4 курс / Лучевая диагностика / Размеры_внутригрудных_и_лимф_узлов_в_норме_Мультиспиральная_КТ

агностике ТВЛУ допускаются значительные диагностические ошибки. Гипер-

диагностика ТВЛУ установлена у 66-70%, преимущественно при обследовании детей с малыми вариантами, диагностируемыми по косвенным рентгенологиче-

ским признакам. Недовыявление ТВЛУ при плоскостной рентгенографии на-

блюдается в основном (60-65%) у детей из группы с повышенным риском забо-

левания туберкулезом [51,108].

Уточняющими методами традиционной лучевой диагностики являются линей-

ная томо- и зонография, позволяющие получить сведения о состоянии внутри-

грудных лимфатических узлов, бронхиального дерева, структур легких

[3,10,26]. По мнению ряда авторов, линейную томографию следует применять во всех без исключения случаях всех форм впервые выявленного туберкулеза легких [50,51,65].

Основным недостатком линейной томографии является то, что «размазанные» изображения выше- и нижележащих слоев с нежелательной информацией уменьшают естественную контрастность. Вследствие этого восприятие в «ди-

агностически значимом» выделяемом слое тканей с невысокой контрастностью ухудшается [68,72].

Внутригрудные лимфатические узлы в норме не принимают участия в образо-

вании теней корней легких и рентгенологически не выявляются, а определяют-

ся лишь тогда, когда они значительно увеличены и/или уплотнены. В первом случае можно видеть наружный контур тени группы увеличенных лимфатиче-

ских узлов, который будет придавать выпуклость несколько вогнутой в норме наружной границе тени корня, либо обусловливать расширение тени корня сре-

достения. Во втором случае на тени корня или средостения определяются более интенсивные теневые образования, обусловленные лимфатическими узлами в связи с увеличением их плотности вследствие индуративных изменений или кальцинации [81,93,120,135].

По мнению ряда авторов, рентгенодиагностика «малых» вариантов туберкулеза ВЛУ возможна только по косвенным признакам [52, 59,67], а традиционное рентгенотомографическое исследование может быть достаточно эффективным

10

лишь в обнаружении бронхопульмональных, нижних правых паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов в случае их значительного увели-

чения [68,80]. Поражение других групп внутригрудных лимфатических узлов устанавливается гораздо менее надёжно по ряду косвенных признаков. По мне-

нию Сташук Г.А. и соавт., [92] для визуализации небольших ВЛУ, не выходя-

щих за контур сердца и сосудов, для определения степени распространенности опухолевого процесса, необходимо выполнять полипроекционную рентгено-

скопию и продольную томографию не менее чем в 2-х проекциях, что значи-

тельно повышает лучевую нагрузку на пациента, но и тогда точность метода не превышает 34%.

Трудности диагностики внутригрудного туберкулеза при использовании пле-

ночного рентгенотомографического метода связаны как с дефектами рентгено-

томографического обследования, так и с недостаточной разрешающей способ-

ностью данного метода, что затрудняет анализ рентгенологической картины и дифференциальную диагностику между нормальными структурами органов грудной клетки (вилочковая железа, особенности строения крупных сосудов и т. д.) и увеличенными ВЛУ [17,63,79].

По данным Я.В. Лазаревой и соавт., [52] в 15% случаев имели место ошибки интерпретации данных рентгенологического обследования рентгенологами: не обнаруживались увеличенные лимфатические узлы, явления начавшейся каль-

цинации в них, симптомы нарушения бронхиальной проходимости, лимфоб-

ронхогематогенной диссеминации в легочной ткани и др. В то же время дли-

тельно сохраняющаяся перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация при затяжных или хронических пневмониях с наличием единичных увеличен-

ных лимфатических узлов или без них трактовалась как туберкулез внутри-

грудных лимфатических узлов или первичный туберкулезный комплекс.

Сложности в визуализации и оценке структуры всех групп внутригрудных лимфатических узлов по данным обзорной рентгенографии и линейной томо-

графии способствуют гипоили гипердиагностике туберкулезной лимфадено-

патии.

11

Следовательно, традиционное рентгенологическое исследование имеет весьма ограниченные возможности в визуализации ВЛУ и проведении анализа их структуры, дифференцировании сосудов и лимфатических узлов.

