4 курс / Лучевая диагностика / Физичеческие,_технич_и_некоторые_радиобиологические_и_мед_аспекты
.pdfПРИМЕНЕНИЕ ИСТОЧНИКОВ БЕТА-ИЗЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В ОФТАЛЬМОЛОГИИ |
[12] |
За последние годы в результате содружества ряда учреждений (ВНИИ радиационной техники ГКИАЭ, Института биофизики Минздрава СССР, ВНИИ неорганических материалов ГКИАЭ, НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и Московской офтальмологической клинической больницы) созданы новые источники излучения: офтальмологические аппликаторы с радионуклидами 90Sr+90Y, 204TI и дистанционный бетатерапевтический аппарат с радионуклидами 204TI и 147Pm.
Применение этих источников дало возможность провести бетатерапию 375 больными с неопухолевыми заболеваниями глаз, из них: 237 (1 группа) с воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаза; 92 (2 группа) с травмой роговицы; 127 ( 3 группа) с васкуляризацией роговицы.
Для лечения больных 1 и 2 групп применялись разовые дозы от 10 до 30 рад (от 0,1 до 0,3 Гр) ежедневно. Суммарные дозы достигали от 45 до 300 рад
(от 0,45 до 3 Гр).
В 3 группе дозы были выше: разовые 100-150 рад (1-15 Гр), а суммарные
800-1200 рад (8-12 Гр.)
Облучение проводилось на фоне традиционного медикаментозного ле-
чения.
Бета-терапия оказалась весьма эффективной пи воспалительных заболеваниях эписклеры, склеры, роговой оболочки (герпетических кератитах, главным образом древовидных, розацеа, краевых, травматических, язвах роговицы и др.), при заболеваниях век – мейбомиитах, а также как профилактика осложнений при травмах поверхностных слоев роговицы и удаление инородных тел.
Наиболее эффективной бета-терапия оказалась при травматических кератитах, когда лечебный эффект достигался в течение до 3-4 сут, в то время как при комплексной терапии с применением физиотерапевтических методов выздоровление наступало к 7-8 м суткам.
В 1 и 2 группах выздоровление и улучшение наступало у 92% больных. При операциях по поводу крыловидной плевы (127 больных) облучение проводилось с целью подавления васкуляризации и профилактики рецидивов. У 116 больных сосуды запустели и только у 11 больных возникли рецидивы. Ценность бета-терапии дополняется дополняется возможностью ее применения у больных, отягощенных тяжелыми соматическими заболеваниями и страдающих непереносимостью лекарственных препаратов, при которых про-
тивопоказаны физиотерапевтические методы лечения.
Результаты бета-терапии дают основание рекомендовать ее в практику лечения офтальмологических больных.
320
Сигнальный экземпляр
ПРИМЕНЕНИЕ ИСТОЧНИКОВ БЕТА-ИЗЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ . […]
Бетатерапия, как метод лечения воспалительных и других неопухолевых заболеваний глаза, в настоящее время уже получила признание.
Как в зарубежной, так и в отечественной литературе имеется много работ, доказывающих эффективность бетатерапии при ряде неопухолевых заболеваний переднего отрезка глаза. В нашей стране это, в основном , работы Одесской школы под руководством Е.Д. Дубового и С.Ф. Кальфа /1963г./, Ленинградской школы под руководством проф. В.В. Волкова /1967г./. За рубежом Friedell 1950 , Leus M 1950, Ledermann 1956, Mandras 1956, Lomatsch and Vollmar 1977 and etc.
Небольшая глубина проникновения бетачастиц в биологические ткани позволяет полностью избежать лучевого повреждения глаза, в том числе хрусталика, наиболее чувствительного к нему.
Бетатерапия в малых дозах оказывает анальгезирующий эффект, способствует регенеративным процессам. Ускоряет рассасывание воспалительных инфильтратов, стимулирует эпителизацию язвенной поверхности и организацию грануляций, рассасывание кровоизлияний. Уменьшает застой в сосудах, способствует облитерации новообразованных сосудов, что важно при врастании их в прозрачную роговицу.
Ранее в нашей стране предлагались бета-аппликаторы для глаз, но они не получили промышленного производства, что и явилось, повидимому, одной из главных причин того, что бетатерапия до настоящего времени не нашла широкого применения в лечебной практике офтальмолога.
Впоследние годы при содружестве ряда учреждений : Института Биофизики Минздрава СССР, ВНИИ радиационной техники, ВНИИ неорганических материалов, НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и Московской офтальмологической клинической больницы был создан комплект глазных аппликаторов с радионуклидами 90Sr+90Y, 204Tl.
