. рис. 7.19).

Горизонтальная междолевая щель в правом легком располагается на урове Th_v почти в ак­сиальной плоскости, имеет вид полусферы, чуть ниже верхнедолевого бронха она изобража­ется как бессосудистая зона, занимающая передние две трети легочного поля. Также можно ориентироваться на анатомические структуры, хорошо и постоянно видимые на томограммах: рукоятка грудины, бифуркация трахеи, угол лопатка. Кроме того обзорная томограмма по­зволяет более точно установить положение аксиального среза по отношению к позвоночнику и ребрам и косвенно разделить легкие на доли.

Расположение отдельных сегментов можно определить по направлению сосудов и брон­хов в доле. Каждый сегмент основанием обращен к грудной стенке или диафрагме, а верши­ной к корню (рис. 7.17). Границы сегментов не видны на КТ.

Верхушечный сегмент (С1) правого легкого прилежит к плевре, в виде неправильного кону­са суживается к корню, располагается в центральномедиальных отделах срезов верхней доли.

Задний сегмент (С2) правого легкого основанием направлен кнаружи и кзади, граничит со II—IV ребрами, вершиной повернут к верхнедолевому левому бронху.

Передний сегмент (СЗ) правого легкого широким основанием прилежит к передней груд­ной стенке между хрящами I и IV ребер, к восходящей аорте, правому предсердию и вер­хней полой вене.

Нижняя граница правой верхней доли проходит через уровень бифуркации по ходу четвер­того межреберья.

Верхушечнозадний сегмент (С 1+2) левого легкого по форме и топографии соответствует С1 и С2 правого легкого, основание его соприкасается с задними участками III—IV ребер, меди­ально прилежит к дуге аорты и подключичной артерии.

Передний сегмент (СЗ) левого легкого занимает область, ограниченную I—IV ребрами и сре­достением, соприкасается с легочным стволом.

Сегменты средней доли правого легкого и язычковые сегменты верхней доли левого легкого располагаются относительно симметрично и соприкасаются с сердцем.

Медиальный сегмент (С5) правого легкого и нижний язычковый сегмент левого легкого (С5) проникают между сердцем и передней стенкой в реберно-диафрагмальный синус, справа при­лежит к диафрагме, а слева ее не достигает. Латеральный сегмент (С4) правого легкого и верх­ний язычковый сегмент левого (С4) легкого имеют треугольную форму. С4 справа вершиной направлен к правой ветви легочной артерии, слева к сечению левого главного бронха, основа­нием прилежат к ребрам по переднеподмышечной поверхности грудной стенки.

Нижняя граница средней доли направлена косо вниз и кпереди от четвертого межреберья по средней аксилярной линии к восьмому межреберью по парастернальной линии. Слева меж­долевая граница условно располагается между уровнем головки V ребра по паравертебральной линии и передним отрезком VIII ребра по среднеключичной линии.

Верхушечный сегмент (С6) нижних долей легких определяется на уровне 10—15 мм выше бифуркации трахеи паравертебрально и вдоль задних отделов ребер. Этот сегмент занимает по мере снижения уровня срезов все большее пространство до уровня шестого-седьмого груд­ных позвонков, где, как правило, составляет около половины объема доли.

Медиальный базальный (сердечный) (С7) сегмент преимущественно выражен справа, рас­положен в нижних отделах легких в зоне между задней границей сердца и позвоночником, слева может

Рис. 7.18. Междолевая плевра на разных уровнях (высокоразрешающая К'Г).

Рис. 7.17. Сегментарное строение легких. Аксиальные КТ-срезы и схемы.

1 — верхушечный ВД; 2 — задний ВД; 3 — передний ВДПЛ; 4 — наружный СДПЛ; 5 — внутренний СДПЛ; 6 — верхушечный НДПЛ; 7 — медиальный базальный; 9 — наружно-базальный; 8 — передний базаль­ный; 10 — задний базальный.

объединяться с передним базальным сегментом, из-за отхождения Б7 и Б8 со­вместным стволом.

Передний базальный сегмент (С8) располагается позади внутренних сегментов средней доли, конусообразно расширяется книзу, основание его находится на диафрагмальной повер­хности нижней доли, а боковая поверхность прилежит к грудной стенке в подмышечной об­ласти между VII и IX ребрами. Слева сегмент отделен от язычковых сегментов вырезкой и визуализируются крайне редко. Следует отметить, что визуали­зация большого числа бронхиол говорит о наличии в них патологического процесса.

Рис. 7.19. Строение вторичной дольки [O.H.Wegener].

а — схема строения вторичной легочной дольки:

1 — дольковая бронхиола; 2 — терминальные ветви бронхиолы; 3 — альвеолярные ходы; 4 — дольковая

артерия; 5 — междольковые перегородки; 6 — междольковые вены; 7 — междольковые лимфатические

сосуды.

б — вторичная легочная долька в КТ-изображении.

158