4 курс / Лучевая диагностика / Учебно_методическое_пособие_по_радионуклидной_диагностике_и_лучевой

Биологический эффект ионизирующего излучения зависит от следующих

факторов:

вида излучения. Эффективность биологического действия различных видов излучения неодинакова. Это значит, что равные по физическому значению дозы оказывают разное действие на организм. Различное действие на организм обусловлено неодинаковой проникающей способностью разных видов излучения и плотностью ионизации. Для характеристики этих различий введено понятие относительной биологической эффективности (ОБЭ), отражающее разницу в биологическом действии сравниваемых видов излучения.

ОБЭ-отношение поглощенной дозы (До) образцового излучения (рентгеновское излучение при 200 кв), вызывающего определенный биологический эффект, к поглощенной дозе (Д) рассматриваемого излучения, вызывающей тот же эффект.

Одним из важнейших параметров при определении ОБЭ является линейная плотность ионизации. Способность заряженных частиц вызывать ионизацию пропорциональна квадрату заряда и обратно пропорциональна скорости движения частиц. Таким образом, чем больше заряд и меньше скорость, тем больше актов ионизации вызовет частица на своем пути, тем выше ее биологическая эффективность. Быстрые электроны относятся к редкоионизирующим излучениям; протоны, нейтроны и другие тяжелые частицы наоборот являются плотноионизирующими. Относительная биологическая эффективность более выражена при воздействии плотноионизирующего излучения (ОБЭ: рентгеновского излучения=1; гамма излучения Со 60=0,85-0,9; быстрых электронов (бетатрон 23 МЭВ)=1,59; быстрых нейтронов=10; альфа-излучения=15-20)

величины поглощенной дозы. С повышением дозы излучения увеличивается число образованных в тканях ионов и соответственно увеличивается степень биологического эффекта;

объема облучаемых тканей. Чем больше обьем облученных тканей тем более выражена ответная биологическая реакция;

распространения дозы во времени. Ответная биологическая реакция будет тем больше, чем короче срок подведения дозы.

Эффективность лучевой терапии зависит от радиочувствительности клеток. Установлено, что после облучения вымирание «рода» облученной клетки происходит не сразу, а на уровне нескольких поколений. В одном случае может погибнуть сама облученная клетка, в другом-дочерние клетки. Это объясняет тот факт, что регрессия опухоли наступает не сразу, а спустя 2-3 недели после облучения.

В связи с этим способность облученной клетки к репарации и время наступления регрессии опухоли является характеристикой клеточной пролиферации, а не радиочувствительности опухолевых клеток.

Радиочувствительность определяют по степени снижения эффективности колониеобразование после облучения. Образование клеткой видимой глазу колонии, т.е. имеющей диаметр в сотни микрон, означает, что клетка совершила не менее 6 делений и сохранила после облучения способность к неограниченной пролиферации. Оценивая радиочувствительность по данной методике злокачественные опухоли разделили на:

1.Радиочувствительные (лимфосаркома, лимфогранулематоз, опухоль Вильмса, семинома, опухоль Юинга, базальноклеточный рак).

1.Умеренно радиочувсвительные (плоскоклеточный рак).

2.Умеренно радиорезистентные (аденокарцинома).

3.Радиорезистентные (остео-, -хондро-, миксо-, нейро-, липо-, миосаркомы, меланомы).

21

Кроме того на чувствительность опухолей влияет ряд клинических факторов:

Размеры опухоли. Опухоли небольших размеров более чувствительны. Гистологическое строение опухоли, степень дифференциации клеточных элементов,

соотношение стромы и паренхимы. Характер роста и время удвоения опухоли. Возраст опухоли.

Локализация опухоли. Новообразования одной и той же гистологической структуры могут иметь неодинаковую радиочувствительность, что обусловлено разными условиями кровоснабжения.

Наличие вторичного воспалительного процесса и распад опухоли уменьшает ее радиочувствительность.

Оксигенация опухоли, которая тесно связана с кровоснабжением.

Рецидивы опухоли, возникающие после облучения, менее чувствительны к действию ионизирующего излучения.

Основные принципы и методы лучевой терапии

Лучевая терапия применяется у 75% онкологических больных. Показанием к проведению облучения является наличие у больного злокачественной опухоли. Диагноз должен быть верифицирован и определена распространенность процесса по международной классификации TNM.

