4 курс / Лучевая диагностика / Общие_принципы_и_методы_лучевой_терапии_злокачественных_опухолей

Крутилина Н.И.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

ОПУХОЛЕЙ.

Минск 2008

УДК

ББК

М

Автор: доктор медицинских наук, профессор Н.И. Крутилина Рецензенты: к.м.н. Минайло И.И., кафедра онкологии БГМУ Утверждено в качестве методических рекомендаций

Крутилина Н.И.

Общие принципы и методы лучевой терапии злокачественных опухолей:

метод. рекомендации/Крутилина Н.И. – Мн.: БелМАПО, 2008. – с.

М В издании описаны принципы лучевой терапии злокачественных опухолей. Изложены методы дистанционной и контактной лучевой терапии,

вопросы радиочувствительности опухолей и нормальных тканей и способы ее изменения, техника проведения облучения в соответствии с последними достижениями в этой области.

Предназначено для слушателей кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, проходящих переподготовку и повышение квалификации по специальности «Радиология» и «Онкология».

2

УДК

ББК

© Оформление. БелМАПО, 2008

Тема занятия: принципы и методы лучевой терапии злокачественных

новообразований.

Общее время занятия: 5 академических часов.

Мотивационная характеристика темы.

Лучевая терапия является одним из основных методов лечения онкологических больных. В настоящее время она применяется как компонент комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей, а также в самостоятельном виде у 60% онкологических больных. Благодаря последним достижениям в области радиобиологии, физики и дозиметрии ионизирующих излучений, аппаратостроении совершенствуются методы лучевой терапии.

Онкологические учреждения нашей республики оснащаются новыми гамма-

терапевтическими установками, линейными ускорителями электронов,

аппаратами для брахитерапии. Для предлучевой подготовки используются современные компьютерные томографы, симуляторы, различные фиксирующие устройства.

В связи с изложенным возникает необходимость углубленного изучения врачами-онкологами и радиационными онкологами показаний и противопоказаний к применению лучевой терапии у онкологических больных,

принципов и современных методов лучевой терапии злокачественных опухолей, освоение и приобретение навыков работы на современной радиотерапевтической и диагностической аппаратуре.

3

Цель занятия:

–ознакомить слушателей с основными принципами, методами лучевой терапии злокачественных опухолей, показаниями и противопоказаниями к ее применению;

–обучить методикам дистанционного и контактного облучения.

Задачи занятия: в результате изучения учебного материала каждый

слушатель должен знать:

–основные принципы лучевой терапии злокачественных опухолей;

–цели и задачи предоперационной, интра- и послеоперационной лучевой терапии;

–режимы фракционирования дозы излучения во времени;

–принципы пространственного распределения дозы излучения;

–основные виды ионизирующих излучений применяемых для лечения злокачественных опухолей;

–особенности распределения дозы различных видов ионизирующих излучений в тканях;

–способы облучения больных.

К концу практического занятия слушатель должен уметь:

–определить показания к предоперационному, интра- и

послеоперационному облучению онкологических больных;

–определить показания к использованию лучевой терапии как основного метода лечения злокачественных опухолей;

–выбрать оптимальный режим распределения дозы излучения во времени;

–установить оптимальный объем облучения;

–выбрать вид ионизирующего излучения, методику облучения;

–знать принципы предлучевой подготовки.

4

Требования к исходному уровню знаний

Для полноценного усвоения темы слушателю необходимо повторить:

–топографию органов и особенности лимфатического оттока от различных органов и областей тела;

–физику и дозиметрию ионизирующих излучений;

Контрольные вопросы

1.Основные принципы лучевой терапии злокачественных опухолей.

2.Методы лучевой терапии в зависимости от распределения дозы излучения во времени.

3.Что мы понимаем под термином «мультифракционирование дозы»?

Назовите варианты мультифракционирования дозы.

4.Показания и цели пред- и послеоперационной лучевой терапии.

5.Какие преимущества имеет лучевая терапия с использованием излучений высоких энергий?

6.Показания к применению внутритканевой и внутриполостной гамма-

терапии.

7.Распределение опухолей по радиочувствительности.

8.Факторы, влияющие на радиочувствительность нормальных тканей и опухолей.

9.Что мы понимаем под радиосенсибилизацией опухоли?

