4 курс / Лучевая диагностика / Тагер_И_Л_Рентгенодиагностика_заболеваний_позвоночника

дящие из самого мозгового вещества. Интрамедуллярные опухо­ ли, за исключением эндотелиом, обладающих быстрым инфильтративным ростом, обусловливают при обычной спондилографии лишь поздние изменения. Клинические признаки при них зна­ чительно опережают рентгенологические, и только применение контрастного исследования (миелография, см. ниже) позволяет использовать рентгенологический метод для ранней диагно­ стики.

ны рентгенологически выявляемого просвета позвоночного канала на различных уровнях. В настоящее время томография позволяет установить даже небольшие изменения в корнях ду­ жек и отростках, ранее не выявлявшиеся на обычных снимках. Томография производится в задней прямой проекции. Разре­ шающая способность ее гораздо выше, чем спондилометрии.

В норме основания дужек поясничных позвонков на задней рентгенограмме имеют овальную или округлую форму. При интрамедуллярных опухолях, достигших известной величины, давление опухоли на дужки позвонков вызывает деформацию их

196

Рис. 148. Типичная экскавация задней поверхности тела при экспансивно растущей интрамедуллярной опухоли.

Рис. 149. Разрушение дужек позвонков и расширение позвоночного ка­ нала при интрапаравертебральной нейрофиброме.

основания, проекция дужек из овальной превращается в почко­ видную или вогнутую изнутри. Измеряя поперечник между основаниями дужек, можно отметить в таких случаях увеличе­ ние расстояния. На практике мы не видим особой пользы от применения индексов Линдгрена, вычислившего с миллиметро­ вой точностью нормальные расстояния между основаниями дужек, и не придаем им большого значения. Однако мы всегда учитываем, что в норме, начиная с нижнего грудного отдела, каждый нижележащий позвонок дает увеличение расстояния между основаниями дужек на 1,5—2 мм. Резкое «скачкообраз­ ное» увеличение при наличии изменения формы основания го­ ворит в пользу опухоли. На хороших боковых и полубоковых рентгенограммах удается при этом отметить порозность основа­ ний дужек и нередко вдавления по задним поверхностям тел позвонков (рис. 149).

граммах, является интраили экстрадуральное расположение опухолей, а также характер роста (экспансивный или инфиль-

197

гораздо шире, чем соседние неизмененные. А так как в боль­ шинстве случаев поражаются корешки какой-либо одной сто­ роны, то обычно сравнение левой полубоковой рентгенограммы с правой дает вполне твердые опорные пункты для диагно­ стики.

Поражаются чаще всего не менее двух позвоночных отвер­ стий, а при системном нейрофиброматозе иногда пять—шесть корешков и даже более, иногда в разных отделах позвоночника.

Менингиомы, особенно ангиоматозные, а также эндотелиомы, ангиоэндотелиомы и саркомы обладают гораздо более выра­ женным инфильтративным ростом. Мы наблюдали случай ангиоматозной менингиомы, вызвавшей выраженное литическое разрушение левой половины дужки поперечного и суставных отростков IV поясничного позвонка, узурацию левой заднебоковой поверхности его тела и разрушение левого верхнего суставного отростка V поясничного позвонка (рис. 151).

Резкий остеолиз как результат инфильтративного роста по­ зволил исключить экспансивно растущую нейрофиброму. Про­ тив первичной костной опухоли свидетельствовало поражение двух дужек, несомненно, но продолжению. В этом случае речь могла идти только о менингиоме или опухоли эндотелиального строения, исходящей из оболочек, которые, по нашим наблю­ дениям, дают сходную рентгенологическую картину инфильтра-

198

тивно-литического, асимметричного разрушения дужек позвон­ ков и их отростков. Методом дифференциальной диагностики в данном случае послужила пробная рентгенотерапия: отсутствие эффекта от нее позволило остановиться на диагнозе менингиомы (эндотелиомы гораздо более чувствительны к облучению).