Лучевая терапия не проводится:

У больных с раковой интоксикацией.

При острых и хронических стадиях в стадии декомпенсации заболеваниях почек, печени, дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Убольных с лейкопенией, анемией, тромбоцитопенией. При множественных метазтазах.

Убольных с лихорадкой (Т тела выше 38° С).

При наличии лучевых повреждений.

При проведении лучевой терапии врач должен руководствоваться следующими

принципами:

Необходимо как можно раньше начать лечение, так как его эффективность зависит от стадии заболевания.

Выбор наиболее рациональной методики.

Прямое воздействие на опухоль и зоны регионарного метастазирования при максимальном щажении здоровых тканей.

Добиваться максимальной радикальности курса лучевой терапии, что достигается подведением к опухоли оптимальной дозы в оптимальные сроки.

Лучевую терапию необходимо проводить в комплексе с сопутствующим лечением (общеукрепляющим, гемостимулирующим, дезинтоксикационным, противовоспалительным, иммунокоррегирующим, психотерапией).

Пребывание больного в радиологической клинике условно можно разделить на 3

периода: предлучевой, лучевой, постлучевой.

В предыдущем периоде больным проводятся дополнительные исследования, психологическая подготовка. Большое значение имеет проведение топометрической и дозиметрической подготовки, так как от того как правильно мы разметили поля облучения, рассчитали дозу зависят результаты лечения. В первом периоде необходимо поставить цель в проведении облучения.

22

По целям и задачам различают радикальную, паллиативную, симптоматическую, профилактическую лучевую терапию.

1.Радикальная лучевая терапия нацелена на полное излечение больного. Она проводится у больных с локальным опухолевым процессом и удовлетворительным общим состоянием больного при 1, 2, реже 3 стадиях заболевания. Доза, подводимая к опухоли при радикальной программе, обычно максимальная и составляет 60-80 Гр.

2.Лечение по паллиативной программе проводится на 3, 4 стадиях заболевания.

Цель ее заключается в продлении жизни больного за счет частичного подавления роста опухоли. Суммарная очаговая доза подводимая к опухоли, на 25% ниже радикальной, не превышает 50 Гр.

3.Облучение по симптоматической программе проводится тяжелым больным при синдроме сдавления верхней полой вены и выраженном болевом синдроме, обусловленном метастатическим поражением костей, при компрессии спинного мозга.

4.При опухолях, которые часто метастазируют в регионарные лимфатические узлы, но клинически не выявляются, производится так называемое профилактическое (элективное) облучение зон регионарного лимфооттока. Например, при раке корня языка 2 стадии следует проводить элективное облучение шейных лимфоузлов до суммарной очаговой дозы 40 Гр.

Методы лучевой терапии

В основе современной классификации методов лучевой терапии лежит вид ионизирующего излучения и способ его подведения к опухоли.

Поэтому лучевую терапию делят на контактную и дистанционную. При дистанционном методе источник излучения располагается на значительном расстоянии (от 30 до 150 см) от облучаемого объекта. При данном методе чаще всего используются гамма-лучи и он называется дистанционной гамма-терапией (ДГТ). ДГТ может проводится в статическом и подвижном режимах. Статичеческое облучение чаще всего осуществляют так называемым открытым полем, когда между источником и больным нет никаких преград. В целях защиты наиболее чувствительных к ионизирующему излучению тканей применяется многопольное облучение. Например, при лучевой терапии рака абдоминального отдела пищевода применяется 4-х польное облучение. Кроме статического облучения на практике широко широко применяется подвижное (динамическое) облучение, которое проводится в виде ротационного, маятникового, касательного, а также ротационного с переменной скоростью. Данная методика используется в основном при лечении опухолей, расположенных симметрично, например, рак средней трети пищевода, прямой кишки, шейки матки, мочевого пузыря. При использовании подвижного облучения уменьшается число лучевых реакций.

При дистанционной гамма-терапии в качесве источника ионизирующего облучения используется кобальт-60, период полураспада которого 5,5 лет, а средняя энергия квантов 1,25 Мэв. Облучение проводится на аппаратах «ЛУЧ-1», «АГАТ-Р», «АГАТ-С», «РОКУС». Максимальная доза возникает на глубине 5-6 мм, а слой половинного ослабления составляет 10 см.