Для удобства компьютерной обработки данных в 1979 г. Американское Тора-

кальное Общество (ATS) опубликовало топографическую карту расположения сайтов внутриторакальных лимфатических узлов, основанную на «привязке» их к анатомическим структурам, которые визуализируются при КТ и/или МРТ,

ПЭТ, УЗИ, определяются при медиастиноскопии и операции.

Карта имеет четкие анатомические ориентиры для обозначения 14 групп уз-

лов различного уровня. Поражение таких сайтов удобно обозначать на карте и учитывать при проведении радикального лечения, лучевой терапии, оценки па-

томорфоза, с целью прогноза заболевания [150]. Главное преимущество выде-

ления сайтов – отсутствие субъективизма в интерпретации границ между этими зонами (табл. 1) [160].

В последующих исследованиях Европейского Общества Торакальных Хирургов (ESTS) были опубликованы размеры не измененных ВЛУ в зависи-

мости от сайтов [125,131,136,138 и др.] (табл. 2).

Необходимо отметить, что данные о размерах ВЛУ в норме были получены на-

тивными и контрастными интроскопическими методами, инвазивными метода-

ми дооперационной диагностики, оперативным путем, изучением патологоана-

томического материала.

Однако в карте не приводятся данные о размерах ВЛУ в зависимости от возрас-

та, денситометрические показатели плотности. Не рассматривается также по-

следовательность визуализации и изучения лимфатических узлов интроскопи-

ческими методами, в частности при нативной КТ.

12

Таблица 2. Топографо-анатомическая принадлежность ВЛУ к сайтам и размеры лимфа-

тических узлов в норме

1.2. Преимущества КТ в определении плотности ВЛУ

Наиболее удобным инструментом для определения малых изменений плотно-

сти тканей является КТ, так как в отличие от рентгенограмм, в КТ-изображении изначально заложена количественная характеристика тканей, что создает усло-

вия для его объективного анализа [5,9,17,26,55]. КТ позволяет существенно по-

высить информативность исследований органов грудной полости по сравнению с иными методами лучевой диагностики. Резкое повышение информативности определяется не только высокой чувствительностью метода, но и возможно-

стью трансформировать цифровое изображение путем использования алгорит-

мов его реконструкции (фильтрация, анализ и синтез изображения). О высокой чувствительности метода свидетельствует то, что in vivo возможно различить плотность тканей в 0,1% г/см3 [62,68,72].

Рентгеновские компьютерные томографы могут быть одно- и двухэнергетиче-

скими. Одним из вариантов осуществления двухэнергетической компьютер-

ной томографии является подача на трубку попеременно напряжения 140 kV – 70 kV при непрерывном орбитальном движении системы трубка – детектор и последующее восстановление изображения анатомических структур с исполь-

зованием значений при двух энергиях для одной проекции. Это позволяет с большой степенью точности количественно определять плотность объектов

В соответствии с этими характеристиками теоретически можно различать элементы изображения размером 1,5×1,5 мм при перепаде плотности между ними не меньше 5 HU (1%) [141].

Чем тоньше срез, тем меньше объем вокселов и выше пространственное разре-

шение. С уменьшением толщины томографического слоя контуры сосудов,

бронхов становятся четче, резче, что дает возможность получать изображе-

14

ние, отражающее мельчайшие детали легочной ткани размером 300-600

мкм.

М. Прокоп и соавт. [72] отмечают, что с усложнением КТ техники, количество срезов может достигать 2,5 тыс., изучение их в полном объеме невозможно.

Поэтому применяется постпроцессинговая обработка: мультипланарная рекон-

струкция, 3D-изображение с затененной поверхностью, объемное воспроизве-

дение, виртуальная бронхоскопия и другие технологии.

Широкое внедрение в клиническую практику исключительно информативного метода рентгенологической диагностики – спиральной (СКТ) и мультиспираль-

ной компьютерной томографии (МСКТ) – позволило значительно увеличить количество информации, получаемой врачом [26,32,112].