Вдальнейшем в качестве поиска новых устройств, которые позволили бы более эффективно использовать преимущества бетатерапии в офтальмологии, был разработан новый бетатерапевтический аппарат, принцип действия которого основан на дистанционной подаче энергии бетаизлучения. Работа с аппаратом не требует применения защитного оборудования, так как отсутствует радиационная опасность для персонала во время процедуры.
Основной частью прибора является радиационная головка с источником излучения, сменные коллиматоры с набором диафрагм позволяют вариировать площадь облученияиегоформу.Мощностьпоглощённойдозыбетаизлучениянавыходеизколлиматорадля мягкойбиологическойткани=4рад/мин,0,75мГр/сек.
Еслинаповерхностироговицымощностьпоглощённойдозывзятьза100%, то на расстоянии 1,4 мм она падает до 5%. Напомню, что толщина роговицы около 1,5 мм.
321
Аппликаторы и аппарат мы использовали как раздельно, так и в комбинации.
Аппликаторы предпочтительнее при наличии у больного выраженной светобоязни, слезотечения, в тех же случаях, когда имеется обильное отделяемое, целесообразнее проводить процедуры на аппарате.
При неопухолевых заболеваниях глаза мы считали целесообразным применениерадионуклида204Tl,таккаконявляетсячистымбетаизлучателем,имеет небольшую проникающую способность и достаточно длинный период полураспада. Мощность дозы аппликаторов была также удобна для применения малых доз.
В основном, мы использовали аппликаторы с диаметром активной зоны 15 мм и 20 мм. Среднее значение мощности дозы на рабочей поверхности 3,3 мГр/сек и 2,7 мГр/сек.
Аппликаторы очень удобны в работе, они высокого качества изготовления, исключают травму глаза, просты в применении , надежно стерилизуются, могут подвергаться кипячению.
Методика применения аппликатора:
После закапывания ¼ % р-ра дикаина аппликатор накладывается на глазное яблоко на время, рассчитанное а соответствии с мощностью дозы / от 1,5 мин. До 7-8 мин./.
Во время процедуры больной находится в полулежачем положении в стоматологическом кресле.
Аппликаторы обрабатываются 700 спиртом с последующим обмыванием 2% р-ром борной кислоты.
При назначении бетатерапии мы исходили из основного положенияпри- менять лучевую терапию тем больным, у которых общепризнанные методы лечения мало эффективны, или их применение невозможно по общему состоянию, а также в тех случаях, при которых облучение даёт наилучший эффект. Кроме того, бетатерапия целесообразна больным, страдающим аллергией, имеющим противопоказания к физиотерапевтическим процедурам, малоподвижным больным стационара.
Бетатерапия проведена нами 471 больному. Больных мы разделили на 3 группы:
1 группа – 187 больных с воспалительными заболеваниями переднего отдела глаза/роговицы, склеры/ и век.
2 группа - 151 человек с травматическими поражениями роговой оболочки. 3 группа – 133 больных, которым бетатерапия назначалась для подавления
васкуляризации роговицы.
1 и 2 группе больных облучение проводилось малыми дозами 10-15 рад /0,1-1,15 Гр / в зависимости от выраженности признаков болезни. При острых процессах начинали с меньших доз. Сеансы ежедневные. Суммарные дозы колебались от 0,5 до 1,5 редко до 3 Гр. В зависимости от клинической картины
322
Сигнальный экземпляр
иопределялись нами в процессе каждодневного наблюдения. Одновременно проводилась необходимая медикаментозная терапия.
Хотим обратить Ваше внимание, что применяемые нами как разовые, так
исуммарные дозы были значительно меньше, чем указано в работах как отечественных, так и зарубежных авторов.
Среди больных 1 группы у 102 – было воспаление роговой оболочкике- ратиты различной этиологии : герпетические, розацеа, краевые и др.
Язва роговицы у 37 больных, Воспаление склеры и эписклеры у 18 человек. Заболевание век30 больных.
Выздоровление и улучшение отмечено в 92% случаев.
Уже после 1-3 сеансов /0,15-0,45 Гр / удавалось снять боль, уменьшить светобоязнь, слезотечение.
Наилучший эффект получен при краевых, свежих герпетических, древовидных кератитах, розацеа.