При дистанционной рентгенотерапии используются рентгеновские лучи, генерируемые при напряжении 220-250 кв. В настоящее время данная методика не применяется в лечении опухолей, однако широко используется в лечении неопухолевых заболеваний.

Контактное облучение, при котором расстояние от источника излучения до облучаемой поверхности не превышает 7,5 см, в самостоятельном виде находит применение лишь при небольших опухолях. Обычно эти опухоли составляют не более 2 см в диаметре. Распределение энергии в облучаемых тканях происходит таким образом, при котором основная часть дозы поглощается опухолью. К контактным методам относятся

23

близкофокусная рентгенотерапия, внутриполостная, аппликационная, внутритканевая лучевая терапия.

Короткодистанционная (близкофокусная) рентгенотерапия.

Проведение данного метода облучения показано при раке кожи, красной каймы нижней губы, полости рта, вульвы. При облучении используются мягкие рентгеновские лучи, генерируемые при напряжении 40-60 кв. Поля облучения при этом обычно не превышают 3 см в диаметре, разовая доза составляет 3-5 Гр.

Внутриполостная лучевая терапия проводится больным со злокачественными новообразованиями тела и шейки матки, прямой кишки, полости рта, пищевода. При внутриполостном облучении источник вводится непосредственно в соответствующую полость. В качестве источника ионизирующего излучения обычно используются кобальт60 и цезий-137. Современная внутриполостная гамма-терапия осуществляются на шланговых установках типа «АГАТ-В», «АГАМ», «АННЕТ». При помощи пневматического устройства источника излучения поступают в интрастаты, находящиеся на расстоянии 0,5-2,0 см от опухоли.

Интракорпоральный метод основан на введении радиоактивных препаратов в виде макросуспензий из кобальта-60, растворов натрия-24, коллоидных растворов золота-198, иттрия-90. Данный метод применяется при опухолях плевры, первичном раке брюшины или метастатическом ее поражении, раке мочевого пузыря.

Аппликационная лучевая терапия. Данный метод применяется при лечении поверхносно расположенных опухолей (рак кожи нижней губы, гемангиомы мягких тканей). Для проведения аппликационной лучевой терапии используется муляж, который накладывается на опухоль. Он состоит из двух составных частей: основы и источника излучения. Основа состоит из парафина и воска и повторяет по форме ту поверхность, которую необходимо облучать. На наружной ее поверхности имеются борозки, в которые укладывают радиоактивные препараты: кобальт-60, фосфор-32, иттрий-90, таллий-204, калифорний-252.

Внутритканевой метод является одним из эффективных методов лучевой терапии. Сущность его заключается во внедрении радиоактивных препаратов, например, в виде радионосных игл непосредственно в опухоль и реализации на этой основе интенсивного, сугубо локального облучения опухоли с резким спадом мощности дозы за ее пределами. Это способствует уменьшению лучевых нагрузок, снижению числа лучевых осложнений и увеличению эффективности лечения. Внутритканевая терапия показана при опухолях кожи, мягких тканей, всех отделов языка, дна полости рта, слизистой оболочки щеки, мягкого неба. При данном методе используются иглы с кобальтом-60, являющимся гаммаизлучателем, и калифорнием-252, являющимся источником нейтронного излучения. Металлические футляры, в которые заключен источник, играет роль фильтра, задерживающего сопутствующие и мягкое гамма-излучения. Внедрение радиоактивных препаратов проводится с соблюдением обычных правил асептики и антисептики под проводниковой анестезией или общим наркозом. Время нахождения препаратов в тканях вычисляется с точностью до минут, в назначенное время их извлекают.

Радиохирургический метод или интраоперационный выполняется в 2-х вариантах: удаление опухоли и облучение ее ложа во время операции, облучение опухоли путем хирургического доступа без ее удаления

В этих целях используются высокоэнергетические электроны, генерируемые в линейных ускорителях. Путем регулирования энергии электронного пучка и применения тубусов можно добиться облучения строго заданной мишени. Однократная доза излучения на область ложа опухоли или операционной раны, которая не вызывает осложнений, находится в пределах 13-15 Гр.

