4 курс / Лучевая диагностика / Учебно_методическое_пособие_по_радионуклидной_диагностике_и_лучевой

250 кВ) используют при лечении патологии костной ткани (артрозоартриты, бурситы, спондилоартрозы, пандактилиты).

Дозы, которые при наименьшей лучевой нагрузке вызывают выраженный терапевтический эффект, называются оптимальными. В настоящее время установлено, оптимальными разовыми дозами при лечении острых воспалительных процессов являются 0,15-0,25 Гр, при хронических – 0,3-0,6 Гр. Суммарные очаговые дозы при острых воспалительных процессах составляют – 0,5-1 Гр, при хронических процессах от 2,5 до 3,0 Гр, при гиперпластических – 9-10 Гр, при поражениях косно-суставного аппарата дегенеративно-дистрофическими заболеваниями 3-4 Гр.

Повторные курсы лучевой терапии могут проводиться не более 2-3 раз в случае эффективности первоначального лечения, но не ранее, чем через 6 месяцев после его окончания. Лучевое лечение неопухолевых заболеваний проводится больным с точно установленным диагнозом, при неэффективности других методов лечения или преимущественной эффективности лучевой терапии, по оптимальной схеме лечебных мероприятий с использованием щадящих способов облучения. Лучевая терапия показана при острых и хронических воспалительных заболеваниях (фурункулы и карбункулы головы и шеи, гидрадениты, тромбофлебиты, панариций, включая и пандактилит, свищи слюнных желез, панкреатические и остеомиелитические свищи, послеоперационные инфильтраты, анасиомозиты), при дегенеративно-дистрофических изменениях косносуставного аппарата (деформирующие артрозы, плечелопаточные периартриты, спондилоартроз, остеохондроз, пяточные, локтевые бурситы), при заболеваниях периферической нервной системы (невралгии, невриты, плекситы), гиперпластических процессах (сирингомиелия, тиреотоксикоз, аденома гипофиза, спонтанные и посттравматические келлоиды, бородавки, мозоли).

Лучевая терапия неопухолевых заболеваний запрещена детям и беременным женщинам. Ограничено применение лучевой терапии в детородном возрасте, особенно когда в зону облучения попадают органы внутренней секреции и центральной нервной системы. Лучевая терапия также противопоказана при тяжелых общих состояниях, вызванных сопутствующими заболеваниями печени и почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при изменении показателей крови, у пациентов ранее подвергшихся общему облучению.

Контрольные вопросы

Показания к лучевому лечению неопухолевых заболеваний. Противопоказания к лучевой терапии неопухолевых заболеваний. Общие принципы лучевого лечения неопухолевых заболеваний.

Механизм действия ионизирующего излучения при воспалительных и дегенеративнодистрофических заболеваниях. Особенности методики облучения.

Литература

Линденбраден Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М. Медицина, 2000. Лекционный материал.

Тема:

«Лучевая терапия некоторых нозологических форм злокачественных

новообразований».

Цель занятия:

а) ознакомить студентов стоматологического факультета с общими принципами лечения и местом лучевой терапии в лечении онкостоматологических больных б) научить студентов составлять план лучевого лечения при опухолях кожи, нижней губы, языка.

31

Место занятия: учебная комната, кабинеты лучевой терапии.

Оснащение: учебные таблицы, оборудование кабинетов лучевой терапии, истории болезней и карты лучевой терапии.

Методические указания студентам

Лучевая терапия, применяемая как самостоятельный метод, а также в комплексе с другими методами воздействия на опухолевой процесс у 75-80% онкостоматологических больных, является одним из ведущих методов методов лечения злокачественных опухолей. В связи с этим чрезвычайно важно уметь правильно определить тактику лечения конкретного больного.

Лучевая терапия опухолей кожи. Наиболее часто на коже встречаются опухоли эпителиальной природы. Базальноклеточная опухоль характеризуется деструктивным ростом, склонна к рецидивированию, не дает метастазов, имеет вид уплотненной плоской бляшки, располагается на коже лица и шеи.

К типичным злокачественным опухолям кожи относятся плоскоклеточные раки, которые бывают поверхностные и глубокие и локализуются в области крыльев носа, на веках, щеках. Метастазы рака кожи наблюдаются чаще в ближайших регионарных лимфоузлах, однако возможен и гематогенный путь метастазирования.