Особенно хочется отметить хороший эффект бетатерапии при язве роговой оболочки, которая до сих пор, несмотря на большие возможности антибактериальной терапии, остается тяжёлым заболеванием, так как заканчивается рубцовыми изменениями роговицы, что приводит к резкому снижению зрения больного глаза.
При более тяжёлом течении заболевания, сопровождающимся гноем в передней камере, иридоциклитом, в первые 2-3 дня после начала лечения улучшалось состояние роговицы, затем исчезал гной, стихал иридоциклит. Излечение наступало на 6-9 день при суммарной дозе 90-140 рад /0,9-1,4 Гр/
Только у 3-х больных с далекозашедшим процессом, у которых бетатерапия была начата спустя 1,5-2 недели после начала заболевания, остановить воспалительный процесс не удалось и этим больным проведена лечебная кератопластика.
Вболее лёгких случаях эффект наступал на 3-4 день при суммарной дозе
45-60 рад /0,45 Гр/
Лечение заболеваний век не входило в нашу задачу, но нам пришлось провести 30 больным бетатерапию по поводу ячменей, халязиона, мейбомиита, так как им была противопоказана физиотерапия, а медикаментозное лечение было мало эффективно. Все больные после первых же сеансов отмечали облегчение : стихала боль, уменьшался отёк, отграничивался воспалительный очаг. Суммарная доза при этом равнялась 100-120 рад /1-1,2 Гр/
Мы сочли целесообразным особо выделить применение бетатерапии при травмахроговойоболочки,посколькуэтотвопроснедостаточноосвещёнвотечественнойлитературе,атретьнашихбольныхбылаименностравматическим повреждением роговой оболочки.
Офтальмологическая клиническая больница является центральным учреждением по оказанию неотложной глазной помощи в г.Москве. За год к нам обращается 25-26 тысяч больных с травмами глаза, из них 54%- производ-
323
ственных, а 46% - бытовых. В большинстве случаев при ранении роговицы и слизистой глаза с инородными телами и без нихнесмотря на кажущуюся лёгкость ранения больные становятся нетрудоспособными на разные сроки. Поиск средств и методов лечения, направленных на быстрейшее выздоровление с восстановлением трудоспособности, является актуальной задачей, имеющей социальное значение.
Бетатерапия по поводу травматического поражения роговицы произведена 151 больному /43 бытовая травма, 108 производственная /, из них 70 больных с воспалением роговой оболочки после попадания в неё инородного тела.
18- с травматическим кератоиридоциклитом , то есть с вовлечением в воспаление более глубоких сред глаза.
63 больным с неосложнёнными поверхностными ранами и эрозиями роговицы проведённая бетатерапия с целью быстрейшего заживления и профилактики воспалительного процесса, давала хороший эффект. Излечение было достигнуто у всех больных этой группы.
Выздоровление при травматическом кератите наступало через 3-5 дней при суммарной дозе 0,45-0,75 Гр, для профилактического облучения при большой травме требовалось 0,15-0,3 Гр.
Сравнивая сроки излечения наших больных с контрольной группой аналогичных больных нашей больницы /275 человек/, получавших традиционное лечение, оказалось, что при травматическом кератите применение бетатерапии снижает срок нетрудоспособности почти в два раза : излечение у наших больных наступало через 4-5 дней, а в контрольной группе через 7-8 дней.
Последняя группа наших больных -133 человека получала бетатерапию по поводу васкуляризации роговицы после операции по поводу штеригиума- в пред – и послеоперационном периоде при керопластике. Разовые и суммарные дозы облучения здесь были больше, чем при воспалительных процессах. Разовая доза 10-15 Гр, суммарная доза 100-150 Гр.
Внорме роговица аваскулярная, новообразованные сосуды врастают в неё при различных патологических состояниях, что сопровождается помутнением роговицы и снижением зрения. Борьба с васкуляризацией роговицы очень важна, до сих пор нет надёжных способов предупреждения и лечения её.
Мы провели бетатерапию 120 пациентам после хирургического удаления птеригиума. К нам направляли больных , оперированных по поводу рецидивирующего птеригиума, или тех, у кого в силу определённых условий, можно было его ожидать. Назначали мы её по возможности в более ранние сроки на 2-3 день после операции.
Вбольшинстве случаев к концу курса лечения просвет новообразованных сосудов суживался, но запустевали они только у части больных. При динамическом наблюдении спустя 1-2 месяца мы отмечали запустевание сосудов почти у всех больных.
Отдалённые сроки наблюдения до 4-х лет показали, что каких-либо осложнений, связанных с применением бетатерапии не было ни в одном случае.