Метод избирательного накопления относится также к внутритканевой терапии. При этом радиоактивное вещество вводится в организм через рот или парентерально, включается в обменный цикл и избирательно поглощается определенными органами и тканями. Так,

24

радиоактивный фосфор концентрируется в тканях костного мозга и высоко эффективен при эритремиии и хронических лейкозах, миеломной болезни. Разовая доза-2 мС, суммарная-8-10 мС. Радиоактивный йод используется при лечении опухолей щитовидной железы и ее метастазах. Разовая доза-1-2 мС, суммарная-100-15- мС.

Курс лучевой терапии, когда в определенной последовательности применяются один из перечисленных дистанционных и контактных методов, называется сочетанным. Например, при раке шейки матки внутриполостной метод сочетается с дистанционной гамма-терапией, а при раке нижней губы 3 стадии дистанционная гамма-терапия проводится в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией. Как правило, сочетанная лучевая терапия проводится по расщепленному курсу, на 1 этапе применяется дистанционная гамма-терапия в СОД-40 Гр, устраивается 2-х недельный перерыв. При выраженной положительной динамике на 2-м этапе проводят контактную лучевую терапию.

Поскольку результаты лечения только хирургического или только лучевого методов оставляют желать лучшего, в практику все шире внедряется хирургический метод с предили послеоперационным облучением.

Такое лечение называется комбинированным.

Комбинированный метод применяется при злокачественных опухолях, характеризующихся местным распротранением (рак языка, матки, молочной железы, прямой кишки и др.).

Как компонент комбинированного метода лучевая терапия позволяет:

-расширить показания к радикальному лечению местно распространенных опухолей

-повысить резектабельность при выполнении операций

-снизить частоту рецидивов

-способствовать повышению положительных результатов экономных органосохраняющих операций

Облучение может проводится до операции или после нее.

К преимуществам предоперационного облучения опухоли и зон клинического и субклинического распространения ее относятся:

1.Уменьшение опухоли в размерах, превращение неоперабельной опухоли в операбельную

2.Снижение биологического потенциала опухоли из-за:

а) летального повреждения наиболее злокачественных высокопролиферирующих клеток

3.Облитерация сосудов Существует 3 формы предоперационного облучения:

Облучение операбельных опухолей

Лучевая терапия проводится по интенсивно концентрационной методике-ИКМ, подводится РОД-4-5 Гр в течении 1 недели до СОД-20-25 Гр, операция выполняется не позднее 72 часов

Облучение неоперабельных опухолей

Лучевая терапия проводится в режиме обычного или динамического фракционирования до СОД 40-30 Гр соответственно. Операция выполняется через 2-3 недели.

Облучение с отсроченной операцией выполняется при остеогенной саркоме. Подводится СОД 70-90 Гр. При условии отсутствия метастазов оперативное вмешательство проводится через 6 месяцев.

Послеоперационная лучевая терапия применяется для достижения «стерилизации» операционного поля от рассеянных в процессе операции злокачественных клеток и для эрадикации оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли.

25

Послеоперационное облучение менее целесообразно, т.к. в зоне выполнения операции нарушен кровоток, возникают воспалительные изменения, снижается оксигенация.

Преимущества послеоперационного облучения заключаются в следующем:

1.Выбор объема и методики облучения проводят не вслепую, а на основании данных, полученных на операции,

2.Отсутствуют факторы, оказывающие отрицательное воздействие на заживление послеоперационных ран,

3.Оперативное вмешательство выполняют максимально быстро, сразу же после

диагностики.

Для достижения лечебного эффекта при осуществлении послеоперационной лучевой терапии необходимо подведение высоких канцероцидных доз не менее 50-60 Гр, и очаговую дозу на область не удаленной опухоли или метастазов целесообразно увеличить до 65-70 Гр.

При локализации опухолей в тканях ЦНС, решетчатом лабиринте, ротоглотке (1 стадия), шейном отделе пищевода, в среднем ухе , забрюшинном пространстве целесообразно применять послеоперационную лучевую терапию независимо от стадии заболевания, т.к. в этих условиях невозможно выполнить абластичной операции.

Под комплексным методом лечения понимают использовании лучевой терапии в сочетании с двумя различными методами лечения: химиотерапией, гормонотерапией, оперативным вмешательством.