Международная классификация рака кожи

Т1 – опухоль не более 2 см в диаметре, поверхностно расположенная, Т2 – опухоль более 2 см в диаметре, но менее 5 см с незначительной инфильтрацией дермы, Т3 – опухоль более 5 см или имеется глубокая инфильтрация дермы,

Т4 – опухоль прорастает в хрящ, кость или мышцы, N0 – лимфоузлы не увеличены,

N1 – подвижные лимфоузлы на соответствующей стороне поражения, N2 – подвижные лимфоузлы с 2-х сторон,

N3 – неподвижные лимфоузлы, М0 – нет отдаленных метастазов,

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Основными методами лечения рака кожи является лучевой, хирургический и комбинированный.

Лучевая терапия при 1-2 стадиях рака кожи осуществляется с помощью коротко дистанционной рентгенотерапии, длинноволновыми лучами, генерирующими при напряжении 40-60 кВ. Облучение производится 5 раз в неделю, разовая доза 3-5 Гр, суммарная 50-60 Гр,при локализации опухоли на верхнем или нижнем веке определенные преимущества (снижение лучевой нагрузки на окружающие ткани) имеет внутритканевая гамма-терапия.

При лечении больных раком кожи 3 стадии показана сочетанная лучевая терапия или комбинированный метод лечения. Сочетанная лучевая терапия проводится по расщепленному курсу в 2 этапа. На 1 этапе при помощи дистанционной гамма-терапии подводится суммарная очаговая доза – 40 Гр по методике обычного фракционирования (разовая очаговая доза 2 Гр). Затем устраивается 2-х недельный перерыв. Он необходим для стихания лучевых реакций, реоксигенации опухолевых клеток, реализации эффектов лучевой терапии. При уменьшении опухоли в размерах, ее уплощении, снижении инфильтрации окружающих тканей на 2-м этапе переходят на близкофокусную рентгентерапию до СОД 70 Гр.

32

При комбинированном лечении на 1-м этапе проводят дистанционную гамма-терапию до СОД 40 Гр, после 2-х недельного перерыва осуществляют оперативное вмешательство.

При 4-й стадии рака кожи показана ДГТ с паллиативной целью, по расщепленному или многократнорасщепленному курсу до СОД 50-60 Гр.

Меланома кожи – одна из наиболее злокачественных опухолей, возникающая из меланоцитов – клеток, продуцирущих меланин и имеющих нероэктодермальное происхождение. В большинстве случаев опухоль возникает из ранее существующих родимых пятен (невусов). Наибольшую опасность в плане развития злокачественной меланомы представляет пограничный (эпидермальный) невус. Учитывая важное значение раннего выявления злокачественного процесса, любые изменения, происходящие с невусом (усиление и ослабление пигментации, рост невуса, изъязвление или кровоточивость, образование узелков или выростов на поверхности, гиперемия вокруг невуса, болезненность его) вызывают необходимость в его удалении.

Метастазирование при меланоме носит ранний и бурный характер. Распространение метастазов идет по лимфатическим путям и гематогенно. Учитывая резистентность данной опухоли ведущим методом лечения является хирургический. При невозможности выполнения операции проводят ДГТ в сочетании с эндолимфатическим введением препарата. Важным моментом является включение в зону облучения тканей, отступая от видимого края опухоли не менее чем на 3-4см. Лучевую терапию проводят в режиме крупного фракционирования. СОД составляет 80-120 Гр. Эффективным является применение аппликационной нейтронной лучевой терапии с сf-252.

Лучевая терапия рака нижней губы. Рак нижней губы развивается преимущественно у мужчин на фоне локальных или диффузных дискератозов красной каймы. По клинической картине различают две основных формы развития опухоли – папиллярную (экзофитную) и язвенную (эндофитную). При гистологическом исследовании опухоли в 95% случаев развивается плоскоклеточный ороговевающий рак. Метастазирование рака нижней губы идет по лимфатическим путям. Наиболее часто поражаются подчелюстные лимфатические узлы, при срединном расположении на губе – подбородочные. Вторым этапом метастазирования являются глубокие лимфоузлы шеи (верхние и средние). Отдаленные метастазы наблюдаются крайне редко.

Согласно международной классификации по системе ТNM степень распространенности опухоли определяется:

T1 – опухоль до 2 см, поверхностная,

T2 – опухоль до 2 см с незначительной инфильтрацией подлежащих тканей, T3 – опухоль более 2 см или опухоль с глубокой инфильтрацией,

Т4 – опухоль, распротраняющаяся на кость,

N1 – увеличены лимфоузлы на стороне поражения,

N2 – увеличены смещаемые лимфоузлы на стороне поражения,

N3 – несмещаемые лимфатические узлы, М0 – отсутствуют отдаленные метастазы, М1 – имеются отдаленные метастазы.