324
Сигнальный экземпляр
ВЫВОДЫ:
1.Бета-терапия малыми дозами /разовая от 10 до 15 Гр/ c применением радионуклида 204Tl является высоко эффективным и безопасным методом лечения в офтальмологии.
2.Бета-терапия даёт выраженный лечебный эффект при язвах роговицы, кератитах, склеритах различной этиологии.
3.Применение бета-терапии целесообразно для профилактики и лечения травматических кератитов.
4.Бета-терапия показана также больным , страдающим аллергией, отягощёнными соматическими заболеваниями, имеющими противопоказания к физиотерапевтическому лечению.
РАДИОИЗОТОПЫ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ. Е.Д. ДУБОВЫЙ
[ 115, С ]
(выдержки из книги)
C 1953 г. мы пользуемся аппликатором из плексигласа, сконструированным Е.Д. Дубовым и С.Ф. Кальфа. Аппликатор (рис. 30) состоит из головки и ручки. На границе верхней и средней трети ручки имеется защитная пластинка из плексигласа, толщиной в 6 мм, диаметром в 10 см для защиты руки, держащей аппликатор. На рабочей части аппликатора имеется углубление круглой формы. Диаметр углубления в разных аппликаторах равен 5,7,10 и 15 мм в зависимости от размеров подлежащих облучению. В это углубление, соответственно его площади, помещается слой целлофана, поверх которого кладётся соответствующих размеров пластинка из полиэтилена с добавкой ионообменника или из сульфированного полиэтилена. Эти аппликаторы содержат радиоизотопы
32P,204Tl,147Pm.*)
Приналичиидовольнобольшойкривизныпереднейповерхностиглазаплоскоерасположениеактивногослояваппликаторесоздаётразницуврасстоянии между центром последнего и периферией , что, безусловно, вызывает неравномерное распределение β-излучения на поверхности роговицы. Поэтому мы пользуемся аппликатором с вогнутой поверхностью ( углубление с радиусом кривизны 15 мм при диаметре аппликатора 5,7,10 мм и с радиусом кривизны 20 мм при диаметре 15 мм).
Вышеописанными аппликаторами мы пользуемся при заболеваниях склеры и роговой оболочки. Такие же аппликаторы применяются при ограниченных заболеваниях,например,прихалязионах,папилломах,эпителиомахнебольшого размера.
Если область роговицы или склеры больше размеров аппликатора, то ап-
*) Активные матрицы этих источников изготовлены и аттестованы на заводе Медрадиопрепарат совместно с Институтом биофизики
325
пликатор прикладывает дважды и облучение проводят с двух полей. При эпителиомах большего размера, расположенных на веке, блефаритах приходится пользоваться аппликаторами применяемыми при лечении кожных болезней.
Дана схема β- аппликаторов, предназначенных для облучения внутриглаз- ныхопухолей(1-3),атакжевнутриглазныхопухолей,захватывающихзритель- ный нерв с соответствующей для этой цели вырезки (4-5).
Рис. 126. Склерит левого глаза: а- больной М., 45 лет, до лечения Tl204; б- тот же больной после лечения.
Течение асептическогокератита в эксперименте под влиянием облуче-
ния 204Tl и 147 Pm
Изученное действие аппликационного метода лечения 32Pна течение экспериментальной язвы роговицы, вызванной разными патогенными микробами, а также на экспериментальный герпетический кератит побудили нас предложить нашим аспирантам С.Д. Денисбк и С.Г. Свириденко заняться изучением этих вопросов при использовании ещё не применявшихся в глазной практике радиоактивного 204Tl и 147 Pm сравнительно недавно выпущенных нашей промышленностью.
Как было выше отмечено (см. <<Физические свойства радиоактивных изотопов, применяемых в офтальмологической практике с диагностической и терапевтической целью>>), 204Tl и 147 Pm имеют некоторые преимущества в отношении физических свойств по сравнению со 90Sr и 32P.
326
Сигнальный экземпляр
Изучалось действие 204Tl и 147 Pm в эксперименте на кроликах на течение асептического кератита.
Модель кератита была создана по методу, описанному Я.Е. Беловодской. Для облучения был использован аппликатор диаметром 10 мм, позволявший проводить одновременное равномерное воздействие излучение радиоак-
тивного препарата на весь поражённый участок роговицы.
