4 курс / Лучевая диагностика / Физика_ядерной_медицины_Часть_2_Климанов_В_А_,_Беляев_В_Н_

Рис. 6.3. Факторы, влияющие на облучение в ядерной медицине

3.1. Обеспечение радиационной безопасности пациентов

Применительно к диагностическим исследованиям в ядерной медицине принцип обоснования применения открытых радионуклидных источников означает:

-польза для пациента от ожидаемой диагностической информации должна безусловно превосходить ожидаемый вред от полученной дозы облучения;

-радионуклидные диагностические исследования осуществляются по медицинским показаниям в тех случаях, когда отсутствуют или нельзя применить, или недостаточно информативны другие альтернативные методы диагностики;

-все применяемые методики радионуклидной диагностики утверждаются Минздравом России;

-в описаниях этих методик устанавливаются контрольные уровни облучения пациента при выполнении процедур в оптимальном режиме;

-для радионуклидной диагностики in vivo используются только те радиофармпрепараты, применение которых разрешено в установленном порядке Минздравом России и на которые имеется са- нитарно-эпидемиологическое заключение Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России;

-обеспечены все необходимые условия для получения достоверной диагностической информации соответствующего качества.

211

Следовательно, несмотря на то, что ядерная медицина является обоснованным методом для диагностики, необходимо обосновывать ее применение в каждом отдельном случае. Это входит в обязанности лечащего врача, который делает обоснование совместно со специалистом по ядерной медицине и другими специалистами в области диагностики, принимая во внимание относящиеся к теме указания и руководства. Структура ответственности приводится на рис. 6.4.

Рис. 6.4. Структура ответственности в ядерной медицине

Единоличную ответственность за проведение ядерномедицинской процедуры несет врач-радиолог. Врач-радиолог принимает окончательное решение о типе и методике ядерномедицинской процедуры, при этом он имеет право отказаться от ее проведения при отсутствии клинических показаний и/или при отсутствии обоснования и направления на процедуру. О принятом решении он обязан проинформировать лечащего врача и зафиксировать свой мотивированный отказ в медицинских документах.

Принцип оптимизации при проведении радионуклидных диагностических исследований означает получение необходимой и по-

212

лезной диагностической информации при минимально возможных уровнях облучения пациентов с учетом экономических и социальных факторов. Внутренним регламентом медицинского учреждения устанавливаются контрольные уровни облучения пациентов при радиодиагностических исследованиях in vivo. Их числовые значения должны быть основаны на достигнутом в данном медицинском учреждении уровне защищенности и обеспечивать условия, при которых не будут превышены контрольные уровни, установленные Минздравом России для радиодиагностических процедур. В случае невозможности обеспечить непревышение контрольного уровня годовой эффективной дозы облучения пациента при наличии жизненных показаний для проведения диагностических процедур, решение об их проведении принимается в индивидуальном порядке по заключению медицинской комиссии, с учетом согласия пациента. В случае недееспособности пациента в связи с наличием психического заболевания или бессознательным состоянием требуется согласие опекунов, родителей или иных доверенных лиц.

Рис. 6.5. Зависимость ценности диагностической информации от величины вводимой активности

Врач-радиолог для каждого конкретного больного должен выбрать наиболее подходящий радиофармпрепарат, методику процедуры, а также оптимальную активность радиофармпрепарата, Существует пороговое значение активности, ниже которого нельзя ожидать получения полезной информации. Выше этого значения качество диагностического результата резко возрастает с увеличением вводимой активности. Как только приемлемый результат дос-

213

тигнут, дальнейшее увеличение активности не приводит к улучшению результата (рис. 6.5).

До введения радиофармпрепарата больному врач-радиолог должен проконтролировать правильность выполнения всех предписанных ранее больному мероприятий, необходимых для подготовки его к проведению данной процедуры, а также проинструктировать больного относительно его поведения при ожидании, в ходе выполнения этой процедуры и после нее, имея в виду снижение лучевой нагрузки на самого больного, на персонал и других лиц. При ожидании своей очереди на радиодиагностические исследования пациенты с введенными в организм радиофармпрепаратами должны размещаться в специализированных (комната для ожидания) и (или) общих (холлы, коридоры) помещениях подразделения радионуклидной диагностики на максимально возможном удалении друг от друга.

