4 курс / Лучевая диагностика / Тагер_И_Л_Рентгенодиагностика_заболеваний_позвоночника

сам по себе факт столь частого щелеобразования в межсустав­ ных отделах дужек позвонков может свидетельствовать об ис­ ключительной подверженности указанных контингентов спондилолизу, что нельзя не поставить в связь с большими перегруз­ ками при постоянных тренировках, включая поднятие тяжестей

и т. д. О. В. Мальченко провела динамические наблюдения и у

ббольных сумела доказать с полной достоверностью приобре­ тенный характер спондилолиза. У одного больного позвоночник не имел изменений, но через 18 мес интенсивных занятий физ­ культурой появились боли и развилась типичная картина спон­

дилолиза IV поясничного позвонка. Через 11/2 года после пре­ кращения занятий щель спондилолиза исчезла, смещения по­ звонка не наступило. У второго больного — альпиниста щели в межсуставных отделах дужки V поясничного позвонка появи­ лись, но после прекращения нагрузок исчезли. У третьего боль­

появилась типичная картина спондилолиза в дуге V пояснич­ ного позвонка.

Таким образом, учитывая результаты работы О. В. Маль­ ченко, следует считать доказанным, что на почве постоянных

физических перегрузок в дугах поясничных позвонков могут развиваться зоны перестройки, дающие начало появлению ще­ лей спондилолиза. Прекращение перегрузок ведет к восстанов­ лению целости дуг. Мы считаем, что эти столь тщательно про­ веденные наблюдения, впервые описанные в мировой литера­ туре, позволяют пересмотреть взгляды на спондилолиз как на врожденную аномалию развития.

СМЕЩЕНИЕ ПОЗВОНКОВ КЗАДИ

Смещение позвонков кзади известно под разными названиями— ретроспондилолистез, ретропозиция. Оно как определенная па­ тологическая форма утвердилось не так давно, гораздо позднее, чем смещение позвонков кпереди. В обширной литературе, ка­ сающейся патологических смещений позвонков, сообщения о задних смещениях занимают весьма скромное место.

В отечественной литературе рентгенодиагностика задних сме­ щений изложена в работах С. И. Здриллюка, И. Л. Клионера, II. С. Косинской, С. А. Рейнберга, Д. Г. Рохлина и А. Е. Рубашевой и др. В зарубежной литературе задние смещения обстоя­ тельно описал Brocher.

Причиной задних смещений позвонков большинство авторов (Н. С. Косинская, Brocher, Hagelstman) считают дегенеративное поражение диска. Не исключается травматическая и воспали­ тельная этиология смещения (Schmorl, Junghanns).

В механизме задних смещений Brocher главную роль отво-

78

Рис. 61. Картина локального спондилеза между L3—L4.

а — прямая проекция; б — боковая проекция: L3 смещен кзади.

|

дит значительной тяге кзади со стороны желтых связок и мощ­ ного разгибателя спины, являющихся антагонистами передней продольной связки.

При клиническом осмотре не находят объективных призна­ ков, которые бы позволили выявить заднее смещение позвонков. Только ренгтенологическое исследование способствует установ­ лению окончательного диагноза.

На снимках в задней проекции детали подобных смещений не выявляются, для этого необходимы безупречные боковые снимки, на которых на уровне смещения видно уступообразное нарушение линии, проведенной через дорсальные контуры по­ звонков (рис. 61).

И. С. Мазо проведен анализ 63 случаев задних смещений поясничных позвонков, выявленных при рентгенологическом исследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника более чем у 4000 человек (3017 женщин, 990 мужчин), обратившихся в поликлинику с жалобами на поясничные боли. Задние смеще­ ния были обнаружены у 2,5% мужчин и 1,2% женщин. Таким образом, соотношения здесь обратны тем, которые наблюдаются при псевдоспондилолистезе.

Профессиональный состав больных не дает каких-либо ука­ заний на связь задних смещений с профессиями, однако: боль­ шинство больных были заняты физическим трудом.