Лечение рака нижней губы можно осуществить лучевым, оперативным или комбинированным методом. Из лучевых методов возможно проведение короткодистанционной рентгенотерапии, дистанционной гамма0терапии и внутренней гамма-терапии. Показания к применению одного из методов обусловлены характером роста и степенью распространенности ракового процесса.

При лечении опухолей 1-2 стадии проводят короткодистанционную рентгенотерапию, позволяющую получить высокий процент стойких излечений (94-96%) и хороший косметический эффект. При облучении размер и форма тубуса выбирается таким образом, чтобы в поле облучения наряду с опухолью включались и 1 см прилегающих здоровых тканей. СОД составляет 50-60 Гр за 12-15 фракций при облучении 5 раз в неделю. Для защиты альвеолярного отростка от воздействия прямого пучка излучения, а также для

33

защиты слизистой оболочки рта от вторичного излучения используются прикусные блоки, позволяющие оттеснить нижнюю губу кпереди от зубов нижней челюсти. При распространении опухоли на переходную складку или угол рта показана внутритканевая гамма-терапия. Введение линейных источников кобальт-60 (радионосных игл) осуществляется при соблюдении правил асептики и антисептики.

При 3 стадии ракового процесса предпочтение отдается сочетанной лучевой терапии. Облучение первичного очага осуществляется на 1 этапе при помощи ДГТ с двух боковых полей РОД – 2 Гр до СОД – 40 Гр. После 2-х недельного перерыва, который необходим для стихания лучевых реакций, реализации эффекта лучевой терапии и реоксигенации опухоли, переходят на близкофокусную рентгенотерапию. При наличии односторонних подвижных лимфоузлов их облучают с одного бокового поля на гамма-терапевтической установке. Двустороннее поражение лимфоузлов подчелюстной области требует облучения с 2-х боковых встречных полей. Лимфоузлы на шее (средний и нижний отделы) облучают гамма-излучением Со-60 с переднего и заднего полей с целью исключения из зоны лучевого воздействия гортани и спинного мозга.

Суммарная доза при радикальном курсе составляет 70 Гр. При проведении лучевой терапии в плане комбинированного лечения с целью предоперационной подготовки подводится СОД – 40 Гр от ДГТ с последующей операцией через 2 недели.

При раке 4 стадии применяют ДГТ с паллиативной целью. Облучение проводят с двух боковых полей по многократнорасщепленному курсу, в 3-4 этапа, РОД составляет 3 Гр, за этап – 15 Гр, за 4 этапа – СОД – 60 Гр.

Лучевая терапия рака орофарингеальной области. Среди злокачественных новообразований полости рта ведущее место занимают эпителиальные опухоли. Большинство из них (94,8%) имеет строение плоскоклеточного рака различной степени дифференцировки, причем преобладает плоскоклеточный ороговевающий рак (75,5%).

Международная классификация по системе ТNM

Т – первичная опухоль ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Тis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении. Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении. Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры: кость, глубокие мышцы языка, мягкие ткани шеи, максиллярный синус, кожу.

N – регионарные лимфатические узлы.

NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 – регионарные лимфатические узлы не определяются.

N1 – одиночный лимфатический узел на стороне поражения размером до 3 см.

N2 – одиночный лимфатический узел на стороне поражения размером 6 см (N2a), множественные лимфатические узлы на стороне поражения до 6 см (N2b), двустороннее поражение лимфатических узлов или на противоположенной стороне размером до 6 см

(N2c).

N3 – лимфатические узлы больше 6 см. М – отделенные метастазы

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

34

Группировка по стадиям

Одним из основных методов лечения больных со злокачественными опухолями слизистой полости рта является лучевая терапия. Особенно широко используется ДГТ, которая является универсальным способом терапевтического воздействия на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования и входит в состав комбинированного, комплексного, сочетанного лучевого лечения, используется в самостоятельном виде, применяется с радикальной, паллиативной и симптоматической целями.

При раке языка и слизистой оболочке полости рта 2-3 стадии ДГТ является первым этапом сочетанного лучевого воздействия или комбинированного лечения как первичной опухоли, так и регионарных метастазов. У больных с распространенными опухолевыми процессами орофарингеальной зоны, а также в тех случаях, когда невозможно провести сочетанное лучевое или комбинированное лечение ввиду отказа больных, наличия у них отдаленных метастазов либо общих противопоказаний к операции, ДГТ может быть использована в качестве паллиативной и/или симптоматической меры.

