4 курс / Лучевая диагностика / Ультразвуковая_диагностика_в_неонатологии_Дворяковский_И_В_,_Яцык

Щитовидная железа. Методика ультразвукового

исследования

Ребенок обследуется в положении ле жа на спине с приподнятым подбород ком, для чего его лучше положить на подголовник, расположенный в области шеи, что позволит опустить голову и от крыть шею. При исследовании исполь зуются высокочастотные (от 10,0 МГц) линейные датчики. Сначала выполняет ся поперечное сканирование, когда дат чик накладывается в область шеи на ме сто проекции щитовидной железы на ко жу. При исследовании в этой плоскости оценивается форма обеих долей железы и перешейка, определяются их размеры: толщина и ширина долей, толщина пе решейка. После этого датчик ориентиру ют так, чтобы плоскость сканирования проходила через длинную ось доли желе зы, определяя при этом длину долей. По сле проведенных измерений и оценки паренхимы выполняется оценка крово тока в цветовом режиме.

Для определения толщины доли про водится измерение от верхней границы железы до нижней (передне задний раз мер), ширины – от латерального края до медиального в ее максимальном разме

ре, толщины перешейка – от его верхне го края до нижнего в области срединной

линии. Длина доли соответствует ее раз меру по длинной оси. Для определения объема щитовидной железы используют формулу [1]:

V = A B C 0,52,

где А, В, С – размеры долей железы, ко эффициент 0,52 – приближенное значе

ние /6.

Общий объем железы составляет сумму объемов долей в см3.

Кроме этого у новорожденных детей оценку параметров щитовидной железы проводят с учетом массы тела ребенка

[2, 3]:

НТО (мл) = масса тела (кг) 0,088 + k,

где НТО – норма тиреоидного объема,

величина k для нижней границы нормы равна 0,182, для верхней – 0,602.

Ультразвуковая анатомия щитовидной железы

На эхограммах:

– размеры щитовидной железы за висят прежде всего от массы ребенка

(табл. 3.1) [3];

расположены общая сонная артерия и

внутренняя яремная вена, которые вы глядят как анэхогенные структуры.

Кроме этого в левой доле в заднемеди

альной части определяется еще одна вырезка, где располагается пищевод, визуализирующийся как округлое ги перэхогенное образование (слизистый

слой), ограниченное гипоэхогенным

кольцом – мышечным слоем (рис. 3.1б);

–на продольном срезе доля щито видной железы имеет овальную форму, с ровным контуром;

–паренхима щитовидной железы од нородная, средней эхогенности, уровень которой превышает эхогенность сосед них мышц шеи (рис. 3.1в). В паренхиме могут быть видны тонкие анэхогенные тяжи – междольковые протоки;

–рядом с долями железы, вдоль со судов (общей сонной артерии и внут ренней яремной вены), могут быть вид ны лимфатические узлы, определяемые как гипоэхогенные мелкие объемные образования овальной формы.

Варианты развития щитовидной железы

Дополнительная долька щитовидной железы. На эхограммах:

–обычная локализация – нижняя часть органа, ближе к срединной линии;

–объемное образование овальной формы, сходное по эхогенности с желе зой и отделенное от нее тонким гипер эхогенным тяжем.

Эктопия щитовидной железы – до вольно редкий вариант ее развития. Она может быть язычной (встречается наи более часто), подъязычной, окологло точной и внутригрудинной. Об этих формах эктопии нужно помнить и ис

кать нормальную щитовидную железу,

когда проводится ультразвуковое обсле дование по поводу неясного объемного

образования в срединном отделе шеи,

поскольку она может быть представлена только таким образованием.

Аплазия щитовидной железы/аплазия доли щитовидной железы. При данном

варианте развития невозможно визуали

зировать щитовидную железу или одну из ее долей. При аплазии одной доли же лезы другая имеет больший размер, в ре зультате чего ее объем может прибли жаться к нормативным показателям.

Гипоплазия щитовидной железы/гипо плазия доли щитовидной железы. Визуа лизация щитовидной железы меньшего размера по сравнению с нормой или уменьшение одной из ее долей.

Надпочечники. Методика ультразвукового

исследования

надпочечников

При исследовании надпочечников ребенок лежит на спине или на боку. Основным при исследовании надпочеч ников является продольное сканирова ние, для чего датчик располагают спра ва или слева в области подмышечных линий, обычно передних, около ребер ной дуги. Акустическим окном для ви зуализации правого надпочечника явля ется печень, а для левого отчасти селе зенка. Левый надпочечник прикрыт га зосодержащими органами – желудком и кишкой, что затрудняет его идентифи кацию. Основным ориентиром для по иска надпочечника является верхний полюс почки. При поперечном скани ровании датчик переворачивают на 90°

и располагают примерно по средней подмышечной линии.