79

Рис. 62. Прямая, рентгенограмма. Отсутствуют даже признаки локального спондилеза.

Рис. 63. То же наблюдение. Функциональная рентгенограмма в боковой проекции. Сгибание: очень небольшое смещение L2 кзади.

«псевдоспондилолистезе», в среднем равна 2—4 мм.

Прямые рентгенологические признаки межпозвоночного ос­ теохондроза на уровне смещения обнаружены более чем у поло­ вины (69%) больных. Как правило, дегенерация резко выра­ жена в заднем отделе диска.

В отличие от «псевдоспондилолистеза» при задних смещени­ ях артроз в суставах дужек не определяется. Смещения позвон­ ков кзади являются тяжелой формой патологических смещений и дают наибольший процент инвалидности. Появление болей многие больные связывают с физическим трудом, требующим значительной одномоментной становой нагрузки. У некоторых больных мы наблюдали тяжелую неврологическую картину с парезами нижних конечностей, вызванную давлением смещен­ ного кзади позвонка на содержимое спинномозгового канала.

80

го спондилеза, иногда рез­ ко выраженного,' но зачас­ тую едва заметного (рис. 62, 63). Изменения в су­ ставах дужек позвонков, как правило, отсутствуют. Неоценимую помощь ока­

ф и я , позволяющая объ­ ективно документировать не только наличие заднего

звонков (у 39 из 63 боль­ ных). В I поясничном по­ звонке они обнаружены у 5 больных, в IV —у 14, в V — лишь у 2 больных.

Привлекают внимание случаи смещения блокиро­ ванных позвонков. Очевидно, при выключении .из функции

хотя бы одного диска нагрузка на нижестоящий диск значи­ тельно увеличивается. К задним смещениям предрасполагает также и фиксация соседнего диска (фиброз).

Определенный интерес представляют данные функциональ­ ной рентгенографии, при помощи которой удалось выявить патологические изменения в дисках. При наличии фиксации диска высота его независимо от функциональных проб не из­ меняется. При патологическом смещении позвонка кзади проба с максимальным разгибанием увеличивает амплитуду смеще­ ния, при усиленном же сгибании смещение становится мало­ заметным.

Функциональная рентгенография при смещении позвонков кзади позволяет сделать вывод, что на уровне смещения отсут­ ствует фиксация диска и, более того, имеется значительная «разболтанность» его, допускающая подвывих позвонка. Осо­ бенно важно выполнение функциональных проб тогда, когда смещение выражено нерезко. В таких случаях приобретает зна­ чение проба с максимальным разгибанием, которая увеличива­ ет амплитуду смещения и, следовательно, значительно облегча­ ет диагностику.

Значительный интерес представляют соотношения кривизны

gj:

Рис. 65. Ложная ретропозиция. Остеофиты симулируют кажущееся сме­ щение кзади.

позвоночника и уровня смещения: у лиц с гиперлордозом обна­ ружено смещение I и II поясничных позвонков; при нормаль­ ном лордозе смещается главным образом тело L3, при гиполордозе — тело L4.

Следовательно, как и при передних смещениях, задние сме­ щения могут происходить на любом уровне поясничного отдела позвоночника, но соотношения статики позвоночника и уровня задних смещений противоположны таковым при «псевдоспондилолистезе». Так, при гиперлордозе вперед смещаются нижние, а кзади — верхние поясничные позвонки, при гиполордозе со­ отношения обратные.

Это позволяет сделать вывод, что уровень смещения позвон­ ков и направление смещения (вперед или назад) целиком зави­ сят от особенностей статики грудопоясничного отдела позвоноч­ ника.

Изучение рентгенограмм показывает, что смещение позвон­ ков кзади происходит в переходной зоне кифолордоза: именно здесь зоной наибольшей вертикальной нагрузки являются зад-

82

Рис. 66. Боковое смещение L4.

Рис. 67. То же наблюдение, что и на рис. 66, на снимке в боковой проекции в положении сгибания зияет щель спондилолиза и есть смеще­ ние L4 кпереди.