Способы подведения дозы

Помимо пространственного распределения дозы излучения на результаты лучевого лечения в немалой степени влияет временной фактор. Существуют различные способы подведения суммарной очаговой дозы к патологическому очагу:

-одномоментное

-непрерывное

-дробное

Дробное подведение дозы (фракционирование) обладает рядом преимуществ:

При однократном облучении поражаются не все клетки, т.к. во все мишени сразу попасть невозможно, выжившие клетки погибают при повторном облучении

Фракционированное облучение в дозах меньшей мощности щадит строму и избирает пораженную опухоль

Фракционное облучение увеличивает вероятность облучения опухоли в стадиях, чувствительных к облучению

Небольшая местная и общая реакция, т.к. токсическое действие разрушенных тканей растянуто на более длительный срок.

Различают следующие виды фракционирования: обычное фракционирование ( РОД-1.8-2 Гр) среднее фракционирование (РОД-3-4 Гр) крупное фракционирование (РОД более5 Гр)

суперфракционирование (облучение более 2-х раз в сутки) динамическое фракционирование нестандартное фракционирование

расщепленный курс (лечение с перерывом, в 2 этапа) многократнорасщепленный курс (лечение более чем в 2 этапа).

Контрольные вопросы

Физическая характеристика альфа-, бета-, гамма-, рентгеновского излучений. Преимущества использования излучений высоких энергий в лучевой терапии.

26

Механизмы действия ионизирующего излучения на клетки. Определение радиотерапевтического интервала.

Закон Трибандо-Бергонье.

Классификация опухолей в зависимости от чувствительности к облучению.

Факторы, влияющие на чувствительность опухоли к действию ионизирующего излучения.

Противопоказания к лучевой терапии. Программы облучения. Показания.

Контактные методы лучевой терапии. Классификация. Показания. Виды ионизирующих излучений.

Дистанционные методы лучевой терапии. Сочетанный метод лучевой терапии.

Комбинированный метод лечения злокачественных опухолей. Комплексный метод лечения.

Способы подведения суммарной очаговой дозы к опухоли. Преимущества фракционирования дозы.

Методики, усиливающие эффект лучевой терапии.

Литература

1.Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М., Медицина, 2000.

2.Лучевая терапия злокачественных опухолей. Под ред. Е.С. Киселевой. – М. Медицина, 1996.

3.Лекционный материал.

Тема

« Лучевые реакции и повреждения».

Цель занятия: ознакомить студентов с видами лучевых реакций и осложнений на коже, слизистых оболочках, в органах, мерами их профилактики и средствами лечения.

Место занятия: учебная комната, кабинеты лучевой терапии. Оснащение: Учебные таблицы, истории болезней, карты лучевой терапии.

Методические пособия для студентов

Действие ионизирующего излучения никогда не ограничивается только повреждением опухолевых клеток. Даже при самом совершенном способе лучевой терапии в зону облучения попадают большие объемы нормальных тканей и органов. Это приводит к снижению их регенераторных способностей, ухудшает общее состояние больного и реактивность организма. Лучевая терапия вызывает временные, а иногда и стойкие функциональные и органические нарушения в различных органах и системах. В связи с этим различают лучевые реакции и повреждения. Лучевыми реакциями принято называть изменения в органах и тканях в ответ на действие ионизирующего излучения, характеризующиеся обратимостью процессов и возникающие во время прохождения больными курса лучевой терапии.

Те необратимые изменения, которые возникают спустя определенное время после облучения, называют лучевыми повреждениями или осложнениями.

Степень выраженности лучевых реакций повреждения зависит:

от индивидуальной чувствительности (более чувствительны дети), от способа подведения дозы,

27

от качества и вида ионизирующего излучения, от методики облучения и величины дозы (различные режимы фракционирования),

от погрешностей в выполнении той или иной методики (на устаревшем оборудовании ошибка в подведении дозы может достигать 30%), не учитываются дозы с противолежащих перекрестных полей, возможность наслоения полей,

от квалификации врача, от погрешностей дозиметрии,

от давления на лучевого терапевта клиницистами, от ошибок в диагностике.

Лучевые реакции и повреждения бывают общими и местными. Клинически общая лучевая реакция проявляется различными функциональными расстройствами со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, расстройство сна), сердечно-сосудистой (тахикардия, падение артериального давления), кроветворной (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), пищеварительной (снижение аппетита, тошнота, рвота), а также обменных процессов (потеря в весе).