Как правило, для определения разме ра надпочечника достаточно двух пока зателей: длины и ширины (передне зад ний размер), которые получают при продольном сканировании. Третьим размером является поперечный, получа емый при поперечном сканировании.

Нормальная ультразвуковая анатомия

надпочечников

На эхограммах:

– размер надпочечника меняется в течение первого года жизни (табл. 3.2), наибольший наблюдается у детей пер

вых дней жизни, к 2 мес он несколько

уменьшается. Различия в размерах меж ду левым и правым надпочечниками не

отмечено;

–контур обоих надпочечников ров ный, четкий;

–отмечены различные формы над почечников: треугольная, трапециевид

ная, в виде перевернутых букв «Y» или

«V» (рис. 3.2а, 3.2б). Такое разнообразие форм связано с не всегда адекватной ви зуализацией надпочечника при ультра звуковом исследовании. У новорожден ных детей надпочечники на эхограммах, как правило, имеют треугольную форму. После 6 месячного возраста их форма может быть более разнообразна [4];

–в надпочечнике разделяют корко вое и мозговое вещество, имеющие раз личную эхогенность, в результате чего на эхограммах они представляются не однородными структурами. Эхоген ность слоев имеет возрастные различия.

Уноворожденных и детей до 6 месячно го возраста корковый слой тонкий гипо эхогенный и окружает в виде ободка ги перэхогенный мозговой слой. Гипоэхо генность коркового слоя надпочечника у новорожденных объясняется расшире нием заполненных кровью кортикаль ных синусов и параллельной ориентаци ей кубических клеток в корковых стол биках. Увеличенная эхогенность мозго вого слоя связана с неправильной ориентацией клеток этого слоя, что со здает большее количество отражающих ультразвук структур [4].

После 6 месячного возраста ткань коркового слоя постепенно замещается фиброзной тканью, что приводит к по вышению его эхогенности до уровня мозгового слоя надпочечника, в резуль тате чего дифференциация слоев надпо чечника на эхограммах снижена.

Аномалии развития надпочечников

Агенезия. На эхограммах:

–отсутствие надпочечника.

Гипоплазия. На эхограммах:

–четких данных относительно эхо

графического вида надпочечника при

его гипоплазии нет.

Надпочечник при агенезии почки. У па циентов с агенезией почки или при ее эктопии надпочечники расположены на одной стороне.

На эхограммах:

–структура типичная;

–надпочечник имеет форму диска, поскольку примерно в два раза увеличен

вдлину и на 5 мм в толщину, что связано с его развитием без давления со стороны почки [5] (рис. 3.2в).

Кровоизлияние в надпочечник. На эхо граммах вид надпочечника зависит от стадии гематомы.

При ранней стадии:

–размеры надпочечника увеличены;

–структура надпочечника гиперэхо генная;

–гематома анэхогенная, гипоэхоген ная, смешанная (рис. 3.3а);

–контур ровный.

Через 1 и 2 нед:

–в гематоме появляются единичные эхосигналы (рис. 3.3б).

Еще через неделю:

–гематома сморщивается (рис. 3.3в);

–контур неровный;

–может появиться кальцинирован ный ободок.

Примерно через 1 мес:

–эхоструктура надпочечника соот ветствует возрастной норме.

Эхографическая картина гематомы имеет сходство с нейробластомой, диф ференциальная диагностика связана с ди

45

(а)

r

(в)

намическим наблюдением, во время ко торого эхографическая картина гематомы

меняется в отличие от нейробластомы. Нейробластома – одна из наиболее часто встречающихся опухолей, в 15%

ivc

ivc

r

Рис. 3.4. Нейробластома правого надпочеч ника новорожденного ребенка.

46

(б)

Рис. 3.3. Кровоизлияния в надпочечник но ворожденного ребенка. а – кровоизлияние в

надпочечник. б – кровоизлияние в надпо чечник (обозначено стрелкой), срок 2 нед. в – кровоизлияние в надпочечник (обозна чено стрелкой), срок 3 нед.

случаев является причиной смерти у де тей с раковыми заболеваниями. Сред ний возраст ее выявления составляет 22 мес. Прослеживается связь нейробла стомы с такими заболеваниями, как бо лезнь Гиршпрунга, нейрофиброматоз,

синдромы Beckwith–Wiedemann и DiGeorge [6].

На эхограммах:

–если ограничена надпочечником, то контур ровный;

–при инфильтративной форме – вы ражена дольчатость, контур четко не прослеживается;

–смещение почки;

–структура варьирует от гипер до гипоэхогенной;

–при кровоизлиянии – выраженные ан или гипоэхогенные участки;

– при кальцинировании – гиперэхо

генные мелкие образования, которые могут быть с дистальной «тенью»;

– может ограничивать просвет ниж

ней полой вены (рис. 3.4).