ние отделы дисков, в которых вследствие длительного сжатия происходят дегенеративные изменения (остеохондроз). Однако, так как в переходной зоне диски и позвонки расположены та­ ким образом, что вентральные их отделы стоят выше дорсаль­ ных, то, естественно, скольжение позвонков на этом уровне может происходить только кзади. Это относится к случаям как гиперлордоза, так и гиполордоза.

С точки зрения механизма соскальзывания следует также отметить, что суставные отростки из-за их расположения под некоторым углом кзади не могут оказать сопротивление заднему смещению позвонка, которое усиливается еще и в результате постоянной тяги, испытываемой позвонком со стороны желтых связок при общем разгибании спины.

При оценке наличия заднего смещения следует учесть воз­ можность так называемой л о ж н о й р е т р о п о з и ц и и (Наgelstam, Brocher). В подобных случаях речь идет об увеличении переднезаднего размера позвонка по отношению к нижележа­ щему. Такое увеличение в свою очередь может быть истинным (например, после консолидации компрессионного перелома, при болезни Педжета, гемангиоме и т. д.) или ложным (за счет краевых задних остеофитов) (рис. 64, 65).

83

Следует,, однако, подчерк­ нуть, что и ложные ретропозиции могут обусловить вы­ раженный неврологический синдром, так как им всегда сопутствуют дегенеративные изменения диска.

БОКОВЫЕ СМЕЩЕНИЯ ПОЗВОНКОВ

Боковые смещения позвон­ ков наблюдаются преимуще­ ственно в пожилом возрасте, когда адаптивные и компен­ саторные возможности орга­ низма резко снижены, а изно­ шенность межпозвоночных дисков и суставов вследствие постоянной перегрузки до­ стигла предела. В итоге раз­ вивается неустойчивость дви­ гательного сегмента, реали­ зующаяся в виде смещений различных форм, в том числе

и боковых; в частности, наблюдаются комбинации спондилолистеза с боковым смещением (рис. 66, 67).

В случае развития межпозвоночного остеохондроза, особен­ но когда дегенерация диска происходит неравномерно — асим­ метрично (в одной из боковых половин), равновесие в двига­ тельном сегменте нарушается. В нем возникает «разболтан­ ность» и под действием поясничных мышц, желтых связок и боковых групп передней продольной связки (одной из сторон) краниально расположенный позвонок вместе с вышестоящим отделом позвоночника смещается в сторону (рис. 68). Протя­ женность смещения в среднем достигает 8—10 мм. Сопутствую­ щим является поражение суставов дужки смещенного и ниже­ лежащего позвонков на стороне смещения.

Боковые смещения, сопутствующие остеохондрозу и артро­ зу, дают во всех случаях ясно выраженную клиническую кар­ тину, характеризующуюся резкой люмбалгией вплоть до бло­ кады движений позвоночника. Боли в нижних конечностях, как

и при других видах смещений, носят радикулярный характер, и

взависимости от уровня боковых смещений развивается кли­ ническая картина ишиаса (чаще всего) или гораздо реже встре­ чающейся бедренной невралгии.

При наличии с к о л и о з а любой этиологии картина разви-

84

адаптации позвоночника в виде торсии и боковых клиновидных позвонков. В дальнейшем развиваются пролиферативно-дегене- ративные изменения в телах позвонков, межпозвоночных дис­ ках и суставах.

В случае дальнейшего прогрессирования процесса не исклю­ чена возможность развития анкилозов между телами позвонков и дужками, в результате чего подвияшость позвоночника в мес­ тах наибольших искривлений исчезает. Однако ниже и выше места наибольшей выпуклости сколиотических дуг продолжают­ ся процессы дегенерации и могут развиться боковые смещения (рис. 69). Несомненно, однако, что костно-анкилозированные отделы позвоночника, за счет чего бы анкилоз ни произошел, едва ли могут служить причиной болей. Напротив, отсутствие анкилоза может вести к сдавлению позвоночных отверстий костными разрастаниями, что при сохранении подвижности вы­ зывает травматизацию корешков, радикулиты, особенно при развитии боковых смещений тел позвонков с возмож-

85

ным ущемлением элементов спинного мозга, и даже пара­ личи.