Таблица 6.2

Эффективные дозы внутреннего облучения взрослых пациентов при внутривенном введении отечественных РФП из расчета на единицу

введенной активности (мЗв/МБк)

При выявлении ошибочного или экстравазального введения диагностического РФП врач-радиолог должен принять обоснованное решение о повторном введении РФП. Если же ошибочное или экс-

214

травазальное введение выявлено для терапевтического РФП, то такое введение квалифицируется как радиационная авария, и для ликвидации ее последствий необходимо принять соответствующие меры.

По требованию пациента врач-радиолог обязан информировать пациента об ожидаемой дозе облучения. Для расчета ожидаемой дозы в настоящее время применяется так называемый MIRD- формализм (см. главу 5). Расчеты выполняются для математических антропоморфных фантомов с разными анатомическими структурами для взрослых и детей (в возрасте 0, 1, 5, 10 и 15 лет), используя результаты, табулированные в официальных Публикациях МКРЗ 45 [9] и 80 [10] и в приложении к Публикации 62 МКРЗ. Некоторую часть данных из этих публикаций можно найти в работе [4]. В табл. 6.2 приводятся взятые из этой работы эффективные дозы внутреннего облучения взрослых пациентов для отечественных РФП. Чтобы получить оценку эффективной дозы облучения пациента (в мЗв), следует умножить табличное значение, соответствующее выбранному РФП, на вводимую активность (в МБк). Для снижения дозы внутреннего облучения после окончания радиодиагностических измерений врач-радиолог может рекомендовать больному изменение пищевого режима, очистительные процедуры и (или) прием мочегонных или слабительных средств в зависимости от типа и активности введенного РФП и от клинического состояния больного.

Принцип нормирования, как отмечалось выше, в ядерной медицине непосредственно не используется, но в каждом отдельном подразделении радионуклидной диагностики МАГАТЕ рекомендует устанавливать указательные уровни активности РФП и соответствующие контрольные уровни допустимого облучения пациентов от вводимых препаратов [11]. Имеется в виду, что эти указательные уровни будут:

служить приемлемыми показателями доз для пациентов среднего телосложения;

устанавливаться соответствующими профессиональными органами в консультации с регулирующим органом согласно частным требованиям.

215

служить ориентиром скорее к тому, что может быть достигнуто при современной образцовой практике, а не к тому, что может считаться оптимальными показателями;

применяться гибко с тем, чтобы допускать более высокие уровни облучения, если они предписаны в результате обоснованного клинического заключения; и

пересматриваться по мере совершенствования соответствующей технологии и методов.

Некоторые примеры указательных уровней и соответствующих эффективных доз приводятся в табл. 6.3.

216

Пациенты, выписываемые из отделений радионуклидной терапии, сдают загрязненную радиоактивностью больничную одежду и обувь, проходят через процедуру специальной обработки в санпропускнике отделения. В заключение пациент проходит через процедуру радиационного контроля для того, чтобы ограничивать облучение любых членов семьи пациента, прошедшего курс лечения радионуклидами с применением закрытых или открытых источников, а также лиц из состава населения. Пример дозового поля, образующегося вокруг пациента после введения ему терапевтической активности в 1000 МБк 131I показан на рис. 6.6.

Рис. 6.6. Значения дозы на разных расстояниях от пациента после введения ему РФП с 131I активностью 1000 МБк

Такой «радиоактивный» пациент не выписывается из больницы до тех пор, пока активность радиоактивных веществ в его организме не станет ниже регламентированных уровней. Согласно НРБ-99 мощность дозы на расстоянии 1 м от пациента не должна превышать 3 мкЗв/ч. При необходимости пациенту даются письменные инструкции относительно контактов с другими лицами и соответствующих мер предосторожности для обеспечения радиационной защиты.

Большинство требований и рекомендаций по обеспечению радиационной безопасности пациентов предъявляется к врачам-

217

радиологам. Квалифицированный медицинский физик несет ответственность за измерение активности радионуклида, идентификацию радионуклида и дозиметрию внутреннего облучения. Вместе с тем именно в обязанности медицинского физика обычно входит обучение персонала основам радиационной безопасности и проверка знаний и практических навыков безопасной работы с открытыми источниками ионизирующих излучений.