Описываем опыты, проведённые с 204Tl . Аппликатор был заряжен 204Tl ( приготовленным на гибком материале Центральной препарационной лабораторией), мощность дозы которого 90 рад/мин. Расчёт мощности дозы аппликатора производился исходя из полученной первичной мощности дозы с учётом того, что период полураспада присланного радиоактивного таллия равнялся 2,5 года. Следовательно, активность его снижалась всего на 2% в месяц.
Были проведены 3 серии опытов по 25 кроликов в каждой серии (всего 75 кроликов),изкоторых15животныхбыликонтрольными,а60подвергалисьоблучению разовыми и суммарными дозами при неодинаковом ритмеоблучения.
В 1 серии опытов изучалось влияние ежедневного облучения разовой дозой в 25 рад на течение асептического кератита ( 20 животных подвергались облучению и 5 контрольных).
Бета-терапия некоторых неопухолевых глаза с помощью новых устройств. […]
Бета-терапия в относительно малых дозах является эффективным методом лечения ряда неопухолевых заболеваний переднего отдела глаза, что убедительно показано в работах отечественных и зарубежных авторов. В СССР за последние годы разработаны новые устройства для лучевой терапии в офтальмологии:комплект аппликаторов с радионуклидами с радионуклидами 204TI, 90Sr+90V и бета-терапевтический аппарат, укомплектованный источниками радионуклидами 147Pm, 204Tl и 90Sr+90V. (диапазон энергий бета-излучения – 225 кэВ – 2,25 Мэв). 90% энергии в этом случае поглощается в слоях мягкой биологической ткани толщиной от 0,1 мм до 4 мм в зависимости от энергии излучения.
Аппликаторы представляют собой сферические сегменты различных размеров в зависимости от назначения, выполненные из нержавеющей стали. Радиус кривизны аппликатора – 14 мм и толщина 1 мм. Компактный облучатель снабжён цилиндрическим коллиматором ( диаметром 10 мм). Для изменения конфигурации дозного поля имеются наборы сменных диафрагм.
Новые источники излучения, разработанные группой предприятий, проходили клиническое изучение в нашей больнице. Мощность поглощённой дозы бета-излучения (P) на рабочей поверхности аппликатора равнялась 175 рад/ мин (29 Гр/c) для 90Sr и 20 рад/мин (3,3 Гр/с) – для 204Tl. Значение P были для облучателя равны 3,4 рад/мин (34 мГр/мин) для 204Tl и 2,9 рад/мин (29 Гр/мин) для 147Pm.
327
Всего лечению подвергалось 248 больных. Основную группу составили больные с заболеваниями, у которых ранее проведённое медикаментозное лечение было успешным. Бета-терапия 147Pm, 204Tl оказалась эффективна при воспалительных заболеваниях, например, таких как склериты , эписклериты , язвы роговицы, при герпетическом древовидном кератите , краевом кератите
итравматическом – после удаления инородного тела. При этом разовые дозы составили 15-30 рад( 0,15 – 0,30 Гр), облучение ежедневно, суммарные дозы
-100-200 рад ( 1-2 Гр).
Исход с выздоровлением и улучшением – 90%. Обнадёживающие резуль- татыполученыприприменениибета-терапии(90Sr,204Tl)послехирургического лечения теригумов с целью профилактики их рецидивов. Облучение проводилось как при обычном удалении, так и с кератопластикой. Разовые дозы 100 рад (1 Гр), облучение ежедневно. Суммарные дозы – 1000 рад (10 Гр). В более половиныслучаяхудалосьвтечение1,5летпровестинаблюдениязабольными
ив 95% случаев рецидивов не наблюдалось. При лечении птеригиумов предпочтение отдавалось 204Tl. Клиническое изучение новых отечественных источников ионизирующего излучения показало, что комплект офтальмоаппликаторов, отличающихся хорошими функциональными возможностями, позволяет успешно проводить бета-терапию некоторых неопухолевых заболеваний по вышеизложенной методике.
Бета-терапевтический аппарат удачно дополняет аппликационный метод. При это расширяется энергетический диапазон используемых излучателей, обеспечивает полную радиационную безопасность медицинского персонала, упрощает некоторые процедуры ( не требует стериализации и т.д.) Аппарат удобен в тех случаях,когда,невозможно применение контактного методалучевойтерапии(случаиобильногоотделяемогонепереносимостьанастезииит.д.)
Кроме того, бета-терапия может быть методом выбора при лечении больных, страдающих медикаментозной аллергией, находящихся на постельном режиме и ограниченных в перемещениях или отягощённых тяжёлыми соматическими заболеваниями.
328
