4 курс / Лучевая диагностика / Ультразвуковая_диагностика_в_неонатологии_Дворяковский_И_В_,_Яцык

– между стенками катетера и сосуда прослеживается кровоток, невидимый в просвете катетера (рис. 5.29в).

Поджелудочная железа. Методика ультразвукового

исследования поджелудочной железы

Визуализация поджелудочной желе зы у новорожденных детей представляет определенные трудности, что связано с наслоением на нее пилорического отде ла желудка, часто содержащего воздух, и невозможностью оказания помощи со стороны пациента. В принципе методи ка исследования не отличается от тако вой у ребенка более старшего возраста:

датчик устанавливается несколько ниже мечевидного отростка, и выполняется поперечное сканирование. Поджелу дочная железа лучше визуализируется при исследовании через заполненный желудок.

Измерения поджелудочной железы проводятся в области головки, тела и хво ста, эхогенность паренхимы сравнивает ся с эхогенностью паренхимы печени.

Нормальная ультразвуковая анатомия

поджелудочной железы

Эхографические размеры поджелу дочной железы представлены в табл. 5.1. Как видно из таблицы, у недоношенных новорожденных детей она несколько

81

больше в области головки и тела. Воз можно, это связано с реакцией железы

на терапию, обычно проводимую этим

детям. На эхограммах:

–эхогенность паренхимы однород ная, несколько превышает таковую у пе чени (рис. 5.30);

–вирсунгов проток виден редко,

визуализируется как двойной гиперэхо генный сигнал без просвета.

Кольцевидная поджелудочная железа

О кольцевидной поджелудочной же лезе говорят, когда ее вентральный и дорсальный сегменты окружают две надцатиперстную кишку, образуя в ре зультате кольцо. Такая железа является причиной нарушения проходимости кишки.

На эхограммах:

– кольцевидную поджелудочную же лезу можно только заподозрить при не возможности визуализировать ее хвост и отчетливо головку, при этом у ребенка должны быть признаки синдрома сры гивания и рвоты.

st

st

v

ivc l sma ao

Рис. 5.30. Нормальная поджелудочная желе за новорожденного (обозначена стрелками).

82

Врожденные кисты

Образование кист в поджелудочной железе связано с аномальным развитием

панкреатических протоков. На эхограммах:

– в паренхиме железы определяются

одна или несколько кист диаметром до

5 мм (рис. 5.31).

Муковисцидоз

Муковисцидоз (иначе его называют кистозным фиброзом) развивается в ре зультате мутации гена, который обеспе чивает трансмембранную регуляцию проводимости и контролирует секретор ные процессы.

На эхограммах:

–визуализация поджелудочной же лезы часто затруднена из за повышен ного содержания воздуха в желудке и кишечнике;

–железа увеличена в размерах;

–контур неровный;

–эхогенность паренхимы повышена

(рис. 5.32а);

–в ряде случаев определяются мел кие кисты (рис. 5.32б).

c c

c

c c

rk

Рис. 5.31. Врожденные кисты поджелудоч ной железы.

среднем 0,62 ± 0,03 и мало зависит от

возраста пациента.

При исследовании паренхимы селе

зенки в цветовом режиме визуализиру

ются множественные внутрипаренхима тозные артерии и вены (рис. 5.33д).

Варианты развития селезенки

Дополнительная селезенка (долька)

представляет собой округлое образова ние, состоящее из ткани селезенки и обычно располагающееся рядом с ней. На аутопсии такую дополнительную дольку находят в 30% случаев [8]. Допол нительные дольки могут быть единич ными и множественными, обычно лока лизованы в области ворот, но могут на ходиться и в малом сальнике, вдоль со судов селезенки, а также в яичнике и мошонке, что называется спленогона дальным сращением. О вероятности та кого варианта нужно помнить, посколь ку может быть поставлен ложноположи тельный диагноз опухоли и вследствие этого проведено удаление органа [8].

На эхограммах:

–около селезенки, прилегая к ней, чаще в области ворот, визуализируются единичное или множественные (не бо лее трех) округлые объемные образова ния диаметром до 5 мм, по структуре идентичные селезенке (рис. 5.34);

–наблюдается кровоток в дополни тельных сосудах селезеночных вены и артерии;

–целесообразна дифференциальная диагностика с лимфатическими узлами; основные признаки последних – гипо эхогенное образование овальной фор мы с более выраженной васкуляриза цией.

Рис. 5.34. Дополнительная долька селезенки (обозначена стрелкой).