3.2. Обеспечение радиационной безопасности персонала

3.2.1. Общие положения

Персонал отделений ядерной медицины медицинских учреждений РФ составляет довольно значительную группу работников, связанных с применением различных источников ионизирующих излучений. Обеспечение их радиационной безопасности является такой же важной задачей, как и обеспечение радиационной безопасности пациентов. Допустимые уровни облучения персонала, правила работы с радиоактивными источниками и необходимые меры по противорадиационной защите персонала регламентированы Законом РФ "О радиационной безопасности населения" [6], "Нормами радиационной безопасности НРБ-99/2009" [5] и Методическими указаниями МУ 2.6.1.1892-04 [8]. Как отмечалось выше, при разработке этих документов учитывались рекомендации МКРЗ и МАГАТЕ.

Согласно этим документам персонал подразделений ядерной медицины разделяется на отдельные категории (А, Б и население в целом) и для каждой группы устанавливаются три класса нормативов. От руководителей медицинских учреждений требуется, чтобы:

при профессиональном облучении соблюдались правила ограничения доз и оптимизирования защиты и безопасности;

обеспечивались приемлемые и адекватные средства, оборудование и услуги в области защиты;

имелись и правильно использовались соответствующие защитные приспособления и приборы для мониторинга;

218

обеспечивалась надлежащая подготовка персонала и проводилась переподготовка и повышение квалификации.

Концепция оптимизации защиты персонала от облучения иллюстрируется на рис. 6.7.

Рис. 6.7. Концепция оптимизации защиты персонала

Помещения в отделениях ядерной медицины МАГАТЕ рекомендует разделять на контролируемую зону и наблюдаемую зону. В качестве контролируемой зоны определяют любую зону, в которой требуются или могут требоваться конкретные меры защиты или безопасности для:

контроля над нормальным облучением или предотвращения распространения загрязнения при нормальных рабочих условиях;

предотвращения или ограничения масштабов потенциального облучения.

При определении границ любой контролируемой зоны учитывается величина ожидаемого нормального облучения, вероятность и величина потенциального облучения, а также характер и масштабы необходимых процедур защиты и безопасности. Как примеры контролируемых зон в отделении ядерной медицины можно указать:

помещение для подготовки радиофармпрепаратов;

помещение для фасовки радиофармпрепаратов;

219

помещения для хранения радионуклидов;

помещения для хранения радиоактивных отходов;

кабинет для введения РФП;

смотровые после или во время введения РФП.

В качестве зоны наблюдения определяют любую зону, которая еще не определена как контролируемая зона, но в которой необходимо вести наблюдение за условиями профессионального облучения, хотя, как правило, потребность в конкретных мерах защиты и безопасности отсутствует. Границы зон наблюдения обозначают надлежащими средствами, в местах входа в зоны наблюдения выставляют утвержденные знаки (например, знак радиационной опасности, знак запрещения курить и др.). В зонах наблюдения периодически проводится анализ существующих условий, с тем чтобы определить потребность в любых мерах защиты и безопасности или в изменении границ зон наблюдения. Как пример зоны наблюдения можно указать все отделение ядерной медицины.

3.2.2. Источники облучения

Воздействие ионизирующего излучения на персонал в отделениях ядерной медицины происходит как через внешнее облучение (флаконы, шприцы, пациенты и др.), так и через внутреннее облучение (ингаляционное и пероральное поступление радионуклидов внутрь организма). Меры предосторожности, требуемые при работе в условиях внешнего облучения, зависят от физических характеристик излучения, активности и периода полураспада радионуклида. При попадании радионуклидов внутрь организма доза внутреннего облучения связана как с физическими, так и с химическими свойствами радионуклида, активностью и биокинетикой РФП.

Отметим виды работ в отделении ядерной медицины, при которых может иметь место облучение персонала:

•распаковка радиоактивного материала;

•измерение активности;

•хранение источников;

•перемещение источников внутри отделения;

•подготовка радиофармпрепаратов;

•введение радиофармпрепаратов;

•обследование пациентов;

220