Следует подчеркнуть, что все сказанное выше относится, так сказать, к рентгенопозитивным опухолям. Однако большой про­ цент опухолей спинного мозга не может быть выявлен на осно­ вании обычной спондилографии. Не говоря уже об интрамедуллярных опухолях, даже опухоли экстрадуральные, но растущие премедуллярно, т. е. в сторону тел, а не дужек позвонков, могут быть совершенно бессимптомными на обычной рентгенограмме в любой проекции.

Методом, который в подобных случаях оказывает неоцени­

распространение и незаменима не только при диагностике опу­ холей (рис. 153), исходящих из элементов позвоночного канала, но и при некоторых других патологических процессах, напри­ мер арахноидитах. Уточненный диагноз задних хрящевых грыж (рис. 154), пролабирующих в сторону позвоночного канала, в

199

Рис. 152. Миелограмма при невриноме грудного отдела. Сужение и девиа­ ция столба контрастной жидкости

Рис. 153. Множественные невриномы в грудном отделе.

настоящее время ставят на основании данных, полученных при миелографии.

В настоящее время методика контрастной миелографии пре­ терпела значительные изменения. В течение многих лет, со вре­ мени предложения Sicard и Forrestier (1923), миелография про­ водилась при помощи йодированных масел (йодолипол, липийодол, йодипин и т. д.). Контрастные вещества этого ряда: 1) не всасываются в субдуральные пространства; 2) обладают выраженным раздражающим действием на оболочки; 3) требу­ ют субокципитального введения; 4) будучи нерастворимыми, эмульгируются в ликворе, распределяясь каплями, а обладая чрезмерной вязкостью, не проникают в кистозные полости и ко­ решковые отделы оболочек; 5) не могут быть удалены после проведения исследования, за исключением случаев оперативных вмешательств. Вот почему такие авторитетные авторы, как Cousching, Lindblom и др., уже давно указывали на необходи­ мость ограничения миелографии с применением масляных кон­ трастных веществ,

200

В 1944 г. американские авторы Ramsey, Frensch и Strein предло­ жили новое контрастное вещество для миелографии — пантопак, ко­ торый представляет собой этило­ вый йодфенилэфир с достаточной вязкостью. В молекуле его содержится один атом йода, т. е. препа­ рат является монойодированным и содержит 30,5 % органического йода. Плотность пантопака 1,26 при 20°, таким образом, в спинно­ мозговой жидкости он является нисходящим. Соединяясь с кальци­ ем спинномозговой жидкости, пре­ парат с течением времени расса­ сывается. Благодаря более слабым

ких, арахноидиты и т. д. Несомненным преимуществом панто­ пака является возможность удаления его после проведения исследования путем отсасывания через пункционную иглу под контролем рентгеноскопии. Отпадает также необходимость субокципитальной пункции. Путем придания больному наклон­ ных положений на трохоскопе мояшо перемещать контрастное вещество в канале на любой уровень. Благодаря относительно меньшей вязкости в области конского хвоста и конуса препарат проникает в субдуральные отделы корешков, что является очень важным преимуществом.

Водорастворимые контрастные вещества для миелографии были впервые предложены шведскими авторами Arnell и Lindstrom в 1931 г. Они применили абродил (скойдан). Однако метод не получил достаточного распространения ввиду наблю­ давшихся осложнений. В 1950—1951 гг. Lindblom, изменив методику, вновь популяризировал водорастворимые контраст­ ные вещества для миелографии. В настоящее время для этой цели применяют различные контрастные вещества, однако пре­ вышение 20—30% концентрации йода не рекомендуется из-за опасности осложнений. Уменьшение концентрации достигается путем предварительного смешивания концентрированного пре­ парата (диодон, абродил, диодраст и т. д.) с необходимым коли­ чеством спинномозговой жидкости. Контрастное вещество в количестве 10 мл вводят в смеси со спинномозговой жидкостью путем обычной поясничной пункции. Перед этим через ту же иглу вводят раствор кристаллического новокаина в 2 мл спин­ номозговой жидкости. Затем, изменяя положение больного под

201