Блуждающая селезенка. Селезенка

(как при наличии, так и при отсутствии ножки) может быть весьма подвижной и находится в любом отделе брюшной по лости, в результате чего может быть при нята за объемное образование. При пере круте ножки возникает абдоминальный синдром.

На эхограммах:

–отсутствие селезенки в обычном месте;

–образование, сходное по эхоприз накам с селезенкой, должно иметь вену

иартерию;

–при перекруте в острую фазу – спленомегалия, пониженная эхоген ность паренхимы вследствие инфаркта, расширенная селезеночная вена;

–по данным допплерографического исследования снижение кровотока.

Полиспления может иметь место при пороках сердца (обычно при лево пра

вом шунтировании без цианоза), атре зии желчных протоков, неправильном повороте кишки. Чаще наблюдается у девочек. При этом либо в месте располо жения селезенки, либо в области пече ни, либо в правом отделе живота опреде ляются множественные необычные уз лы, по структуре сходные с селезенкой.

85

ss

s

s

Рис. 5.35. Полиспления.

(а)

(б)

Рис. 5.36. Спленомегалия при гемолитичес кой анемии (а) и врожденном фиброзе (б).

На эхограммах:

– расположенные рядом друг с дру гом множественные округлые некруп

86

ные образования, структура которых идентична селезенке (рис. 5.35);

– общий размер обычно соответству

ет нормальной селезенке.

Аспления. Отсутствие селезенки ча ще встречается у мальчиков. Обычно

сочетается с «синими» пороками серд

ца или с транспозицией аорты или

нижней полой вены, когда оба сосуда

расположены на одной стороне от по звоночника.

Спленомегалия

Увеличенная печень может приво дить к смещению селезенки нормально го размера, т.е. имеет место так называе мая ложная спленомегалия. При этом селезенка выступает из под края ребер ной дуги.

Наиболее типичные причины спле номегалии [1]:

–болезни крови;

–инфильтративные болезни накоп ления: болезнь Гоше, мукополисахари доз, гистиоцитоз клеток Лангерганса;

–инфекции – вирусная, бактериаль ная, грибковая, протозойная, малярия, гистоплазмоз, микобактериальная;

–сердечная недостаточность с за стойной селезенкой;

–гемолитическая анемия с экстра медуллярным гемопоэзом;

–абсцесс, киста, травма;

–экстракорпоральная мембранная оксигенация вследствие повреждения красных кровяных телец.

На эхограммах:

–увеличение селезенки в размере

(рис. 5.36а);

–паренхима селезенки нормальная или наблюдается мелкоочаговая диф фузная неоднородность и гиперэхоген ность (рис. 5.36б);

Рис. 5.37. Киста селезенки (обозначена стрелкой).

–уплотнены стенки внутриорганных сосудов;

–увеличена васкуляризация органа.

Очаговые поражения селезенки

Киста селезенки. На эхограммах:

–округлое объемное образование;

–стенки тонкие, ровные, может быть несколько неровный внутренний контур;

–внутреннее содержимое анэхоген ное (рис. 5.37);

–дистальное усиление ультразвука.

Гемангиома

Гемангиома – одна из наиболее час то встречающихся доброкачественных опухолей селезенки. Их образование в селезенке может быть связано с такими состояниями, как синдромы Kasa

bach–Merrit, Turner, Klippel–Trenau nau–Weber. В первом случае причиной развития гемангиомы служит поврежде

ние тромбоцитов, что приводит к нару

шению внутрисосудистой коагуляции. Происхождение в двух других случаях неясно, но прослежено, что в последнем случае имеются обычно множественные

гемангиомы [1].

Ультразвуковые характеристики ге мангиомы селезенки сходны с таковыми в печени.

Список литературы

1.de Bruyn R. Pediatric Ultrasound. Edin bourgh: Churcill Livingstone, 2005. P. 373.

2.Alagille D., Estrada A., Hadchouel M. et al.

Syndromic paucity of interlobular bile ducts (Alagille syndrome or arteriohepatic dyspla sia): review of 80 cases // J. Pediatr. 1987.

V.110. P. 195–200.

3.Abramson S., Berdon W., Altman R. et al.

Biliary atresia and non cardiac polisplenic syndrome: US and surgical considerations // Radiology. 1987. V. 163. P. 377–379.

4.Lipsett P., Pitt H., Colombani P. Choledochal cyst disease: a changing pattern of presenta tion // Amer. Surg. 1994. V. 220. P. 644.

5.Cohen E., Stringer D., Smith C., Daneman A.