Наиболее распространенным методом лечения рака орофарингеальной области 2-3 стадии является комплексный. На 1 этапе проводится полихимиотерапия. «Золотым стандартом» является сочетание 5 – фторурацила в курсовой дозе 7,5 г и платидиама (180г). Помимо цитостатического эффекта они оказывают радиомодифицирующее действие. 5 – фторурацил повышает радиочувствительность опухоли путем синхронизации клеточных циклов, препараты платины являются ингибиторами репарационных процессов в облученных клетках. После 1-2 курсов ПХТ проводится ДГТ по 3-х этажной схеме. 1-й этаж – зона расположения первичной опухоли, 2 этаж – верхняя половина шеи – 1 барьер метастазирования (подчелюстные, подбородочные лимфатические узлы), 3 этаж – 2 барьер метастазирования (поверхностные и глубокие шейные и надключичные лимфоузлы).

Первых 2 этажа облучаются с 2-х боковых полей. Анатомические границы этих полей следующие: верхняя граница параллельна нижнему краю горизонтальной ветви нижней челюсти и выше него на 2 см, нижняя граница – линия, проходящая по верхнему краю щитовидного хряща, параллельна верхней границе поля, задняя граница проходит косо посередине кивательной мышцы, передняя граница зависит от места расположения первичного очага. 3 этаж подвергают облучению с одного переднего фигурного поля. Границы его следующие: верхняя граница практически совпадает с нижней границей 2 этажа, нижняя переходит по нижнему краю ключицы, боковые – по внутреннему контуру дельтовидных мышщ. Для защиты спинного мозга, пищевода и трахеи в центре поля размещают защитный блок толщиной 1,5-2 см.

Лучевую терапию проводят в режиме обычного фракционирования (РОД – 2Гр), до СОД – 40 Гр или по схеме динамического фракционирования до СОД 30 Гр.

После 2-х недельного перерыва проводится операция. В случае отказа больного от операции или при регрессии опухоли более чем на 50% следует продолжить ДГТ до СОД

70 Гр.

Применение контактных методов в лечении рака полости рта ограничено. Внутритканевая лучевая терапия в качестве самостоятельного метода показана при четко

35

ограниченных опухолях небольшого размера при раке языка и слизистой оболочке полости рта, соответствующим Т1-2.

Внутриполостная лучевая терапия показана при экзофитно растущих опухолях подвижной части языка и передних отделов полости рта с глубиной инфильтрации не более 3-4 мм либо раке альвеолярных отростков и твердого неба с поражением лишь слизистой оболочки при технической возможности подведения стомостата к очагу поражения.

При раке языка 4 стадии лучевое лечение, как правило, позволяет добиться только паллиативного эффекта. Облучение проводится при помощи ДГТ с двух боковых противолежащих полей. При попытке проведения радикального курса лучевого лечения целесообразно использовать многократнорасщепленные курсы. СОД составляет 60-70 Гр.

Лучевая терапия обеспечивает 5-летнее излечение в 24-59%, в комбинации с операцией и ПХТ в 22-68% случаев.

Контрольные вопросы

Методы лучевой терапии базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи 1-2 стадии.

Лучевая терапия базальноклеточного и плоскоклеточного рака 3 стадии. Лучевая терапия базальноклеточного и плоскоклеточного рака 4 стадии. Методы лечения меланом.

Лучевая терапия рака нижней губы 1-2 стадии. Лучевая терапия рака нижней губы 3 стадии. Лучевая терапия рака нижней губы 4 стадии. Методы лучевой терапии рака полости рта 1 стадии. Лечение рака полости рта 2-3 стадии.

Лучевая терапия рака полости рта 4 стадии.

Литература

Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М. Медицина, 2000. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Под ред. Е.С. Киселевой. – М. Медицина,

1996.

Лекционный материал.

36

Тестовый контроль по лучевой терапии

1. Автором открытия Х-лучей является:

Лондон Е.С. Беккерель А. Бергонье А. Рентген В.

Кутар А.

Естественную радиоактивность открыл:

Кюри М. Кюри П. Беккерель А. Лакассань А. Рего К.

Авторами «закона о радиочувствительности тканей и опухоли» являются:

Бергонье и Трибондо Л. Лакассань А.