Местные лучевые реакции бывают недопустимыми и вынужденными или допустимыми. Например, эритема кожи при близкофокусной рентгенотерапии является допустимой лучевой реакцией, а язвенный дерматит – недопустимой. Лучевая реакция на коже в своем развитии претерпевает 4 стадии:

1 стадия – эритема, развивается при воздействии на кожу дозы 25-30 Гр, в ее основе лежит расширение капилляров, 2 стадия – сухой дерматит, происходит отслоение эпидермиса, после подведения дозы в

45-50 Гр,

3 стадия – влажный дерматит, появляется при дозе, превышающей 50 Гр., характеризуется появлением пузырей вследствие отторжения эпидермиса по экссудативному типу, 4 стадия – язвенный дерматит, для которого характерны более глубокие и длительно

незаживающие изменения на коже.

Для профилактики и лечения лучевой реакции на коже рекомендуется полностью исключить механическое, термическое (горячая вода, физиопроцедуры), химическое (йод, спирт) воздействие на кожу в месте облучения. Рекомендуется смазывание кожи мазями, содержащими витамины А, Е, Д. Эффективен 0,25-0,5% масляный раствор цитраля, масло плодов шиповника, облепихи, мази, содержащие кортикостероиды, метилурациловая и эмбриональная мази.

Подобные изменения наблюдаются при облучении слизистых оболочек. 1 стадия - гиперемии (10 Гр), после подведения дозы 25-30 Гр развивается 2 стадия - очаговый эпителиит, который переходит в

3 стадия - сливной пленчатый радиоэпителиит (35 Гр). После отторжения некротизированного эпителия обнажаются эрозированные поверхности, что соответствует 4 стадия - эрозивному радиоэпителииту (45-50 Гр). Данные реакции являются допустимыми или неизбежными при облучении полости рта, пищевода, мочевого пузыря, кишечника.

При лучевой терапии опухолей верхней и нижней челюсти, твердого и мягкого неба, дна полости рта, языка наряду с радиоэпителиитом наблюдаются нарушение слюноотделения и изменение вкусовых ощущений. Ксеростомия – нарушение функции слюнных желез – проявляется в виде сухости во рту по утрам и ночью и отделением густой слюны в течение дня. Слюноотделение нормализуется через 2-4 нед, вкусовые ощущения – через 3- 5 нед.

Для лечения острых лучевых эпителиитов применяют их орошение 5-10% раствором димексида в виде полосканий при поражении слизистой полости рта или носоглотки, микроклизм при лучевых ректитах или инстилляций в мочевой пузырь, чередуя такое лечение с масляными аппликациями (облепиховое масло, масло шиповника). При лечении

28

эпителиита верхних дыхательных путей проводят ингаляции раствором димексида, применяют антибиотики. А для лечения эзофагита рекомендуется пероральный прием 30% масла облепихи. Наряду с местным лечением радиоэпителиитов назначают парентеральное введение десенсибилизаторов (димедрол, супрастин), транквилизаторов (седуксен, тазепам), средства, способствующие повышению неспецифической защиты организма (продигиозан). При обширных некробиотических процессах применяют ингибиторы биогенно активных кининов (трасилол, контрикал). Для ускорения репаративных процессов используют солкосерил как местно в виде мази, так и внутримышечно.

Лучевые реакции на коже и слизистых не представляют опасности, т.к. они заканчиваются эпителизацией через 3-4 нед. На коже может остаться гиперемия или пигментация.

Лучевые повреждения подразделяются на ранние и поздние. В случае применения высоких поглощенных доз излучения развивается острый (ранний) лучевой некроз, переходящий в хронический. Если поглощенная доза не на много превышает толерантную, то развиваются склеротические процессы. Ранние лучевые повреждения являются как бы продолжением лучевой реакции, которая не стихает в положенные сроки, а постепенно переходит в лучевое повреждение. К ранним лучевым повреждениям относятся острый лучевой некроз и ранняя лучевая язва.

Поздние лучевые повреждения наступают спустя более трех месяцев или несколько лет после лучевой терапии. В основе лучевых осложнений лежит повреждающее действие ионизирующего излучения, которое проявляется нарушением микроциркуляции облученной области. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются более крупные сосуды, что ведет к нарушению регионарной циркуляции. Нарушение тканевой циркуляции приводит к гипоксии облученных тканей, следствием которой является развитие фиброза и склероза. В связи с этим при лечении лучевых фиброзов эффективно применение рассасывающих препаратов: диметилсульфоксида, лидазы, ронидазы.