10.Назовите основные способы защиты нормальных тканей от излучения.

11.«Кислородный эффект» и способы радиомодификации в которых он реализуется.

12.Виды ионизирующих излучений.

13.Методы лучевой терапии по способу подведения доз к опухоли.

Содержание занятия

Теоретическая часть будет проходить в лекционном зале, и включать рассмотрение следующих вопросов:

5

1.Принципы и методы лучевой терапии злокачественных опухолей.

2.Лучевая терапия как самостоятельный или основной метод антибластомного лечения.

3.Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения.

4.Распределение дозы излучения в облучаемом объеме.

5.Распределение дозы излучения во времени.

6.Радиочувствительность нормальных и опухолевых тканей.

7.Радиомодификаторы.

8.Виды ионизирующих излучений.

9.Способы облучения.

Разделы темы занятия в определенной мере освещены в учебной литературе (см. список литературы). В данном пособии будут изложены вопросы, требующие дополнения и комментариев.

Практические занятия будут иметь следующую форму:

1.Опрос слушателей с уточнением и разъяснением сложных для понимания вопросов.

2.Участие в предлучевой подготовке онкологических больных. Работа на компьютерных томографах и симуляторах.

3.Проведение сеансов дистанционной лучевой терапии на гамма-

терапевтических установках и ускорителях.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

1. Принципы и методы лучевой терапии злокачественных опухолей.

Ионизирующие излучения для лечения злокачественных опухолей начали использоваться сразу же после открытия в 1895 году рентгеновых лучей немецким физиком В. Рентгеном и явления радиоактивности в 1896 году французским физиком А. Бекерелем. За время своего существования лучевая терапия пережила много этапов развития – периоды застоя сменялись

6

периодами расцвета. В суждениях различных авторов относительно ценности лучевой терапии не обошлось без крайностей. Одни считали ионизирующие излучения единственным средством, могущим разрешить проблему лечения больных со злокачественными новообразованиями; другие – отводили им ничтожную роль. Накопленный за более чем столетний период клинический опыт применения лучевой терапии для лечения злокачественных новообразований, является достаточным для того, чтобы дать ей объективную оценку.

Внастоящее время лучевая терапия получила широкое распространение

изаняла одно из ведущих мест при лечении онкологических заболеваний.

Около 60-70% онкологических больных, подлежащих антибластному лечению,

получают лучевую терапию в том или ином виде. Этому способствовали успехи, достигнутые в области физики, радиобиологии, дозиметрии и онкологии, а также оснащение онкологической сети современными гамма-

терапевтическими установками, аппаратами для контактной лучевой терапии,

ускорителями, генерирующими излучения высоких энергий.

Лучевая терапия, как и хирургический метод, используется главным образом для местного воздействия на первичный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования. Исходя из стратегических задач оказания помощи больным со злокачественными новообразованиями, лучевая терапия может быть использована:

1.как самостоятельный или основной метод лечения;

2.в комбинации с хирургическим лечением;

3.в сочетании с химиогормонотерапией ;

4.в составе мультимодальной терапии.

2.Лучевая терапия как самостоятельный или основной метод антибластомного лечения

Лучевая терапия как самостоятельный или основной метод антибластомного лечения применяется в случаях, когда она является

7

предпочтительной либо в косметическом, либо в функциональном отношении,

а результаты ее одинаковые по сравнению с таковыми при применении других методов лечения онкологических больных (рак кожи, рак губы, опухоли среднего отдела гортани, рак шейки матки). Лучевое лечение может быть единственно возможным средством помощи неоперабельным больным со злокачественными новообразованиями, для которых радикальным методом лечения является хирургический (рак пищевода, гортани, легкого, молочной железы, мочевого пузыря, прямой кишки и др.).

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения может быть проведена по радикальной программе, использована как паллиативное или симптоматическое средство.

Радикальная лучевая терапия направлена на полное излечение больного от опухоли и регионарных метастазов путем подведения канцерицидной дозы радиации. Уровни канцерицидных доз для различных опухолей неодинаковы и устанавливаются в зависимости от гистологического строения ее, митотической активности и степени дифференцировки клеточных элементов. К опухолевому очагу должна быть подведена доза излучения 60-80 Гр, к зонам субклинического распространения - 40-50 Гр.