Яички. Методика ультразвукового

исследования яичек

Ультразвуковое обследование яичка выполняется в положении лежа на спине в комфортных для пациента условиях.

Используются высокочастотные линей ные датчики с частотой 10,0–14,0 МГц. Выполняется продольное (вдоль длин ной оси органа) и поперечное сканиро вание. При последнем возможно сравне ние размеров и структуры обоих яичек одновременно.

Измеряется яичко по длине и ши рине, дополнительным размером может быть толщина, определяемая на попе речном срезе. Кроме линейных разме ров может быть определен объем яичка, вычисляемый по формуле, введенной в

компьютер аппарата, однако практичес кой необходимости в определении этого показателя мы не видим.

(а)

Допплерографическое исследование.

При необходимости может быть оценен

кровоток как в самом яичке, так и в при носящих и выносящих сосудах. Крово

ток в этих сосудах оценивается как каче

ственно в цветовых режимах, так и ко

личественно. Допплеровский режим

должен быть настроен на низкоскорост ной кровоток [7], а использование энер гетического режима особенно помогает при оценке кровотока у детей, позволяя во многих случаях не проводить изотоп ные исследования [8]. Для уточнения сосудистой патологии желательно ис пользовать данные, полученные при об следовании здорового яичка [8].

Нормальная

ультразвуковая анатомия яичка

На эхограммах:

–мошонка утолщена;

–размеры обоих яичек одинаковы: у новорожденного длина яичка составляет 15 мм, а ширина – 10 мм. К 3 месячному возрасту размер яичка увеличивается до 20 и 12 мм соответственно, что связано с нормальным подъемом тестостерона;

(б)

(б)

Рис. 3.6. Яички новорожденного ребенка.

а – яичко в паховом канале. б – яичко в паховом канале, окружено жидкостью.

t

Рис. 3.7. Мошонка новорожденного ребен ка при пахово мошоночной грыже. Петли

кишки обозначены стрелками.

–контур яичка ровный;

–на продольном срезе яичко имеет

овальную форму, а на поперечном – ближе к округлой;

48

Варианты развития яичка

Анорхизм. При ультразвуковом иссле довании мошонки и паховых каналов яички не обнаруживаются.

Монорхизм. На эхограммах:

–определяется только одно яичко;

–форма и структура не изменены.

Гипоплазия яичка. На эхограммах:

–яичко уменьшено;

–эхогенность паренхимы может быть нормальной, сниженной или по вышенной.

Крипторхизм. На эхограммах:

–при ультразвуковом исследовании

сначала подтверждается факт отсутствия яичка в мошонке, после чего осуществ ляется его поиск в паховом канале на стороне отсутствия яичка;

–в паховом канале яичко может рас полагаться в любом его отделе (рис. 3.6а);

–типичный эхографический вид;

–в ряде случаев оно может быть окружено жидкостью (рис. 3.6б);

–визуализировать орган в брюшной полости крайне затруднительно, по скольку он располагается среди петель воздухосодержащей кишки, а его эхо генность сходна с эхогенностью окружа ющих структур;

–при пахово мошоночной грыже в мошонке может демонстрироваться кишка (рис. 3.7).

– обычно в жидкостном содержи

мом – «взвесь».

Список литературы

1.Brunn J., Block U., Ruf G. et al. Volumetric der Schilddrusenlappen mittels Real Time Sonographie // Dtsch. Med. Wsch. 1981. Bd. 106. S. 1338.

2.Chanoine J., Toppet V., Lagasse R. et al.

Determination of thyroid volume by ultra sound from neonatal period to late adoles cence // Eur. J. Pediatr. 1991. V. 150. P. 395.

3.Логачева Т.С. Возможности ультразвуко вого исследования в диагностике заболе

50

ваний щитовидной железы у новорожден ных и детей первого года жизни: Автореф.

дис. … канд. мед. наук. М., 2004.

4.Scott E., Thomas A., McGarrigle H. et al.

Serial adrenal ultrasonography in normal neonates // J. Ultrasound. 1990. V. 9. P. 279.

5.McGaham J., Myracle M. Adrenal hypertro phy: possible pitfall in the sonographic diag nosis of renal agenesis // J. Ultrasound Med. 1986. V. 5. P. 265–268.

6.Lukens J. Neuroblastoma in the neonate // Semin. Perinatal. 2002. V. 23. P. 263–273.

7.Allan P., Dubbins P., Pozniak M., McDicken W.

Clinical Doppler Ultrasound. Edinburgh, 2000. P. 293.

8.de Bruine R. Pediatric Ultrasound. Edinburgh, 2005. P. 373.