Одним из частых лучевых повреждений является лучевая язва, которая характеризуется длительным периодом экссудации и вялым развитием грануляционной ткани. На фоне длительно существующей язвы может развиться лучевой рак.

Консервативное лечение лучевых язв включает в себя борьбу с инфекцией (антибиотики, дезинфицирующие промывания), растворение и удаление некротических масс (повязки с гипертоническими растворами) и стимуляцию грануляций (биостимуляторы, витамины). Если консервативное лечение безуспешно, то прибегают к хирургическому – широкому иссечению язвы с выполнением пластических операций.

К поздним лучевым повреждениям относятся атрофический дерматит и индуративный отек. При атрофическом дерматите наблюдается истончение и сухость кожи, появление островков гиперкератоза, трещин.

Воснове индуративного отека лежит лимфостаз и фиброз кожи и подкожной клетчатки. Облученная кожа утолщается, становится плотной, резко болезненной. В качестве лечения целесообразно использовать рассасывающие препараты.

Аналогичные изменения происходят на слизистых оболочках и выражаются в виде атрофии, лучевых язв, свищей.

Врезультате облучения регионарных лимфатических коллекторов в случае сочетания с лучевого лечения хирургическим возможен отек конечностей вплоть до развития слоновости. Единственным методом лечения лучевых лимфостазов является хирургический – выполнение микрохирургического лимфовенозного шунтирования.

При облучении опухолей челюстно-лицевой области возможно извращение вкуса, появление металлического привкуса во рту, развитие множественного кариеса, иизменение цвета зубов. В 14-40% случаев возникают лучевые остеомиелиты челюстей обычно в течение первого-второго года облучения. Профилактикой лучевого остеомиелита челюстей является санация полости рта, проводимая до лечения.

29

Контрольные вопросы

Лучевые реакции. Определение. Классификация. Клинические проявления общих лучевых реакций. Лучевые повреждения. Определение. Классификация. Профилактика и лечение общих лучевых рекций. Лучевые реакции на коже, их профилактика и лечение.

Лучевые реакции слизистых оболочек, их профилактика и лечение. Лучевые реакции в органах, их профилактика и лечение. Профилактика и лечение лучевых повреждений.

Литература

Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М. Медицина, 2000. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Под ред. Е.С. Киселевой. – М. Медицина,

1996.

Лекционный материал.

Тема

«Лучевая терапия неопухолевых заболеваний».

Цель занятия:

а) ознакомить студентов с показаниями, противопоказаниями и общими принципами лучевой терапии неопухолевых заболеваний, б) научить студентов составлять план лучевого лечения деформирующего артроза

коленного сустава, пяточного бурсита, воспалительных инфильтратов, сирингомиелии.

Место занятия: учебная комната, кабинеты лучевой терапии.

Оснащение: учебные таблицы, оборудование кабинетов лучевой терапии, истории болезней и карты лучевой терапии.

Методические пособия для студентов

В настоящее время доказана высокая эффективность лучевой терапии при лечении локальных воспалительных, дегенеративно-дистрофических и гиперпластических процессов, заболеваний кожи и нервной системы, которые хотя и не угрожают жизни больных, но причиняют им значительные страдания, ведут к длительной потере трудоспособности.

Принципиально лучевая терапия неопухолевых заболеваний отличается от лучевой терапии злокачественных процессов подведением к патологическому очагу значительно меньшей поглощенной дозы. Отсюда совершенно другой механизм действия. Ионизирующее излучение при лечении неопухолевых заболеваний оказывает противовоспалительный, анальгезирующий эффект, а при увеличении дозы – цитостатический.

В качестве основного метода облучения используется классическая рентгенотерапия. Основные преимущества этого метода заключаются в его дешевизне и возможности управлять проникающей способностью рентгеновского излучения. Так при лечении поверхностно расположенных процессов – дерматозов используются длинноволновые, мягкие лучи, генерируемые при напряжении 40-60 кВ. На процессы, расположенные в подкожной клетчатке, воздействуют также мягкими лучами, генерируемыми при напряжении 80-100 кВ. Лучи средней жесткости (150-180 кВ) эффективны при лечении процессов, расположенных в толще мягких тканей на глубине 3-5 см. Жесткие лучи (220-

30