По сравнению с линейной томографией, СКТ динамична, т.е. полученное изо-

бражение можно исследовать в различных режимах визуализации, проводить математическую обработку данных сканирования, выделяя необходимые структуры [80,87,102]. Высокая чувствительность КТ к градациям плотности тканей позволяет отчетливо визуализировать и дифференцировать практически все анатомические структуры [103,111,124,135]. Рентгеновская компьютерная томография является наиболее информативным методом, позволяющим уста-

новить локализацию, стадию туберкулезного процесса и диагностировать мно-

гие осложнения туберкулеза [7,14,35,43].

С использованием спиральной КТ появилась возможность применить методы объемного преобразования изображений – двухмерного и трехмерного. Про-

граммы позволяют выполнять виртуальные методики визуализации, в частности виртуальную бронхоскопию, дающую возможность оценить пространственные взаимоотношения стенок бронхов, внутрипросветных и перибронхиальных структур.

Появление СКТ позволило внедрить компьютерные методы обработки изобра-

жений, существенно повысив возможности лучевой диагностики. Основная за-

дача СКТ заключается в уточнении характера и локализации патологического

15

процесса, его протяженности и распространенности на соседние органы

[49,55,61,84].

Исследование формы, структуры, количества лимфатических узлов с помощью СКТ далеко не всегда позволяет провести дифференциальную диагностику из-

менений в лимфатических узлах. Многолетнее активное применение СКТ ос-

тавляет открытым вопрос дифференциальной диагностики поражения ВЛУ и,

при выявлении туберкулеза, определения его активности.

В течение последних десятилетий компьютерная томография высокого разре-

шения (КТВР) зарекомендовала себя как совершенная техника для оценки диффузных изменений легочной паренхимы [40,142,143,147]. В наиболее про-

стом варианте КТВР – это методика, которая позволяет сочетать срезы с кол-

лимацией 0,5 – 2 мм и алгоритм реконструкции высокого разрешения, что дает возможность получать изображения, отражающие мельчайшие детали легочной ткани [40].

Благодаря повышению пространственного разрешения при использовании КТВР для визуализации легких стали доступными оценке мелкие анатомические структуры легочной ткани и такие едва уловимые изменения, как утолщение меж-

дольковых перегородок, стенки кист, мелкие узелки, бронхо- и бронхиолоэктазы

[13,26,40,42,44,55,57]. Все это значительно повысило возможности КТ в диагно-

стике легочных заболеваний.

По данным О.В. Родионовой и соавт. [90] методика КТ высокого разрешения с применением функциональной (инспираторно-экспираторной) модификации значительно расширяет диапазон диагностических критериев рентгенологиче-

ского исследования легких.

Одним из главных требований современной медицины является переход от ка-

чественного описания заболевания к количественному определению его нали-

чия, стадии, распространенности. Это относится и к методам интроскопии с ис-

пользованием ионизирующих излучений, так как они базируются на физиче-

ских явлениях, поддающихся количественной оценке

[26,30,40,43,47,84,91,103,111,121 и др.].

16

При моноэнергетическом сканировании, вне зависимости от поколения сканера

(пошаговый, моноспиральный, мультиспиральный) линейные размеры иссле-

дуемых органов на полученных медицинских изображениях не искажены

[30,141]. Однако количественное определение плотности объекта не всегда достоверно из-за его неоднородности и вследствие эффекта увеличения жест-

кости излучения после прохождения пучка рентгеновских лучей через гетеро-

генный объект [55,72,93,103,141,142 и др.].

При использовании биэнергетической рентгеновской компьютерной томо-

графии с использованием значений при двух энергиях для одной проекции дос-

тигается прецизионная степень точности количественного определения плот-

ности объектов [60]. Однако двухэнергетические томографы мало распростра-

нены, имеют высокую стоимость, повышенную дозу облучения [30].

Самой распространенной методикой КТ является измерение рентгеновской плотности тканей зоны интереса – денситометрия, – метод регистрации и ма-

тематической обработки цифровых данных, отражающих ослабление рентге-

новского излучения в каждом элементе изображения.

Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о присталь-

ном внимании к денситометрии как методу, позволяющему освободиться от субъективизма при трактовке рентгеновских изображений. Основное достоин-

ство метода заключается в возможности превратить зрительно воспринимае-

мый образ в цифровой аналог [89].