Паллиативная лучевая терапия предпринимается с целью уменьшения размеров опухоли и ее метастазов, стабилизации опухолевого роста и используется в тех случаях, когда невозможна лучевая терапия по радикальной программе, при этом суммарная очаговая доза (СОД), как правило, составляет

40-50 Гр. Однако в процессе лучевого лечения эти дозы могут быть изменены.

В случаях выраженной резорбции опухоли в ответ на лучевое воздействие и заметного улучшения общего состояния больного очаговая поглощенная доза может быть увеличена.

Симптоматическая лучевая терапия применяется для снятия или уменьшения клинических симптомов злокачественного поражения, могущих привести к быстрой гибели больного или существенно ухудшающих качество его жизни. Облучение с симптоматической целью проводится по жизненным

8

показаниям при поражении средостения с синдромом верхней полой вены,

компрессионном синдроме, обусловленным быстрорастущей опухолью головного мозга, при острой асфиксии, связанной с быстрорастущей опухолью трахеи, при первичных и метастатических опухолях, вызывающих сдавление спинного мозга, что влечет за собой нарушение функции жизненно важных органов; она может применяться так же для снятия болевого синдрома,

остановки кровотечения. Суммарная очаговая доза излучения устанавливается индивидуально в зависимости от достигнутого эффекта и составляет 20-30 Гр.

Противовоспалительная и функциональная лучевая терапия применяется для лечения неопухолевых заболеваний с целью ликвидации послеоперационных и раневых осложнений, воспалительных и дегенеративных заболеваний костно-суставного аппарата, сопровождающихся болевым синдромом при неэффективности традиционных методов лечения

(антибиотикотерапии, гормонального лечения, физиотерапии и др.). Разовая доза излучения при острых воспалительных процессах составляет 0,1 - 0,2 Гр,

суммарная - 0,3 - 0,6 Гр; при хроническом воспалении - 0,3 - 0,5 Гр и 2,5 - 3 Гр;

при дегенеративных изменениях в суставах - 0,5-0,8 Гр и 3-4 Гр соответственно.

3. Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения.

Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения позволяет повысить эффективность хирургического вмешательства за счет снижения частоты развития местных рецидивов, регионарных и отдаленных метастазов.

Кроме того, при местно-распространенных опухолях она позволяет расширить показания к радикальному оперативному вмешательству, повысить резектабельность опухоли. При ранних раках дополнительно проведенное облучение делает возможным шире выполнять органосохранные операции при достижении высоких результатов лечения.

Лучевая терапия в комбинации с хирургическим вмешательством может быть использована в предоперационном периоде, после операции и интраоперационно.

9

Предоперационное облучение позволяет:

–снизить митотическую активность и жизнеспособность опухолевых клеток, уменьшая их имплантационную способность, что, в свою очередь, сводит к минимуму риск развития рецидивов и метастазов;

–вызвать частичную регрессию первичной опухоли за счет гибели наиболее чувствительных клеток ее, находящихся на периферии, и

перевести опухоль в операбельное состояние;

–разрушить метастазы, находящиеся в регионарных зонах, и вызвать уменьшение метастатических узлов;

–снять параканкрозное воспаление.

Срадиобиологических позиций лучевая терапия до операции более эффективна, поскольку нет послеоперационных рубцовых изменений,

аноксичных) клеток, являющихся радиорезистентными.

Лучевая терапия, осуществляемая в послеоперационном периоде,

направлена на:

–снижение биологической потенции опухолевых клеток, возможно оставшихся в зоне операционного поля;

–обеспечение гибели остатков опухоли в случаях выполнения нерадикальных оперативных вмешательств;

–ликвидацию опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах.

В объем послеоперационного облучения включается ложе бывшей опухоли и регионарный лимфатический аппарат.

Интраоперационная лучевая терапия предусматривает однократное облучение опухоли перед ее удалением (предоперационный вариант), или для воздействия на злокачественные элементы, оставшиеся после нерадикальной операции (послеоперационный вариант), а также в случаях, когда опухоль является нерезектабельной. Для интраоперационного облучения используется дистанционная лучевая терапия быстрыми электронами с энергией 10-15 МэВ или брахитерапия в дозе 14-20 Гр.

10