Как и другие формы патологической подвижности позвонков, боковые смещения в своем развитии проходят следующие фазы: 1) функциональную, когда изменения носят непостоянный ха­ рактер, а силы адаптации еще могут восстановить нормальную статику; 2) фазу фиксированного (стойкого) смещения. Сте­ пень устранимости смещения выявляется лучше всего при латерографии (прямые снимки на правом и левом боку).

ЛЕСТНИЧНЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ СМЕЩЕНИЯ ПОЗВОНКОВ

Клинико-рентгенологические наблюдения позволяют выделить еще две группы смещений позвонков: лестничные и комбиниро­ ванные. Сообщения о лестничных смещениях мы нашли у Walch (1957), который описывает 2 случая спондилолистеза на уровне тел, у Schulter (1956) — 3 случая и у Brocher (1958) — 2 наблюдения. В отечественной литературе описания случаев лестничных и комбинированных смещений позвонков нам не известны. Мы совместно с И. С. Мазо наблюдали 27 больных с лестничными и комбинированными смещениями (21 женщина и 6 мужчин).

При лестничном спондилолистезе происходит одновременное смещение двух (а возможно, и более) позвонков в одном на­ правлении — вперед или назад. Комбинированные смещения характеризуются одновременным смещением двух позвонков в противоположных направлениях. Выявление комбинирован­ ных смещений стало возможным главным образом в свя­ зи с применением рентгенофункционального метода исследо­ вания.

В процентном отношении лестничные и комбинированные смещения встречаются одинаково часто у мужчин и женщин, преимущественно у лиц в возрасте 50—70 лет.

Передние лестничные смещения наблюдались в основном у женщин, задние — одинаково часто как у мужчин, так и у жен­ щин. Эти данные в известной мере проливают свет на причины подобного смещения позвонков. Передние лестничные и комби­ нированные смещения наблюдались преимущественно у тучных женщин с отвисающим животом, гиперлордозом в поясничном отделе и горизонтальным расположением крестца. Задние сме­ щения мы обнаруживали главным образом у лиц с выражен­ ной мускулатурой спины при наличии гиполордоза, в большин­ стве случаев у мужчин. В анамнезе у них часто имелись указа­ ния на травмы позвоночника, не всегда зарегистрированные врачом, с исходом в клиновидную деформацию позвонков, рас­ положенных в переходной зоне грудопоясничного кифолордоза.

86

Рис. 70. Рентгенограмма. Резко выраженная деформация суставных отростков в сочленении L4—L5.

а — прямая проекция; б — лестничнобразное смещение кпереди, L4 над L5 и L5 над S1. Гиперлордоз, интерспинальные диартрозы (боковая проекция).

У части мужчин из этой группы выявлены последствия бывше­ го в прошлом юношеского кифоза.

Как мы уже отмечали, лестничные и комбинированные сме­ щения имеют все особенности, присущие другим типам спондилолистеза, в частности передним смещением без спондилолиза и задним смещениям, с той лишь разницей, что локальный артроз (при передних смещениях) и остеохондроз (при задних) в этих случаях имеют множественный характер (рис. 70).

При предположительной диагностике лестничных и комби­ нированных смещений следует учитывать симптомы локального артроза и локального спондилеза, предложенные нами для диаг­ ностики «псевдоспондилолистеза» и задних смещений позвон­ ков.

* * *

Наши наблюдения показывают, что смещения позвонков яв­ ляются причиной определенных клинических проявлений. На­ блюдаются все неврологические симптомы, характерные для клиники пояснично-крестцового радикулита, с вовлечением в процесс седалищного или, значительно реже, бедренного нерва. Чем выше уровень смещения позвонка (тела L1, L2, L3 незави­ симо от направления), тем чаще проявляются симптомы пора-

87