Цифровая обработка изображений широко применяется в научных исследова-

ниях и клинической практике. На ней основаны все современные методы диаг-

ностической визуализации: КТ, МРТ, цифровая субтракционная ангиография и т.д. Однако отсутствие единых критериев и методик применения рентгено-

денситометрии не позволяет широко использовать ее в клинической практике.

Следовательно, денситометрия является одной из основополагающих методик СКТ, позволяющей уточнить характер изменений органов грудной полости.

Однако возможности денситометрии в оценке состояния ВЛУ изучены недос-

таточно.

17

Для более дифференцированной оценки структур на СКТ органов грудной по-

лости применяется методика внутривенного болюсного контрастного усиле-

ния. При этом повышается плотность сосудов и образований в паренхиме лег-

ких, а денситометрические данные лимфатических узлов не изменяются. По-

этому метод позволяет точнее отличить узлы от сосудистых образований

[26,28,32,33].

В настоящее время наиболее перспективным направлением в исследовании анатомо-функционального состояния органов грудной полости являются гиб-

ридные диагностические технологии [12,21,22,30,115,116,128]. В клинической практике начинают применяться агрегатные комплексы гибридных аппаратов типа ПЭТ/КТ для компьютерного совмещения анатомических и метаболиче-

ских изображений – «fusion imaging». Объединенные диагностические возмож-

ности позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) и КТ в онкологии дают более точную информацию о локализации опухолевых клеток по очагам по-

вышенного метаболизма глюкозы. Многодетекторные КТ и сцинтилляционные датчики для ПЭТ дают возможность получать изотропное изображение при сканировании всего за 30 секунд.

Таким образом, формируется принципиально новое диагностическое направле-

ние, при использовании которого возможно определение анатомии и функции клеток того или иного органа.

При динамическом наблюдении за изменением плотности патологического оча-

га и окружающих тканей большое внимание должно быть уделено учету влия-

ния изменений режима работы рентгеновской трубки, геометрических условий воспроизведения томографируемого слоя и др. Для исключения влияния этих факторов числа Хаунсфилда или плотность могут быть выражены в относи-

тельных единицах, приведенных к реперному значению.

Для этого в процессе исследования на поверхность тела пациента укладывают-

ся два тест-объекта (20×20×40 мм). Один эквивалентен плотности легочной ткани, другой – соединительной ткани. Программа работы ЭВМ компь-

ютерного томографа позволяет пронормировать измеренные значения чисел

18

Хаунсфилда в любой точке исследуемого объекта к числам, измеренным в тест-

объектах [18,23].

Для повторных измерений через длительные промежутки времени требуются высокая точность и воспроизводимость результатов измерений (например, при оценке эффекта лечения опухоли) [89]. С другой стороны, при небольших вре-

менных интервалах (1-2 суток) многие технические факторы (например «старе-

ние» рентгеновской трубки) на результатах денситометрии практически не ска-

зываются [45].

1.3.Диагностика поражений ВЛУ при КТ

Размеры внутригрудных лимфатических узлов являются важнейшим парамет-

ром в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний органов грудной полости [5,8,17,27,50,67,102,120,136 и др.]. Визуализация ВЛУ при безконтрастной МСКТ представляет непростую задачу вследствие того, что разница в плотности лимфатического узла и прилежащих тканей в норме весь-

ма незначительна или отсутствует [14,67,84].

Я.В. Лазарева и соавт. [52] по данным КТ органов грудной полости при пер-

вичном туберкулезном комплексе отметили возможность поражения всех групп лимфатических узлов. При туберкулезной аденопатии отмечено вовле-

чение в воспалительный процесс множества узлов в одной группе, реже рас-

пространение поражения на несколько групп узлов, изменение их структуры

[50,51]. При выраженной аденопатии обнаруживаются узлы размером более 10

мм или множественные конгломераты мелких, при маловыраженной аденопа-

тии выявляются узлы размерами 5-10 мм или с наличием единичных конгломе-

ратов мелких; при микрополиаденопатии визуализируются узлы размерами менее 5 мм, конгломераты и множественность поражений разных групп узлов.

По наблюдению автора при туберкулезном процессе на КТ органов грудной полости визуализируются узлы паратрахеальной, трахеобронхиальной, интра-

пульмональной, субкаринальной, параэзофагеальной групп.

19