Hydrops of the gallbladder in typhoid fever as demonstrated by sonography // J. Clin. Ultrasound. 1986. V. 14. P. 633–635.

6.Brant W. Ultrasound. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. P. 524.

7.Шерлок Ш., Дули Дж. Кисты и врожденные аномалии желчных путей // Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР Ме диа, 2000.

8.Freeman J., Jafri S., Robert J. et al. CT of congenital and acquired abnormalities of the spleen // RadioGraphics. 1993. V. 13.

P.597–610.

87

Почки. Методика ультразвукового

исследования

Ультразвуковое исследование почек желательно проводить при заполнен ном мочевом пузыре. Оно проводится в положении пациента лежа на спине с передней брюшной стенки, когда акустическим окном для правой почки служит печень, а для левой – селезенка. Этот подход позволяет сравнить эхо генность паренхимы почки с эхо генностью паренхимы печени и селе зенки. При исследовании со спины (пациент лежит на животе) датчик уста навливают на предполагаемое место проекции почки и находят ее длинную ось. Из этого положения измеряют длину и ширину почки, после чего дат чик переворачивают на 90° и обследуют почку в поперечном срезе, когда опре деляется ее толщина. Для оценки структур почки датчик смещается вле во–вправо при продольном сканирова нии или вверх–вниз – при попереч ном, что позволяет послойно визуали зировать паренхиму почки и ее собира тельную структуру.

Визуализировать паренхиму и все структуры собирательной системы вмес те возможно при корональном сканиро вании, когда почка обследуется во фрон

тальной плоскости. Для этого датчик ус танавливается на область средней подмы шечной линии пациента, а луч направля ется на противоположную сторону.

Допплерографические исследования.

Для установления локализации почеч ных артерии и вены, а также для оценки внутрипочечного кровотока выполня ются исследования в допплеровских ре жимах (цветовое допплеровское карти рование – ЦДК или энергетический допплер – ЭД), позволяющие получить представление о степени кровоснабже ния паренхимы почки, форме и направ лении внутрипочечных и магистраль ных сосудов.

Для установления количественных показателей используется импульсный режим, когда объемный маркер устанав ливают в зону интереса и получают кри вую кровотока. Рассчитываемые показа тели кровотока те же, что упоминались ранее.

Нормальная

ультразвуковая анатомия почки

Эхографические размеры почек представлены в табл. 5.1. Размеры по чек прямо зависят от массы ребенка. На эхограммах:

стрелкой).

в области латерального контура – так называемая «горбатая почка» (рис. 6.1б);

–эхогенность коркового слоя па ренхимы превышает таковую у печени и селезенки, что связано с наличием в корковом слое большего количества гломерул, создающих условия для мно жественного отражения ультразвука. Мозговой слой, представленный пира мидками, выглядит почти анэхогенным;

–почечная вена обычно визуализи руется в виде анэхогенного тяжа, кото рый при выходе из ворот отклоняется вверх (рис. 6.1в), что отличает ее от моче точника, направляющегося вниз. В ряде случаев почечную вену нужно дифферен цировать от несколько расширенной ло ханки, для чего используется допплеров ский режим. Почечные артерии в режиме серой шкалы определяются редко и обычно видны только при цветовом кар тировании (рис. 6.1г).

При исследовании почки в режиме ЦДК сигналы визуализируются от сосу дов, доходящих до капсулы почки (рис. 6.1д). При исследовании в им пульсном режиме наиболее информа тивным является индекс резистентнос ти, который у новорожденных детей во внутрипочечных сосудах достигает 0,75,

90

снижаясь после третьего дня жизни ре бенка до 0,55 [1].

Cмещаемость почки при дыхании со ставляет примерно 10 мм.

Варианты развития почки

Соединительный дефект или внутри почечная перегородка. На эхограммах:

– в паренхиме почки определяется гиперэхогенное образование треуголь ной или округлой формы, идущее от пе редне верхней или задне нижней по верхности почки, – соединительный де фект (рис. 6.2а) или тонкий гиперэхоген ный линейный сигнал от поверхности почки до ее ворот – внутрипочечная пе регородка.

Гипертрофированная колонка Берти ни. На эхограммах:

– в центре почки (в области средней чашечки) определяется объемное одно родное образование треугольной или округлой формы с четкими границами, эхогенность которого превышает эхо генность окружающей ткани (рис. 6.2б). Гипертрофированная колонка может быть принята за опухоль.

Местоположение лоханки. Существу ет несколько типов расположения ло