Кюри М и П. Рего К. и Кутар А. Петров Н.Н.

К ионизирующим излучениям относятся:

квантовое (фотонное) и корпускулярное световое (видимая часть спектра) ультрафиолетовое лазерное инфракрасное

Тормозное рентгеновское излучение-это:

гамма-излучение некоторых радионуклидов поток электронов, получаемых в ускорителях

излучение, возникшее при торможении ускоренных электронов на мишени излучение, возникшее при изменении энергетического состояния атома эмиссия электронов с катода рентгеновской трубки

6. Поглощенная доза-это энергия:

поглощенная в 1 куб.см вещества поглощенная в единице массы облученного объема поглощенная во всей массе облученного объема

поглощенная в единице массы за единицу времени переданная веществу фотоном или частицей на единице длины их пробега

37

7. К единицам измерения поглощенной дозы относятся все перечисленные, кроме:

Рад Грей (Гр)

Рентген (Р, Rg) Джоуль/кг

Определение экспозиционной дозы связано с эффектами:

ионизации воздуха под действием излучения химического действия излучения теплового действия излучения световозбуждающего действия излучения

повышения электропроводности под действием излучения

Единицами измерения экспозиционной дозы являются:

Рентген (Р, Rg) Кулон/кг Грей Рад

правильно 1, 2

Для дистанционной лучевой терапии с радионуклидными источниками излучения используют все перечисленные аппараты, кроме:

АГАТ-Р АГАТ-С

РОКУС-М, РОКУС-АМ АГАТ-В

Основными механизмами физического взаимодействия ионизирующих излучений с веществом является:

ионизация молекул передача заряда возбуждение молекул гидролиз воды правильно 1 и 3

Теория «мишени»-это:

воздействие ионизирующего излучения на ферменты воздействие на генетический аппарат воздействие на молекулы ДНК и РНК повреждение оболочки клетки правильно 2 и 3

Теория непрямого действия ионизирующего излучения на клетку-это:

38

воздействие на ферменты гидролиз воды повреждение молекул ДНК и РНК

повреждение генетического аппарата клетки воздействие на центральную нервную систему

Для определения относительной биологической эффективности (ОБЭ) других видов излучений эталонными являются:

рентгеновское излучение 100 кВ рентгеновское излучение 200 кВ излучение 60Со нейтронное излучение быстрые электроны

Высокую степень радиочувствительности имеют все перечисленные органы и ткани, кроме:

лимфоидной ткани кожи тимуса

костного мозга яичек и яичников

Радиорезистентными являются все перечисленные органы и ткани, кроме:

тонкого кишечника печени глии

мышечной ткани костной ткани у взрослых

Высокой радиочувствительностью обладают все перечисленные опухоли, кроме:

лимфоэпителиом

семином плоскоклеточного рака кожи базалиом опухоли Вильмса

Средней степенью радиочувствительности обладают все перечисленные опухоли, кроме:

рака шейки матки рака носоглотки рака голосовых складок

рака органов полости рта саркомы Юнга

39

Радиорезистентными являются все перечисленные опухоли, кроме:

остеогенной саркомы хондросаркомы рабдомиосаркомы рака желудка

мелкоклеточного рака легкого

Опухолевая клетка чувствительна к ионизирующему излучению в:

фазе митоза (m) пресинтетической фазе (S1) фазе синтеза (S) постсинтетической фазе (S2)

При радикальной программе лучевой терапии (классический вариант) величина разовой очаговой дозы составляет:

1, 5 Гр 1,8-2,0 Гр 3,0-3,5 Гр 4,0-4,5 Гр 5,0 Гр

При среднем фракционировании разовая очаговая доза составляет:

1,5 Гр

2,0 Гр

2,5-5,0 Гр

6,0-10,0 Гр

11,0-15 Гр

Показаниями для применения крупных фракций являются:

радикальная программа лучевой терапии при радиорезистентных опухолях предоперационное облучение при операбельных опухолях послеоперационное облучение паллиативная лучевая терапия при метастазах в кости правильно 2 и 4

Расщепленный курс лечения терапии-это:

облучение в течении 3-4 недель, перерыв 2-3 недели, облучение до суммарных очаговых до 60-76 Гр

облучение через день до суммарных очаговых доз (СОД) 60-70 Гр облучение 2 раза в неделю до СОД=60-70 Гр облучение один раз в неделю до СОД=60-70 Гр

облучение 2-3 раза в день малыми фракциями до СОД=60-70 Гр

40